Шановні колеги,

З деякою затримкою ми підготували першій у цьому році номер нашого журналу. На жаль, широкомасштабна війна Російської Федерації проти України порушила всі аспекти нашого життя. Руйнування, кров, звірства і цинізм російських окупантів торкнулися кожного громадянина України. Біль, ненависть, гнів, тривога, жага спротиву згуртували всіх і спонукали до активних дій на захист Батьківщини. Кожний на своєму місці, всі разом проявили і проявляють приклади стійкості, відваги, готовності до жертви заради нашої Перемоги. Ми віримо, що життя переможе смерть. Тому маємо його зберегти, для майбутнього наших дітей, нашої квітучої України. Цей номер виходить у скороченому цифровому форматі і ми його присвятили найактуальнішій проблемі збереження життя у найтяжчих пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Війна продовжується, у багатьох ще вдосталь роботи для забезпечення фронту і запілля, але життя розставляє все на свої місця і ми теж намагаэмося відновити інформаційний контакт з нашими лікарями, які зараз героїчно борються за життя людей. Кожен на своєму місці.

У видання увійшли два огляди міжнародних рекомендацій та аналіз важливих і клінічно значущих багатоцентрових досліджень. Очолюэ номер стислий огляд оновленої версії Настанови Європейського товариства кардіологів з профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ), яка була видана у кінці минулого року. У цьому документі запропоновані деякі нові положення щодо попередження ССЗ на індивідуальному і популяційному рівнях, індивідуалізації профілактичних заходів в залежності від клінічної ситуації та інше. Так, для початку потрібно оцінити ризики фатальних і нефатальних атеросклеротичних уражень судин, для чого запропоновано декілька шкал. Слід зазначити, що ці шкали не дозволяють оцінювати ефективність профілактичних заходів. Для цього потрібен контроль окремих факторів ризику, таких як дисліпідемія, порушення функції нирок, артеріальний тиск, гіперглікемія, паління, рівень фізичного навантаження. Практично для всіх встановлено цільові показники, які здатні допомогти практикуючому лікарю правильно орієнтуватися у здійсненні адекватної допомоги. Хочу відмітити, що деякі лікарі не зовсім правильно чи серйозно відносяться до профілактики, зважаючи на те, що головним є лікування. Профілактика є лікуванням також, особливо у ситуаціях після загрозливих для життя станів (інфаркт, інсульт). Продовження лікування таких хворих з відомими цільовими рівнями основних показників та модифікацією способу життя збільшують тривалість і якість життя, що вже є доведеним. В інших ситуаціях, у відносно стабільних хворих з поодинокими факторами ризику лікарі зневажають можливістю попередити розвиток та прогресування ССЗ. Це не просто, потребує наснаги у пацієнта і лікаря, особливо у наш воєнний час. Проте, треба починати з себе. Лікарі, спробуйте допомогти собі і вашим близьким. Тоді ви будете мотивовані допомогти іншим, і не тільки під час війни.

Другий документ стосується тактики ведення хворих на клапанні вади серця (КВД), який був підготовлений Європейським товариством кардіологів з Європейською асоціацією кардіо-торакальних хірургів у 2021 році. Ці рекомендації вкрай важливі для практикуючих лікарів всіх категорій, як терапевтичного, так і хірургічного профілю. В них наведені сучасні дані стосовно діагностики КВД, оцінки ризиків, вибору виду та строків проведення хірургічних і інтервенційних втручань, оптимізації спостереження за хворими. Це великий і всеосяжний документ, який ми даємо у скороченому вигляді. Але все рівно він достатньо об’ємний. Хочу підкреслити, що особливий інтерес у лікарів України викликають ураження аортального клапана і можливості їх корекції інтервенційними методами без залучення «великої» хірургії. Такі процедури не так давно почали виконуватися і в Україні, їх стає все більше та збільшується кількість хворих для спостереження. Тому питання вибору оптимального втручання і тактики ведення таких хворих дуже актуальні. Інша, не менш цікава і актуальна проблема – ведення хворих з важкою мітральною регургітацією. Кількість таких хворих достатньо велика і вони головним чином спостерігаються терапевтами або кардіологами внаслідок наявності серцевої недостатності (СН). На жаль, наші лікарі ще недостатньо обізнані з новими можливостями інтервенційного або хірургічного лікування таких станів. Поєднання сучасних фармакологічних та інвазивних стратегій ведення хворих є важливою заполукою успіху лікування ССЗ. Тому наведений у огляді матеріал, сподіваємося, є цікавим і буде у пригоді фахівцям різних спеціальностей.

