Более очевидны ответы на вопросы о предрасположенности диабетиков к развитию СН. Во-первых, для этих двух патологий многие факторы риска являются общими. Во-вторых, метаболические нарушения при СД оказывают прямое неблагоприятное влияние на миокард и кровеносные сосуды. В-третьих, СД является основой для развития многочисленных нейрогуморальных нарушений, которые также способствуют ухудшению функциональных способностей миокарда, повреждению почек и застойным явлениями в периферических тканях. Разнообразные патологические влияния, обусловливающие при СД повышение предрасположенности пациентов к сердечно-сосудистым заболеваниям и прямые воздействия, агрессивные для кардиоваскулярной системы, хорошо известны и являются для клиницистов предметом обсуждения на протяжении уже многих лет, поэтому мы не будем на них подробно останавливаться.

Особенности ведения больных

Из всего вышесказанного очевидно, что лица с СН требуют активной профилактики СД, а лица с СД – профилактики СН. Кроме того, сочетание уже диагностированных СН и СД обусловливает необходимость более агрессивного лечения обеих патологий и учета ряда особенностей ведения таких пациентов. Кроме того, лечение как СД, так и СН при таком сочетании существенно усложняется. Помимо неизбежной проблемы полипрагмазии, существуют также особые предостережения в отношении ряда препаратов, которые ухудшают прогноз у подобного рода больных.

Профилактика СД на фоне СН и СН на фоне СД

Прежде всего, следует обратить особое внимание на модификацию образа жизни пациента (как с СД без СН, так и с СН без СД или с обеими проблемами). Повышенная масса тела, гиподинамия, нерациональное питание и т.д. – все это мощные предикторы для развития как СН, так и СД. Адекватная модификация образа жизни позволит контролировать общие факторы риска для обеих патологий.

Кроме того, большое значение имеет контроль таких факторов риска, как гипергликемия и повышенное артериальное давление. Но хотелось бы подчеркнуть, что в отношении контроля гликемии доказательные данные на сегодняшний день противоречивы. Хотя повышенный уровень HbA_1c однозначно ассоциируется с более высоким риском СН, пока не удалось доказать, что улучшение гликемии уменьшает этот риск. Во всяком случае, в исследовании UKPDS такая закономерность не обнаружена. Кроме того, важно помнить о том, что низкие уровни HbA_1c (<7%) могут быть причиной повышения смертности пациентов. Однако в том же исследовании UKPDS было показано, что чем лучше контроль АД у диабетиков, страдающих артериальной гипертензией, тем ниже риск развития СН у этой категории больных (p=0,0043).

Из медикаментозных методов лечения наиболее привлекательными для первичной и вторичной профилактики СН и СД в контексте их тесных патофизиологических и клинических взаимосвязей являются ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), в первую очередь – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II). Прием этих препаратов способствует снижению риска развития СД на фоне СН и наоборот – развития сердечно-сосудистых заболеваний и СН у диабетиков, а также улучшает различные кардиоваскулярные функции и оказывает органопротективный эффект, тем самым благоприятно влияя на прогноз пациентов.

В ретроспективном анализе исследования SOLVD-treatment (2003) было показано, что прием эналаприла больными с СН уменьшает частоту регистрации новых случаев СД по сравнению с плацебо (p<0,0001). В исследовании CHARM (2005) аналогичный эффект был подтвержден и для кандесартана (на фоне приема препарата 5436 пациентами с СН СД развился у 6,0%, в то время как в группе плацебо – у 7,4%; p=0,02).

И наоборот – благоприятное влияние ингибиторов РААС на снижение риска СН у диабетиков также было продемонстрировано в ряде исследований. Так, в MICRO-HOPE (2000) рамиприл обусловил снижение риска развития СН у больных СД на 20% (p=0,019). Еще более значительный эффект по снижению риска СН у диабетиков (на 46%) наблюдался и в исследовании PERSUADE (2005) для периндоприла, хотя в этом случае не удалось получить статистически значимые данные. Ряд препаратов группы БРА II также подтвердил благоприятное влияние на предупреждение СН у больных СД: в исследовании RENAAL (2001) прием лозартана у больных с СД и нефропатией позволил уменьшить риск первой госпитализации по поводу СН на 32% по сравнению с плацебо (p=0,005); в исследовании IDNT такой же эффект у подобной категории больных продемонстрировал ирбесартан (p=0,048); в исследовании LIFE (2002) лозартан уменьшал риск первой госпитализации по поводу СН у пациентов с СД по сравнению с атенололом (p=0,019).

