У серпні 2021 р. на конгресі Європейського товариства кардіологів (ESC) була представлена оновлена настанова з профілактики серцево-судинних (СС) захворювань (ССЗ) як у практично здорових людей, так і у пацієнтів із встановленим діагнозом атеросклеротичного ССЗ (АССЗ) або з наявністю значущих факторів СС ризику [1]. Незважаючи на відсутність нових даних, що докорінно змінюють сучасну концепцію профілактики ССЗ, раніше представлену в настанові 2016 р., нова редакція документа має низку дуже важливих відмінностей від старої настанови, а саме: 1) пропонує більш персоналізовані рекомендації; 2) враховує особливості різних клінічних ситуацій (первинна, спеціалізована, стаціонарна медична допомога); 3) розглядає профілактичні заходи на індивідуальному та популяційному рівнях; 4) приділяє підвищену увагу профілактиці ССЗ у літніх людей; 5) представляє поетапний підхід до досягнення терапевтичних цілей з урахуванням наявних факторів та рівня СС ризику, потенційних ефектів терапії, супутніх захворювань, вартості лікування та вподобання пацієнтів [1]. Основні положення та рекомендації оновленої настанови стисло викладені в цій статті.

 

Оцінка ризику ССЗ

Основними факторами ризику АССЗ залишаються високий рівень холестерину (ХС), артеріальна гіпертензія (АГ), куріння, цукровий діабет (ЦД) та ожиріння. Рекомендується проводити поетапну корекцію факторів ризику для досягнення терапевтичних цілей у практично здорових людей, пацієнтів із встановленим АССЗ та пацієнтів з такими факторами СС ризику, як ЦД, гіперхолестеринемія та хронічна хвороба нирок (ХХН).

Одним із суттєвих оновлень цього документа стала рекомендація щодо використання шкал SCORE2 (для пацієнтів 40–69 років) та SCORE-OP (для пацієнтів від 70 років) для стратифікації ризику у практично здорових людей. Раніше лікарям пропонували використовувати шкалу SCORE, призначену для оцінки 10-річного ризику СС смерті, яка не підходила для молодих та практично здорових людей і для визначення ризику нефатальних СС подій. Нові шкали SСORE2 та SCORE-OP дають змогу отримати сукупну оцінку ризику фатальних та нефатальних СС подій; як наслідок, оцінка, отримана за допомогою нової шкали, буде вищою за оцінку, отриману з використанням шкали SCORE для того ж пацієнта. Важливо відзначити, що шкали SCORE2 та SCORE-OP були адаптовані для країн з низьким, середнім, високим і дуже високим рівнем ризику АССЗ. Відповідні шкали для України, яка відноситься до групи країн з дуже високим рівнем СС ризику (на підставі дуже високого рівня смертності від ССЗ), подані в рисунку 1.

Слід зазначити, що представлені шкали не застосовуються для оцінки ризику в осіб з документованими ССЗ та/або іншими станами групи високого ризику, такими як ЦД, сімейна гіперхолестеринемія, інші генетичні або рідкісні порушення, пов’язані з ліпідним обміном або рівнем артеріального тиску (АТ), ХХН – у цих пацієнтів ризик ССЗ автоматично вважається високим чи дуже високим. Також шкала SCORE2 не застосовується для оцінки ризику ССЗ у вагітних.

Оцінка за шкалою SСORE2/SCORE-OP інтерпретується з урахуванням віку пацієнта (вікові категорії <50 років, 50–69 років та ≥70 років) таким чином: низький/помірний ризик ССЗ (корекція факторів ризику не потрібна) – оцінки <2,5, <5 та <7,5% відповідно; високий ризик ССЗ (слід розглянути можливість корекції факторів ризику) – оцінки від 2,5 до <7,5%, від 5 до <10% та від 7,7 до <15% відповідно; дуже високий ризик ССЗ (рекомендується лікування, спрямоване на корекцію факторів ризику) – оцінки ≥7,5, ≥10 та ≥15% відповідно. При цьому рекомендується пам’ятати, що категорія ризику не еквівалентна однозначній рекомендації щодо початку медикаментозної терапії. У всіх вікових групах рішення має прийматися з урахуванням модифікаторів ризику, потенційної користі від лікування, супутніх захворювань, загального стану та вподобань пацієнта.