Декілька років тому реальним проривом у лікуванні хворих із серцевою недостатністю та зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (СНзнФВ) були дослідження використання гіпоглікемічних препаратів із групи інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ-2) емпагліфлозину та дапагліфлозину. Доведено, що ці препарати не тільки ефективно попереджають розвиток серцевої недостатності у хворих з цукровим діабетом (ЦД) 2 типу, але і прогресування СНзнФВ незалежно від наявності ЦД. Наведені препарати вже мають реєстрацію в Україні за цими показами і впроваджуються у клінічну практику. Проте, у нещодавно завершеному рандомізованому клінічному дослідженні EMPEROR-Preserved (серпень 2021 року) доведена можливість і ефективність застосування одного із них, емпагліфлозину, у хворих із збереженою фракцією викиду лівого шлуночка (СНзбФВ). Чому це важливо? Багато років лікування цього типу СН не мало доказової бази і більше спиралося на досвід лікування СНзнФВ. Лише субаналіз останніх досліджень TOPCAT та PARAGON-HF виявив можливість використання у таких хворих спіронолактону і сакубітрилу/валсартану. Тому для лікарів важливий той факт, що іНЗКТГ-2 можливо застосовувати у хворих із СН незалежно від функції лівого шлуночка. У наведеній статті є досить повний опис дослідження та його результатів. Що є важливим? Лікування СН із включенням гемодинамічно відносно нейтрального емпагліфлозину дозволяє знизити ризик смерті і госпіталізації з приводу СН (первинна кінцева точка) на 21%, а госпіталізації – на 29%. При цьому позитивний ефект спостерігали незалежно від наявності або відсутності ЦД, фібриляції передсердь, попередній госпіталізації з приводу СН, рівнів NT-proBNP, застосування іАПФ/БРА, генезу СН.

Далі знову повертаємось до хворих із СНзнФВ, яких лікують препаратом із групи іНЗКТГ-2 дапагліфлозином. Наступний матеріал присвячений подальшому аналізу дослідження DAPA-HF, у якому проведено оцінку термінів розвитку позитивних ефектів препарату, а також впливу попередніх госпіталізацій на ризик розвитку несприятливих подій. Такий аналіз був нещодавно опублікований і має безумовний клінічний інтерес. Важливим є те, що клінічний ефект, який може реєструвати кожен лікар, - госпіталізація з приводу СН, - достовірно і значно (на 49%) зменшується вже на 28 добу лікування, а ризик розвитку смерті від ССЗ достовірно зменшувався лише наприкінці дослідження (на 18%). Не менш важливим з клінічної точки зору є ефект лікування в залежності від терміну, який пройшов після попередньої госпіталізації (без неї, до 12 місяців або більше). Очікувано, що у хворих із дестабілізацією СН до 12 місяців повинно бути більше ускладнень при подальшому спостереженні. При цьому використання дапагліфлозину було найбільш ефективне саме у хворих з нещодавньою декомпенсацією СН (на 36%), як у плані попередження розвитку первинної кінцевої точки, так і госпіталізації з приводу СН. Отримані авторами субаналізу дані та велика кількість вже пролікованих у клінічних дослідженнях хворих, сподіваємося, є основою для більш широкого впровадження нової терапії у доповнення до вже рекомендованого лікування хворих з СНзнФВ.

Останній матеріал номера повертає нас до проблеми використання антитромботичної терапії у хворих на гострий коронарний синдром (ГКС). Клінічний огляд стосується вибору оптимального препарату для подвійної антитромбоцитаної терапії (ПАТ), яка є стандартом у таких хворих. Вона здійснюється незалежно від того, чи проводиться реваскуляриція міокарда (інтервенційне втручання або тромболізис). За останні 10 років до медикаментозного арсеналу лікарів, крім аспірину та клопідогрелю для проведення ПАТ при ГКС, додалися нові препарати із класу інгібіторів P2Y12-рецепторів тромбоцитів – тикагрелор і прасугрель. В огляді наведені результати досліджень у хворих на ГКС, які стали основою для розробки показів для їх застосування і включення у рекомендації та стандарти лікування. І якщо з тикагрелором вітчизняні лікарі вже добре знайомі, то прасугрель був зареєстрований в Україні нещодавно. Це факт потребує обізнаності щодо особливостей їх призначення в залежності від клінічної ситуації, переваг та обмежень використання того чи іншого препарату при різних формах ГКС. Важливо пам’ятати, що всі антитромботичні препарати, в тому числі для ПАТ, можуть збільшувати ризик кровотеч. І це на сьогодні є основою дискусії про їх загальну ефективність, необхідність проведення планової «деескалації» терапії шляхом заміни більш активного на менш активний препарат, або відміни АСК. При цьому слід враховувати не тільки антитромботичні/антиішемічні події, але й ризик кровотеч. Тут різні рандомізовані дослідження та регістри можуть дати досі протилежні висновки. Проте доказова медицина, яка базується на рандомізованих, сліпих, плацебо-контрольованих дослідженнях, повинна бути основою для оптимальних клінічних висновків. Слід зауважити, що не можна проводити пряме порівняння різних препаратів в різних дослідженнях. Наведені вище підходи використовуються при створенні міжнародних рекомендацій. Але в них неможливо висвітити безліч клінічних ситуацій. Тому навіть в сучасних умовах глобальних стратегій, цифрових технологій і штучного інтелекту, в медицині залишається місце «мистецтву лікування», яке базується на інформації, знаннях і клінічному досвіді. Ми впевнені, що даний матеріал зацікавить наших читачів і буде використаний у практиці.

Редакція журналу «Medicine Review» бажає всім скорішої Перемоги над ворогом, мирного чистого неба і гарного свята Великодня. Хай життя перемагає смерть!

ОЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО

Член правління Європейського товариства кардіологів
Віце-президент Асоціації кардіологів України
Глава робочої групи з невідкладної кардіології Асоціації кардіологів України
Керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії Національного наукового центру
«Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» НАМН України
Член-кореспондент НАМН України
Доктор медичних наук, професор