Такое же благоприятное влияние, судя по всему, оказывают и статины, причем чем более интенсивной является липидоснижающая терапия, тем лучше прогноз пациента. Отчетливая, но статистически незначимая тенденция по снижению риска развития СН у диабетиков на фоне приема низких доз (10 мг/сут) аторвастатина была зарегистрирована в исследовании ASCOT-LLA (2005). Однако в исследовании TNT (2006) более высокие дозы аторвастатина (80 мг/сут) по сравнению с более низкими (10 мг/сут) уже статистически значимо снижали риск первой госпитализации по поводу СН и у диабетиков, и у лиц без СД.

Прием β-блокаторов остается противоречивым вопросом в контексте лечения и профилактики СД, в том числе у больных СН. Но интересно отметить, что в исследовании COMET (2007) карведилол по сравнению с метопрололом достоверно способствовал снижению количества новых случаев СД у больных СН (10,4 vs 12,6%).

Кроме того, важно проводить скрининг на СН у лиц, больных диабетом. Особенно тщательному обследованию и регулярному наблюдению в этом отношении должны подлежать пациенты с дополнительными факторами риска СН (пожилой возраст, ИБС, артериальная гипертензия, протеинурия, ретинопатия). При отсутствии симптоматики СН и каких-либо жалоб или анамнестических данных, которые могут свидетельствовать в пользу СН, важным скрининговым методом обследования является определение содержания в крови уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP), значительное повышение которого с высокой достоверностью указывает на наличие асимптомной дисфункции ЛЖ. Подтверждение наличия этой патологии проводится с помощью эхокардиографии и других необходимых методов обследования.

Особенности лечения СД на фоне СН

Некоторые сахароснижающие средства не могут безопасно использоваться при СН, которая расценивается как относительное противопоказание к их приему.

Метформин является препаратом, официально противопоказанным при СН. Это связано с имеющимся риском развития спонтанного лактатацидоза, который в ряде случаев становится фатальным. В общей популяции риск этого осложнения крайне низок (единичные случаи на 100 тыс. пациентов), но в условиях застойной СН нарушения гемодинамики увеличивают вероятность развития лактатацидоза, особенно если у пациента имеются некоторые нарушения функции почек (что нередко встречается у диабетиков, особенно с сопутствующей СН).

Соответствующее предостережение было сделано FDA США и внесено в клинические руководства, посвященные ведению больных с СД. Так, стандарты по ведению больных СД Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association, ADA), которые обновляются ежегодно, уже несколько лет подряд указывают, что назначение метформина противопоказано лицам с застойной СН (уровень доказательности С) [2, 3]. Однако очень многие врачи продолжают назначать этот препарат диабетикам с СН, в связи с чем в 2005 г. в США и Канаде было проведено два важных ретроспективных исследования, посвященных изучению реальной опасности использования метформина на фоне СН.

В крупном американском исследовании F.A. Masoudi et al. (2005) участвовали 16 417 больных с СД, госпитализированных по поводу СН; 13% из них были выписаны из стационара, получая метформин [4]. В канадском исследовании D.T. Eurich et al. (2005) участвовало меньше пациентов – 1833 диабетика с впервые диагностированной СН; 11% из них получали метформин, 47% – метформин и производные сульфонилмочевины [5]. Ни в одном из этих исследований не было отмечено высоких уровней лактатацидоза на фоне приема метформина. В канадском исследовании это осложнение вообще не было зарегистрировано ни у одного больного, а в американском риск развития лактатацидоза на фоне приема метформина и среди больных, не получающих этот препарат, был сравнимым (2,3 vs 2,6% соответственно; p=0,40). Мало того, ученые обнаружили, что метформин способствовал улучшению клинических исходов – уровень 1-летней летальности в исследовании D.T. Eurich et al. (2005) снижался на фоне приема метформина (в виде монотерапии или в комбинации с производными сульфонилмочевины) по сравнению с монотерапией производными сульфонилмочевины [5]. В исследовании F.A. Masoudi et al. (2005) уровень 1-летней летальности на фоне приема метформина снижался в сравнении не только с производными сульфонилмочевины, но и с инсулинотерапией (24,7% в группе метформина, 36% в группах инсулина или производных сульфонилмочевины; p<0,0001) [4]. Метформин также способствовал уменьшению риска повторных госпитализаций.

