Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Шановні читачі!

 

Цей номер журналу відкриває матеріал, присвячений вибору оптимально ефективного і безпечного антиагреганта у людей похилого віку з гострим коронарним синдромом (ГКС), які перенесли черезшкірне коронарне втручання. Дані для обговорення отримані із аналізу міжнародних реєстрів. І хоча дані реєстрів реальної клінічної практики не завжди відповідають результатам рандомізованих клінічних досліджень (РКД), вони часто висвітлюють прагматичні підходи лікарів до призначення активних лікарських засобів, у тому числі сучасних антитромбоцитарних препаратів. Автори метааналізу презентували особливості лікування близько 20 тисяч хворих на ГКС у різних країнах світу на різних континентах. На сьогодні найчастіше призначають комбінацію ацетилсаліцилової кислоти (АСК) з клопідогрелем або тикагрелором, використання яких і було предметом аналізу. Оцінювали ризики кровотеч та клінічних ускладнень – смерті і інфаркту міокарда (згідно з останнім універсальним його визначенням). Для створення гомогенних груп хворих був застосований метод побудови схожих пар за клінічними, інструментальними та лабораторними даними (propensity match control). Таким чином були сформовані дві подібні за характеристиками збалансовані групи, які отримували тикагрелор або клопідогрель. У результаті було обрано 1566 пар, які мали подібні характеристики. Використання в якості подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТ) комбінації АСК з тикагрелором в отриманих парах подібних хворих знижувало ризик смерті й повторного ІМ. Потім автори дослідження порівняли частоту кровотеч у хворих на ГКС залежно від віку та виду ПАТ. За основу порівняння взяли хворих віком понад 75 років, яким проводили ПАТ з клопідогрелем (менш активний препарат традиційно частіше використовують у старших за віком хворих), і отримали дещо несподіваний результат – у хворих молодшого віку клопідогрель та тикагрелор демонстрували однакове зменшення кровотеч, а у старших хворих тикагрелор достовірно не підвищував реєстрацію кровотеч порівняно з клопідогрелем. При такому порівнянні ризик смерті від усіх причин був зменшений на обох препаратах і на тикагрелорі у хворих віком понад 75 років. І ця інформація стала досить несподіваною для клініцистів, які обережно призначають (або не призначають) активні ліки хворим похилого віку. Мабуть сам вік є самостійною ознакою ризику розвитку кровотеч і смерті, проте використання активної терапії у хворих старшого віку може покращити прогноз без збільшення кровотеч, ризик яких більше залежить від супутніх хвороб і важкості перебігу ГКС. Обговорення цієї роботи досить цікаве і ми рекомендуємо її уважно прочитати.

Продовжує дискусію про вибір оптимального антитромбоцитарного засобу у хворих на ГКС наступний матеріал. Багатоцентрове дослідження із реальної практики лікарів з Великої Британії, у якому порівнювали дані 5116 хворих на тлі лікування ПАТ з клопідогрелем або тикагрелором. У цій роботі були використані такі самі критерії кровотеч (3–5 типи за шкалою BARC), проте не був застосований метод match-control з вибіркою подібних пар хворих. Останнє створило негомогенність досліджуваних груп хворих, але аналіз проводили за участю скорегованих і нескорегованих вихідних характеристик. За цими даними дві схеми лікування однаково впливали на розвиток ішемічних ускладнень і смерті, але тикагрелор збільшував ризик кровотеч. Різна методологія аналізу, різна кількість хворих і географічна широта в проведених дослідженнях створюють не співставні для аналізу і кінцевого висновку дані щодо вибору оптимального препарату у хворих на ГКС в реальній клінічний практиці. Проте в сучасних рекомендаціях наведені дані ретельно спланованих і адекватно виконаних РКД, що прокладають нам шлях у практиці. А результат лікування дуже залежить також від інших складових – прихильності хворих до лікування і його тривалості, адекватності проведення іншої базисної терапії, врахування ризиків супутніх уражень тощо.