Також в оновлених рекомендаціях представлений список некардіальних захворювань та порушень, що підвищують ризик розвитку ССЗ та потребують ретельної оцінки СС ризику; до них відносяться психічні розлади зі значними функціональними порушеннями, мігрень з аурою, еректильна дисфункція у чоловіків, прееклампсія, гестаційна гіпертензія, гестаційний ЦД та невиношування вагітності у жінок, а також хронічні запальні захворювання.

 

Фактори, пов’язані з навколишнім середовищем

Забруднення повітря тісно пов’язане з АССЗ, підвищує смертність та захворюваність, зокрема через стимуляцію атерогенезу, запальних процесів, тромбоутворення, системної судинної дисфункції, фіброзу міокарда, епігенетичних змін, а також за рахунок взаємодії із традиційними факторами ризику. За підрахунками, забруднення довкілля зменшує очікувану тривалість життя на 2,9 року. Крім того, в документі підкреслюється значуща негативна роль забруднення повітря в житлових приміщеннях і впливу шуму, також пов’язана зі зростанням ризику ССЗ.

 

 

 

 

Хронічна хвороба нирок

ХХН є незалежним фактором ризику розвитку АССЗ, а АССЗ – провідною причиною смерті при ХХН. АГ, дисліпідемія та ЦД широко поширені серед осіб з ХХН та потребують стратегічного підходу до лікування пацієнтів з високим ризиком. Управління ризиками включає модифікацію способу життя, відмову від куріння, здорове харчування, достатню блокаду ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), контроль АТ та рівня ліпідів (середньоінтенсивна статинотерапія, комбінація статин + езетиміб або інгібітор PCSK9 [з урахуванням функції нирок]). При поєднанні ЦД, АГ та альбумінурії показано призначення інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) або блокатора рецепторів ангіотензину II (БРА) з титруванням дози до максимальної переносимої.

 

Психічні порушення

Психічні розлади поширені серед населення загалом і пов’язані з підвищеною смертністю. Надмірна смертність здебільшого викликана поведінковими факторами ризику (наприклад, пристрастю до куріння) та порушенням здатності до самодопомоги (наприклад, зниження прихильності до лікування). Експерти наголошують на необхідності спрямовувати пацієнтів із хворобами серця та значним стресом/тривогою до психотерапевта для зменшення вираженості стресу та покращення наслідків ССЗ.

 

Фізична активність

Регулярна фізична активність – основа профілактики АССЗ. Усім дорослим рекомендуються аеробна фізична активність (як мінімум 150–300 хвилин на тиждень у разі помірної та 75–150 хвилин на тиждень у разі інтенсивної активності) у поєднанні з силовими вправами та зменшенням тривалості перебування у сидячому положенні (як мінімум легка фізична активність протягом дня). Досягнення та підтримання здорової ваги за рахунок зміни способу життя сприятливо впливає на фактори ризику (АТ, метаболізм ліпідів та глюкози) та знижує ризик ССЗ. Уперше в настанові йдеться про можливість розглянути доцільність проведення баріатричних операцій у пацієнтів з ожирінням та підвищеним ризиком ССЗ у випадках, коли дієта і спорт не забезпечують досягнення/утримання здорової маси тіла.

 

Куріння

Відмова від куріння швидко знижує ризик ССЗ та є найбільш рентабельною стратегією профілактики АССЗ. Існують переконливі докази на користь проведення медикаментозної терапії цієї залежності, включаючи нікотинзамісну терапію (жувальні гумки, нікотинові пластирі, назальний спрей, інгалятор, сублінгвальні таблетки), бупропіон, вареніклін, цитизин та комбінації цих методів. У керівництві прямо йдеться про те, що відмова від куріння рекомендується незважаючи на можливе супутнє збільшення ваги, оскільки в цьому випадку користь значно перевищує ризик, пов’язаний зі збільшенням маси тіла. Експерти рекомендують контролювати та обмежувати використання бездимного тютюну та електронних сигарет через дані, що підтверджують негативні ефекти цих продуктів.