Следует учитывать, что оба эти исследования были ретроспективными и не могут быть основанием для убедительных рекомендаций широко использовать метформин у больных СН как безопасное лекарственное средство. Для уточнения этого вопроса требуются специально спланированные проспективные рандомизированные исследования. Однако приведенные выше данные вынуждают обратить особое внимание на тактику сахароснижающей терапии у диабетиков с СН: вероятно, запрет на использование метформина не является достаточно обоснованным с точки зрения доказательной медицины. В связи с тем, что препарат не только оказался достаточно безопасным, но и продемонстрировал определенное улучшение клинических исходов, в том числе благоприятное влияние на выживаемость больных, по сравнению с другими вариантами противодиабетического лечения, необходимость уточнения этих данных не вызывает сомнений.

Еще одна группа препаратов, противопоказанная при СН, – это тиазолидиндионы. Доказательные данные о неблагоприятных эффектах тиазолидиндионов на сердечно-сосудистую систему начали накапливаться совсем недавно. И если в стандартах ADA 2007 г. [2] противопоказания к назначению этой группы препаратов еще не звучали (указывалось только, что они способствуют задержке жидкости и могут провоцировать развитие или прогрессирование застойной СН, в связи с чем их применение на фоне ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний, особенно при уже существующей СН, требует соблюдения осторожности), то в документе пересмотра 2008 г. [3] уже специально оговорено, что тиазолидиндионы, как и метформин, при застойной СН на фоне СД не должны использоваться (уровень доказательности С). Это связано с появлением данных о том, что тиазолидиндионы могут увеличивать летальность таких больных.

Тиазолидиндионы способствуют задержке жидкости в организме и отекам (за счет этого пациент увеличивает вес в среднем на 1-3 кг). При использовании препаратов этой группы вместе с инсулином риск застойных явлений дополнительно значительно увеличивается. Некоторые исследования продемонстрировали, что в связи с этим на фоне приема тиазолидиндионов возрастает риск развития СН (J.A. Dormandy et al., 2005; H.C. Gerstein et al., 2006; P.D. Home et al., 2007).

Соответственно, для пациентов с уже имеющейся СН риски использования препаратов этой группы увеличиваются: усугубление застойных явлений приводит к быстрому прогрессированию СН, ее декомпенсации, неблагоприятно сказывается на прогнозе больных. Еще в 2003 г. ADA и Американская ассоциация сердца (American Heart Association, AHA) опубликовали совместный консенсус по применению тиазолидиндионов в контексте СН [6]. Согласно этому консенсусу применение препаратов этого класса при СН I-II ФК по NYHA должно быть осторожным, а при СН III-IV ФК их не следует использовать вообще. FDA США также не рекомендовала назначать тиазолидиндионы при СН III-IV ФК по NYHA.

Вместе с тем доказательные данные по этому поводу достаточно противоречивы. Еженедельно в научных журналах появляется масса новых сообщений, многие из которых подтверждают выводы об опасности приема тиазолидиндионов на фоне СН, а другие – нет. Например, в исследованиях M.J. Sutton et al. (2002) и H.J. Dargie et al. (2007) использование розиглитазона у больных СН не было ассоциировано с ухудшением функции ЛЖ и какими-либо другими неблагоприятными эффектами в отношении сердечно-сосудистой системы. Недавний метаанализ 7 рандомизированных клинических исследований (R.M. Lago et al., 2007), включивший более 20 тыс. пациентов, которые принимали пиоглитазон или розиглитазон, подтвердил, что тиазолидиндионы увеличивают риск развития СН, однако не смог доказать неблагоприятного влияния этих препаратов на риск кардиоваскулярной смерти [7]. Кроме того, в уже упоминавшемся крупном ретроспективном исследовании F.A. Masoudi et al. (2005) [4] у пожилых диабетиков с СН риск смерти на фоне приема тиазолидиндионов, как и на фоне использования метформина, был не только не выше, но и достоверно ниже, чем на фоне сахароснижающих препаратов, не относящихся к инсулиносенситайзерам (инсулин, производные сульфонилмочевины): в группе тиазолидиндионов 1-летняя летальность составила 30,1%, в группе метформина – 24,7%, в группе не-инсулиносенситайзеров (инсулин или производные сульфонилмочевины) – 36,0% (p<0,0001). Однако на фоне приема тиазолидиндионов повышалась частота повторных госпитализаций по поводу СН (68 vs 65%, p=0,02) в отличие от метформина, использование которого было ассоциировано со снижением этого показателя [4]. Еще одно ретроспективное когортное исследование (D. Aguilar et al., 2007) также не подтвердило неблагоприятного влияния тиазолидиндионов на уровень летальности и риск госпитализации больных по поводу СН.