Наступний матеріал повертає нас до питання 10-річної давнини щодо можливого ризику розвитку інфаркту міокарда (ІМ) на тлі застосування нових пероральних антикоагулянтів прямої дії («прямих пероральних антикоагулянтів» — ПОАК). І хоча проведене FDA США розслідування не надало доказовості щодо цього ефекту ПОАК (дабігатран і ривароксабан), наразі продовжується постмаркетинговий аналіз використання цієї групи препаратів у широкій популяції хворих. Автори дослідження проводили його з використанням різних баз даних (від РКД до MEDLINE, EMBASE і Кокранівського співробітництва) у різних категорій хворих із різними дозами ПОАК та різною частотою комбінації з АСК. У зв’язку з неможливістю проведення прямого порівняння дії препаратів був проведений мережевий метааналіз, ранжування препаратів з урахуванням оцінки ризику смертності та ІМ, метарегресійний аналіз. Усі ці математичні розрахунки свідчили, що частота ІМ була пов’язана з фоновим рівнем ризику, частотою використання антитромбоцитарних препаратів і не залежала від тривалості лікування. Те що за даними аналізу ривароксабан був найбільш оптимальним ПОАК щодо ризику розвитку ІМ, не є несподіваним для фахівців. Проведені раніше дослідження у хворих на ГКС (ATLAS-TIMI) та у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) з перенесеним ІM (COMPASS) свідчили про можливість використання ривароксабану, тоді як результати РКД з дабігатраном і апіксабаном були негативними.

Далі маємо матеріал, який стосується нових аспектів використання протидіабетичних препаратів із групи інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ-2) у хворих на серцеву недостатність (СН) із зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (СНзФВ) як за наявності цукрового діабету 2 типу (ЦД), так і без нього. Це зовсім нова парадігма лікування хворих на СН, яка була заснована нещодавно закінченими РКД і вже затверджена регуляторними органами для впровадження в клінічну практику. Ми представляємо аналіз результатів РКД DAPA-HF у хворих з ЦД та без нього. Окремо аналізували групу хворих з предіабетом (глікований гемоглобін [HbA] у межах 5,7–6,4%). Розподіл хворих по підгрупах був дуже схожий (це є особливістю РКД). І хоча частота виникнення кінцевих точок (погіршення СН, смерть, госпіталізація з приводу СН) була нижчою у хворих без ЦД, позитивний вплив лікування інгібітором НЗКТГ-2 дапагліфлозином не відрізнявся в обох групах хворих. Подібна ситуація була і у хворих з предіабетом. Додатковий аналіз ефективності препарату залежно від рівня HbA довів переваги використання досліджуваного протидіабетичного препарату у всьому діапазоні концентрацій HbA. Це відбувалося на тлі покращення маркерів якості життя (за шкалою KCCQ), біохімічного маркеру гемодинамічного стресу NT-proBNP і не супроводжувалося підвищенням ризику розвитку побічних ефектів. Отримані дані надають лікарям упевненості у призначенні нової категорії препаратів для лікування СНзФВ.

Наступний огляд перериває сагу про нову парадигму в лікуванні СН і привертає нашу увагу до щоденної рутинної практики – проведенню сечогінної терапії в різних клінічних ситуаціях. Гарний стислий навчальний матеріал для практичного використання, створений на засадах сучасних рекомендацій з лікування СН.

Але повернемося до застосування іНЗКТГ-2 у хворих із СНзФВ – до дослідження EMPEROR-Reduced. У ньому тестували емпагліфлозин на тлі сучасної терапії СН у пацієнтів з ЦД і без нього. Відбір 3730 хворих у дослідження був строгий і ретельний з урахуванням фракції викиду лівого шлуночка і рівня NTproBNP. Спостереження за хворими становило в середньому 16 місяців. За цей час кінцева точка РКД (смерть або госпіталізація з приводу СН) на тлі лікування емпагліфлозином достовірно зменшилася в середньому на 25% незалежно від наявності ЦД. При цьому слід зазначити, що показники загальної і серцево-судинної смертності достовірно не змінилися. Окремий субаналіз результатів використання емпагліфлозину на тлі лікування комбінацією сакубітрил/валсартан показав, що подібна схема терапії не впливає на ефективність емпагліфлозину щодо попередження госпіталізацій. Крім того, спостерігалася сприятлива дія препарату на функцію нирок. Наведені два РКД із використанням іНЗКТГ-2 у хворих із СНзФВ стали основою для міжнародних рекомендацій з їх призначення для лікування СН.