 

Дисліпідемія

Вплив холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) на ризик ССЗ, мабуть, визначається як рівнем, так і загальною тривалістю впливу ХС ЛПНЩ. Зниження рівня ХС ЛПНЩ за допомогою статинів, езетимібу та (за потреби й наявності економічної ефективності) інгібіторів PCSK9 зменшує ризик АССЗ пропорційно досягнутому абсолютному зниженню рівня ХС ЛПНЩ. Інформація про очікуваний рівень зниження рівня ХС ЛПНЩ на тлі монотерапії статинами та застосування комбінованих режимів гіполіпідемічної терапії подана в рисунку 2. Якщо визначені відповідно до рівня ризику цільові рівні ХС ЛПНЩ не можуть бути досягнуті, потрібно прагнути до зниження рівня ХС ЛПНЩ на ≥50%, а потім коригувати інші фактори СС ризику.

 

Артеріальна гіпертензія

Корекція способу життя показана всім пацієнтам з АГ і може збільшити час до появи необхідності в медикаментозному лікуванні або доповнити ефект медикаментозної антигіпертензивної терапії (АГТ). Медикаментозна АГТ рекомендована багатьом дорослим пацієнтам із рівнем офісного АТ ≥140/90 мм рт. ст. та всім дорослим з АТ ≥160/100 мм рт. ст. Рекомендується розширювати використання фіксованих комбінацій антигіпертензивних препаратів у складі однієї таблетки, щоб підвищити прихильність пацієнтів до лікування АГ. У більшості пацієнтів слід використовувати простий алгоритм АГТ, заснований на призначенні комбінації блокатора РААС з блокатором кальцієвих каналів та/або тіазидним/тіазидоподібним діуретиком; однак допускається використання будьяких інших комбінацій п’яти основних схвалених класів антигіпертензивних препаратів (іАПФ, БРА, блокатори кальцієвих каналів, β-адреноблокатори та тіазидні/тіазидоподібні діуретики [крім комбінації інгібіторів РААС]) (рис. 3).

 

 

Цукровий діабет

У частині настанови, присвяченій профілактиці ССЗ у пацієнтів з ЦД 2 типу (ЦД2), зроблено великий акцент на застосуванні нових протидіабетичних препаратів – інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2 (іНЗКТГ2) та агоністів глюкагоноподібного пептиду 1 (аГПП-1), які мають доведений вплив на СС наслідки. Призначення аГПП-1 рекомендовано (рекомендація I, А) пацієнтам з комбінацією ЦД2 та АССЗ з метою зниження ризику розвитку СС та/або кардіоренальних ускладнень; застосування іНЗКГТ2 рекомендовано пацієнтам з ЦД2 та АССЗ або ХХН з такою самою метою (I, A), пацієнтам із ЦД2 та серцевою недостатністю (СН) зі зниженою фракцією викиду – для зниження ризику госпіталізацій з приводу СН та смерті від СС причин (I, A), а також може розглядатися у хворих з ЦД2 та ураженням органів-мішеней для зниження рівнів СС та загальної смертності (IIb, B).

В основному позитивні результати досліджень цих двох класів препаратів (іНЗКГТ2 та аГПП-1) призвели до швидких змін алгоритмів лікування ЦД2, але з деякими відмінностями в інтерпретації [2]. Зокрема, більшість настанов з ведення ЦД, а також консенсусний звіт, розроблений експертами American Diabetes Association (ADA)/European Association for the Study of Diabetes (EASD), як і раніше рекомендують метформін як препарат першої лінії, у той час як у настанові ESC з ведення пацієнтів із ЦД, предіабетом та ССЗ від 2019 р. [4] зазначено, що в осіб із ЦД та ССЗ або з високим ризиком ССЗ іНЗКГТ2 та аГПП-1 можна використовувати без метформіну [2].