По данным некоторых авторов, застойные явления, которые вызываются препаратами этой группы, встречаются у относительно небольшого количества больных, редко требуют госпитализации даже при СН III ФК по NYHA и быстро исчезают при отмене препарата и назначении диуретиков при необходимости. Однако поскольку в настоящее время большинство рандомизированных клинических исследований с тиазолидиндионами исключают больных с СН, особенно с тяжелой (III-IV ФК по NYHA), убедительные доказательные данные, которые могли бы подтвердить или опровергнуть тезис об относительной безопасности этой группы препаратов у данной категории больных, отсутствуют. Авторы обзора [1] обнаружили только одно проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в котором тиазолидиндионы использовались у диабетиков с СН I-II ФК по NYHA (H.J. Dargie et al., 2007). По результатам этого исследования розиглитазон, принимаемый на протяжении 52 недель, не оказывал неблагоприятных эффектов на функцию сердца (состояние которой контролировалось в том числе с помощью эхокардиографии), хотя и увеличивал риск периферических отеков.

Таким образом, возможность применения тиазолидиндионов при СН (или при высоком риске СН) в настоящее время не определена. Учитывая противоречивость и ограниченность соответствующих доказательных данных, эксперты международных эндокринологических и кардиологических сообществ не рекомендуют прибегать к этим препаратам при СН, особенно при симптомной, тяжелой, декомпенсированной. Но очевидно, что изучение перспектив этой группы препаратов следует продолжать, особенно при СН I-II ФК по NYHA: возможно, в ближайшее время они «реабилитируются» в отношении нетяжелых вариантов течения СН, если на то будут получены достаточно веские основания.

Производные сульфонилмочевины являются более безопасными в этом отношении препаратами и потому они широко используются при сочетании СД и СН. В клинических исследованиях на сегодняшний день не обнаружено взаимосвязи между приемом сахароснижающих препаратов этой группы и повышением риска развития СН, риска госпитализации по поводу СН или летальности при СН у таких больных. Так, в исследовании UKPDS 33 (1998) прием производных сульфонилмочевины не изменил частоту регистрации новых случаев СН; в исследовании A.J. Karter et al. (2005) риск госпитализации по поводу СН был выше в группе инсулинотерапии, чем в группе приема производных сульфонилмочевины (p=0,05); в когортном исследовании F.A. Masoudi et al. (2005) не было обнаружено зависимости между приемом этих препаратов и увеличением летальности диабетиков с СН [4].

Однако пока не известно, улучшают ли производные сульфонилмочевины клинические исходы по сравнению с метформином или инсулинотерапией. В еще одном когортном исследовании (D.T. Eurich et al., 2005) 1-летняя летальность диабетиков с СН была выше в группе монотерапии производными сульфонилмочевины, чем на фоне приема метформина или комбинации метформина с производными сульфонилмочевины (52%, 33% и 31% соответственно) [5]. Для уточнения ответа на этот вопрос необходимо проведение специально спланированных проспективных исследований.

Наконец, важно отметить, что инсулинотерапия является независимым фактором риска как для развития СН, так и для увеличения летальности при СН у диабетиков. Убедительные доказательные данные по этому поводу были получены в целом ряде исследований (BEST, 2003; A.J. Karter et al., 2005; CHARM, 2005; S. Smooke et al., 2005). Хотя и в этом отношении не обошлось без противоречий: некоторые авторы докладывают об отсутствии неблагоприятного влияния инсулинотерапии и на риск развития СН (UKPDS 33, 1998), и на летальность при уже диагностированной СН (UKPDS 33, 1998; F.A. Masoudi et al., 2005).