Далі вашій увазі пропонуємо огляд, де ми розглядаємо основу розвитку і прогресування багатьох хвороб – порушення функції ендотелію судин. Захисний характер нормального ендотелію з його чисельними фізіологічними функціями є запорукою функціонування всіх органів. Проте порушення функцій ендотелію призводить до різноманітних метаболічних, гемодинамічних, гемостазіологічних, імунних та інших розладів. Усе це сприяє прогресуванню ушкодження клітин, тканин, органів, що має кінцевий прояв як клінічно маніфестуюча хвороба. Тому розуміння механізмів формування порушення фізіологічної функції ендотелію судин і можливостей впливу на процеси, які призводять до цих порушень, допоможуть створити універсальну модель попередження і лікування багатьох захворювань. Головним чином, як на мене, це серцево-судинні захворювання. Саме в цьому огляді розглянуті питання сучасних можливостей корекції функції ендотелію за участі природної сполуки – флавоноїду кверцетину. Він є одним із поширених у природі флавоноїдів і вже достатньо відомий у світі останні 70 років, коли перша конференція із флавоноїдів у Нью-Йорку (1954) визнала їх роль у попередженні тромбозів мікроциркуляції на тлі застосування високих навантажувальних доз перорального антикоагулянту варфарину. Останні 20 років флавоноїди привертали увагу дослідників, розробників чорного шоколаду і його прихильників. Усе це обґрунтовувало те, що чорний шоколад мав особливості у попередженні хвороб серцево-судинної системи. Сьогодні ми в Україні маємо високонцентровані форми природного біофлавоноїду кверцетину у формі таблеток та ліофілізованого порошку для розчину і внутрішньовенної інфузії (ця форма має інноваційних характер і виробляється виключно в Україні). Усі зазначені форми використовують лікарі України і ще 10 країн у комплексному лікуванні ІМ, інсульту, СН вже 15 років. Цього року зареєстровано нове показання – лікування пневмонії у хворих на COVID-19. Вважаємо, що наступний матеріал буде цікавий і практично значущий для широкого загалу лікарів.

В останні роки все більше уваги приділяють механізмам розвитку ішемії міокарда і стенокардії поза стенозуючим атеросклерозом коронарних артерій. Ця парадигма розвитку стенокардії трималася багато років і сприяла розвитку методів реваскуляризації міокарда, але нові наукові дані довели значення такого чинника, як порушення функції мікроциркуляції. Саме цій проблемі ми присвятили наступний матеріал. Слід зауважити, що традиційні нітрати не впливають на судини, які мають діаметр судин мікроциркуляції. Тому їх вживання не завжди забезпечує клінічний ефект у разі залучення у процес мікроциркуляції. В цьому плані цікаві дані щодо ефективності у таких хворих не нового у світі, але нового в Україні препарату з властивостями активатора АТФ-залежних калієвих каналів і нітратів. Ця комбінація фармакологічної дії є запорукою впливу як на епікардіальний кровоток, так і мікроциркуляцію. Це нікорандил, який був відомий у Японії та Європі вже близько 25 років, але тільки тепер ми маємо можливості його використання в Україні. Сподіваємося, що цей огляд буде цікавим для багатьох фахівців.

Завершує нашу підбірку матеріал про недостатньо відомі сторони дії давно знайомих препаратів – статинів. Цього разу розглянемо вплив розувастатину на ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ), які привертали раніше менше уваги при оцінці ризику розвитку судинних ускладнень на тлі лікування статинами. Проте, не тільки зниження ліпопротеїдів низької щільності є запорукою покращення прогнозу, а й модифікація ЛПВЩ, які мають вплив на транспорт холестерину. Порушення обох ланок ліпідного профілю ми завжди трактували як дисліпідемію, яку частіше знаходили у хворих із ІМ з наявністю ЦД або у хворих молодого віку. Цей цікавий огляд стосується більше хворих із ЦД, проте такі підходи можуть бути застосовані й у інших хворих із серцево-судинними захворюваннями і дисліпідемією.

Насамкінець бажаємо всім наснаги, оптимізму і успіхів у високопрофесійній роботі!

 

ОЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО

Член правління Європейського товариства кардіологів
Віце-президент Асоціації кардіологів України
Глава робочої групи з невідкладної кардіології Асоціації кардіологів України
Керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії Національного наукового центру
«Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» НАМН України
Член-кореспондент НАМН України
Доктор медичних наук, професор

Medicine Review 2021; 3 (62): 1

Корисні посилання