У результаті спільного аналізу доступних даних робочою групою, до якої увійшли експерти ADA, EASD та ESC, було вирішено, що найголовнішим завданням є отримання відповідної терапії іНЗКГТ2 або аГПП-1 пацієнтами з ЦД2 та ССЗ, СН або ХХН, та що застосування цих препаратів має бути ініційовано незалежно від фонової терапії, глікемічного контролю чи індивідуальних терапевтичних цілей [5]. На думку експертів ESC, застосування метформіну у діабетичних пацієнтів з атеросклеротичними ССЗ або ознаками ураження органів-мішеней слід розглядати, але не як обов’язкову терапію першої лінії. Безумовно, у таких пацієнтів не можна допускати, щоб призначення метформіну скасовувало або відкладало початок науково-обґрунтованої терапії із застосуванням іНЗКГТ2 або аГПП-1. У пацієнтів з ЦД2, але без ССЗ або ураження органів мішеней вибір початкової терапії може проводитися з урахуванням рівня ризику, результатів аналізу економічної ефективності, а також уподобань пацієнта, поінформованого про потенційні корисні та побічні ефекти препаратів [1].

 

Поліморбідні пацієнти

Кількість пацієнтів із поєднаннями різних ССЗ та несердечносудинних захворювань швидко збільшується. Переважними ССЗ у пацієнтів віком від 60 років є АГ, гіперліпідемія, ішемічна хвороба серця та аритмія. Частими захворюваннями, що супроводжують ССЗ, є ЦД, анемія, артрит, порушення зору, остеоартроз, хронічна обструктивна хвороба легень, депресія та рак. У більшості клінічних досліджень статеві відмінності за загальною кількістю супутніх захворювань не виявлені, однак було показано, що у чоловіків реєструється більше супутніх ССЗ, а у жінок – більше супутніх захворювань, не пов’язаних із ССЗ (у тому числі вища частота депресії). При лікуванні таких поліморбідних пацієнтів необхідно пам’ятати про можливість погіршення перебігу одного захворювання під дією терапії іншого і, як наслідок, зміщувати орієнтир при розробці схеми лікування із захворювання на конкретного поліморбідного пацієнта з урахуванням можливих взаємодій між різними захворюваннями, різними препаратами, а також препаратами та захворюваннями. Організація орієнтованої на пацієнта терапії має включати оцінку уподобань пацієнтів, роз’яснення пацієнту доказових даних та їх застосування в даному конкретному випадку, обговорення з пацієнтом загального прогнозу, у тому числі прогнозованої тривалості життя, прогнозу для функціонального стану та якості життя. При оптимізації схеми терапії необхідно брати до уваги рівень прихильності пацієнта до лікування, ризик розвитку небажаних явищ, економічний тягар, а також можливе навантаження на людей, які доглядають пацієнта. Також зазначено, що стареча астенізація не має впливати на рішення про застосування будь-якого препарату, але її слід враховувати при розробці індивідуального плану лікування із заздалегідь визначеними пріоритетами. Для організації оптимального лікування поліморбідних пацієнтів з ССЗ корисна тісна співпраця між працівниками первинної ланки та вузькими фахівцями, створення мультидисциплінарних команд та розробка автоматизованих систем, що допомагають у прийнятті терапевтичних рішень.

 

Основні цілі корекції СС ризику

Автори настанови рекомендують лікарям обговорювати з пацієнтами цілі терапії, очікувані корисні ефекти та потенційні ризики перед початком кожного етапу лікування. Терапевтичні цілі, які застосовуються для пацієнтів різного віку з різним станом здоров’я, стисло подані в таблиці.

 

 

З повним текстом настанови англійською мовою можна ознайомитися на офіційному сайті ESC за адресою https:// www.escardio.org/

 

Перелік літератури знаходиться в редакції

 

Автор огляду Олена Грибова