Особенности лечения СН на фоне СД

Наиболее актуальными для лечения СН являются такие препараты, как диуретики, дигоксин, ингибиторы АПФ, БРА II, β-блокаторы, антагонисты альдостерона.

В отношении диуретиков, дигоксина, комбинации гидралазина и изосорбида динитрата при СН на фоне СД не существует никаких особых предостережений – их использование у диабетиков аналогично таковому у лиц без СД. Однако следует помнить, что тиазидные диуретики могут способствовать гипергликемии, что в ряде случаев требует более жесткого контроля уровня глюкозы в крови.

Ингибиторы РААС доказали свои весомые преимущества как у больных СН или СД, так и при сочетании этих патологий. В крупном метаанализе P.G. Shekelle et al. (2003) было показано, что использование ингибиторов АПФ как при СД, так и у недиабетиков обеспечивает снижение летальности по сравнению с плацебо. В ретроспективном анализе исследования ATLAS (2000) продемонстрировано также, что этот эффект дозозависим: более высокие дозы лизиноприла уменьшали летальность в большей степени, чем низкие дозы этого же препарата, причем у диабетиков эти преимущества были гораздо более значительными (относительное уменьшение летальности при использовании более высоких доз в подгруппе больных СД составило 14%, в подгруппе лиц без СД – 6%), хотя это различие между группами и не было статистически значимым.

БРА II также доказали свои преимущества у больных с СН на фоне СД: в исследовании CHARM кандесартан одинаково хорошо снижал риск кардиоваскулярной смерти и госпитализации по поводу СН и у диабетиков, и у лиц без СД; в исследовании Val-HeFT валсартан способствовал значительному снижению летальности у тех же категорий больных.

Из группы ингибиторов РААС при тяжелой СН также нередко используются антагонисты альдостерона. В исследовании H.M. Fernandez et al. (2000) спиронолактон у больных с тяжелой СН одинаково эффективно уменьшал летальность как при СД (p=0,019), так и без него (p<0,001).

Существует множество убедительных доказательных данных, подтверждающих благоприятное влияние β-блокаторов на прогноз пациентов с СН на фоне диабета. Не менее 12-26% всех пациентов с СН, участвовавших в различных клинических исследованиях, посвященных изучению основных β-блокаторов, были больны СД. Поэтому можно с уверенностью говорить о том, что прием β-блокаторов в целом имеет у диабетиков примерно такие же преимущества, как и в общей популяции больных СН, прежде всего в отношении улучшения выживаемости пациентов и снижения риска госпитализаций по поводу СН. Это подтверждают крупные метаанализы S.J. Haas et al. (2003) и P.G. Shekelle et al. (2003).

Но следует помнить о некоторых предостережениях относительно использования β-блокаторов на фоне СД. Не так давно СД рассматривался как противопоказание к приему препаратов этой группы в связи с некоторыми их неблагоприятными метаболическими эффектами – способностью пролонгировать и маскировать гипогликемические состояния, снижать чувствительность к инсулину, усугублять дислипопротеинемию и гипергликемию. Эти опасения справедливы прежде всего в отношении β₁ -неселективных β-блокаторов (надолол, пиндолол, пропранолол, соталол, тимолол). Большинство современных β-блокаторов являются β₁ -селективными (атенолол, бисопролол, метопролол, небиволол, эсмолол и др.), в то время как ключевые неблагоприятные эффекты β-блокаторов связаны чаще именно с блокадой β₂ -адренорецепторов. Кроме того, имеют значение липо- или гидрофильность действующего вещества, наличие внутренней симпатомиметической активности и способности блокировать α₁ -адренорецепторы. В результате разные β-блокаторы имеют разное влияние на метаболизм.

Так, в крупном ретроспективном исследовании R.I. Shorr et al. (1997) прием β₁-неселективных β-блокаторов у пожилых пациентов с СН на фоне СД, принимающих инсулин, ассоциировался с возрастанием риска серьезных гипогликемических событий, однако кардиоселективные β-блокаторы не демонстрировали такого эффекта. Более мелкие исследования подтверждали, что β-блокаторы (по одним данным – независимо от кардиоселективности, по другим – преимущественно β₁-неселективные) действительно способствовали изменению симптоматики гипогликемических эпизодов и их пролонгации, однако этот вопрос остается практически неизученным у пациентов с СН, что требует дополнительных исследований. Не изучались у этой категории больных и особенности влияния различных β-блокаторов на дислипидемию и чувствительность к инсулину.

В результате эксперты в настоящее время полагают, что, пока не будут получены какие-либо информативные доказательные данные по этому поводу, следует считать благоприятные эффекты β-блокаторов (прежде всего по влиянию на выживаемость больных) у диабетиков с СН более существенными и значимыми для клинической практики, чем потенциальные негативные метаболические влияния. Поэтому β-блокаторы необходимо использовать у диабетиков с СН по тем же показаниям, что и у лиц без СД. Вопрос о том, какие β-блокаторы более предпочтительны в случае сочетания СН и СД, остается открытым, хотя есть основания полагать, что одним из наиболее перспективных препаратов при этом является карведилол – β-блокатор с блокадой α₁-адренорецепторов, отсутствием внутренней симпатомиметической активности, умеренной липофильностью, способностью к периферической вазодилатации. Теоретические предпосылки заставляют думать об этом препарате как об эффективном и относительно безопасном β-блокаторе для лиц с СН на фоне СД, хотя эти предположения еще предстоит подтвердить в проспективных рандомизированных исследованиях. В настоящее время не существует каких-либо убедительных оснований рекомендовать тот или иной конкретный β-блокатор у этой категории больных.

Из немедикаментозных методов лечения СН наиболее актуальными являются кардиоресинхронизирующая терапия, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов, использование временных механических устройств для поддержки функции сердца, ультрафильтрация, трансплантация сердца. Все эти методы лечения либо доказали свою эффективность у диабетиков, как и у лиц без СД, либо на сегодняшний день еще не изучались у больных СД.

Так, в исследованиях CARE-HF (2007) и COMPANION (2007) применение кардиоресинхронизирующей терапии одинаково эффективно снижало летальность у больных СД и без СД. Кардиовертеры-дефибрилляторы у диабетиков изучались в исследованиях SCD-HEFT (2005), CABG-PATCH (2000), MADIT-2 (2005), при этом не было обнаружено какого-либо существенного влияния наличия СД на клинические исходы при таком методе лечения.

Что касается трансплантации сердца, то наличие СД с поражениями органов-мишеней считается относительным противопоказанием к такой операции [8], поскольку у таких больных значительно возрастает риск инфекций, ускорения прогрессирования атеросклероза коронарных и периферических артерий, а также ухудшения гликемического контроля в связи с необходимостью приема глюкокортикостероидов. Некоторые исследования демонстрировали снижение выживаемости у больных с СД, которым была проведена трансплантация сердца (M. Czerny et al., 2001; J.K. Kirklin et al., 2003). Однако использование современных режимов иммуносупрессивной терапии без стероидных препаратов может быть рациональным решением для данной категории больных, поэтому трансплантацию сердца можно рассматривать в качестве жизнеспасающей операции при тяжелой СН на фоне диабета.

Выводы

Таким образом, ответ на вопрос о том, имеются ли особенности ведения пациентов с СН на фоне СД, поставленный в заголовке этой статьи, не столь однозначен, как может показаться. Определенные клинические задачи для этой категории больных врачу приходится решать постоянно, и их высокая сложность представляет собой настоящий вызов современной медицинской науке. Тем не менее многие терапевтические подходы для диабетиков с СН в целом такие же, как и для общей популяции лиц с СД либо лиц с СН, поскольку ключевые методы лечения, достоверно влияющие на выживаемость больных, доказали свою эффективность для всех пациентов, в том числе для тех, кто страдает СД, СН или их сочетанием.

Практический врач должен хорошо понимать современные научные представления о возможностях лечения и профилактики такой сопутствующей патологии, равно как и существующие ограничения доказательной базы по этому поводу. Это поможет грамотно планировать стратегию ведения пациентов, а также направлять усилия медицинской науки в сторону исследования тех аспектов этой патологии, которые до сих пор остаются малоизученными. Последних, к сожалению, пока немало, учитывая ряд пробелов и противоречий в доказательных данных. Однако даже те подходы, которые уже подтвердили свои преимущества и доступны в клинической медицине на сегодняшний день, позволяют значительно оптимизировать терапию этой сложной и весьма распространенной категории больных.

Автор обзора Дмитрий Игнатьев