Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

загрузить PDF (59.90 K)

Вступительное слово А.Н. Пархоменко

Уважаемые читатели!

Александр Николаевич ПАРХОМЕНКО

Член правления Европейского общества кардиологов
Вице-президент Ассоциации кардиологов Украины
Глава рабочей группы по неотложной кардиологии
Ассоциации кардиологов Украины Руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии
Национального научного центра
«Институт кардиологии им.
Н.Д. Стражеско» АМН Украины
Доктор медицинских наук, профессор

Проблема сердечной недостаточности (СН) – многогранна и сложна. Практически на наших глазах меняются парадигмы ведения больных с СН. Последовательное и интенсивное развитие доказательной медицины позволило убедиться в эффективности одних подходов к лечению, диагностике и профилактике и неэффективности или даже опасности – других. С практической точки зрения существование строго обоснованной и стандартизированной науки, использующей единую базу данных и единые критерии проведения исследований и оценки их результатов, стало единственно возможным следствием эволюции медицинских знаний. Этот процесс не закончен и будет продолжаться постоянно, поэтому важно понимать, в каком направлении происходит это движение, ориентироваться в ключевых тенденциях.

Я помню еще то время, когда β-блокаторы при СН не были показаны, а клинические исследования не подтверждали целесообразности использования этой группы препаратов у пациентов с СН. Ранее клиницисты пробовали назначать β-блокаторы больным с СН, однако наряду с немногочисленными обнадеживающими результатами, как правило, в большинстве случаев качество жизни пациентов на фоне такого лечения ухудшалось. Поэтому на некоторое время этот вопрос был закрыт. Но в конце 70-х – начале 80-х гг. интерес к β-блокаторам при СН возобновился – оказалось, что меньшие дозы этих препаратов (а на то время β-блокаторы в качестве антигипертензивных средств часто использовались в достаточно высоких дозах, например для пропранолола обычной была доза 1-2 г в сутки) обеспечивают благоприятное влияние на симптоматику и качество жизни пациента, не вызывая при этом таких значительных побочных эффектов и ухудшения состояния, которые привели бы к отказу от лечения. Ступенчатая схема назначения β-блокаторов, начиная с небольших доз, неожиданно привела к хорошим клиническим результатам в когорте больных с хронической СН, чего раньше не удавалось достичь. Именно тогда мы также начали изучать возможность и необходимость применения β-блокаторов при острой СН – например, у больных с инфарктом миокарда. До этого β-блокаторы при острой СН вообще были противопоказаны, особенно для внутривенного введения. Мы убедились в том, что β-блокаторы в небольших дозах (не обусловливающих заметного замедления частоты сердечных сокращений) увеличивают выживаемость больных и улучшают их прогноз даже в случае острой СН.

Работа в этом направлении вызывала немало споров и возражений, потому что β-блокаторы с точки зрения фармакодинамики неблагоприятно действуют на системное кровообращение при СН, снижают силу сердечных сокращений, замедляют проведение импульса через проводниковую систему сердца. Кроме того, препараты этого ряда могут провоцировать бронхоспазм у лиц с хронической легочной патологией, способствуют нарушениям углеводного и липидного обмена. Но в итоге оказалось, что выбор оптимального препарата и постепенное титрование его дозы в рамках небольших цифр минимизируют эти риски, что позволило убедиться в наличии весомых преимуществ применения β-блокаторов у самых разных сердечно-сосудистых больных, не только лиц с артериальной гипертензией. В том числе и при СН.

Например, в клиническом исследовании CIBIS-II применение бисопролола на фоне стандартного лечения у пациентов с СН и фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) менее 35% обусловило достоверное и существенное улучшение исходов по сравнению с плацебо, в том числе по влиянию на смертность больных. Уменьшалась как общая смертность, так и риск внезапной сердечной смерти, снижался риск госпитализаций, в том числе связанных с декомпенсацией СН. Все эти результаты не зависели от этиологии СН (ишемической или неишемической). Позже подобные результаты были получены и для других β-блокаторов.

Поэтому в настоящее время β-блокаторы, как и ингибиторы АПФ, относятся к стандартным препаратам первой линии у пациентов с хронической СН и показаны в как можно более ранние сроки при острой СН (после стабилизации гемодинамики больного). Если нет противопоказаний, то β-блокаторы при СН назначаются постоянно (пожизненно).

Таким образом, теоретические предпосылки и даже имеющийся практический опыт той или иной стратегии лечения не всегда отражают в полной мере тот реальный эффект, который может быть достигнут при использовании этой стратегии. Доказательная медицина позволяет отследить самую важную составляющую этого эффекта – влияние на выживаемость больных. И изменение парадигмы в отношении применения β-блокаторов при СН – один из наиболее ярких тому примеров.

В этой связи необходимо очень осторожно трактовать результаты многих сегодняшних клинических исследований. Врачи, которые внимательно следят за новостями доказательной медицины, в том числе и с помощью нашего журнала, хорошо знают, что многие из хорошо спланированных и масштабных исследований заканчиваются с нулевым или негативным результатом, без получения подтверждений той гипотезы, которая была сформулирована учеными исходя из некоторых теоретических и практических предпосылок. В области изучения вопросов, связанных с СН, это очень заметно, в том числе и по ряду некоторых недавних исследований, разочаровавших экспертов, которые прогнозировали совсем другие результаты. Но такая ситуация далеко не всегда обозначает, что та стратегия, которая изучалась в данном исследовании, не перспективна в принципе. Возможно, мы еще не поняли, как ее правильно использовать (у какой подгруппы больных, при каких условиях, в каких дозах, с какими оговорками и т.д.). С одной стороны, существует потребность изучить те или иные препараты (или стратегии лечения) на как можно более масштабной когорте пациентов и найти для них все возможные точки применения. С другой – научную деятельность в этом направлении ограничивает представление о практической целесообразности этих препаратов или стратегий в конкретной клинической ситуации, у пациента, болезнь которого развивается по своим законам и индивидуальная совокупность факторов риска которого диктует необходимость влияния не на отдельные показатели гемодинамики, например, а прежде всего на прогноз в целом, на выживаемость. К сожалению, мы еще многого не знаем о патофизиологической, биохимической, генетической, морфологической сущности болезней, нам трудно составить представление о том, как влияют на организм множество различных факторов риска одновременно, как взаимодействуют друг с другом в организме на фоне всех патологических изменений и факторов риска изучаемые фармакологические препараты. Поэтому и приходится идти сложным путем проб и ошибок, но в доказательной медицине это тоже очень важно, и выражение «отрицательный результат – тоже результат» здесь очень уместно.

Например, практически все исследования последних лет, в которых изучались различные лекарственные препараты при острой СН, оказывались нерезультативными, если в качестве одной из основных конечных точек учитывалось изменение (уменьшение, исчезновение) одышки и других симптомов СН, которые традиционно использовались в клинической практике для оценки выраженности СН и мониторинга изменения состояния больного. Это не обязательно свидетельствует о неэффективности данных препаратов, однако, по всей видимости, указывает на то, что использовать такие симптомы, как одышка, для ориентировки в отношении состояния больного и эффективности лечения не рационально. Одышка может быть следствием самых различных нарушений в сердечно-сосудистой системе, легких и т.д., не всегда отражая динамику изменений, связанных с СН.

Но при этом следует избегать и другой крайности – использования только объективных характеристик для оценки состояния пациента, например ФВ ЛЖ. Хотелось бы предостеречь врачей от такой упрощенной модели представлений об СН. Снижение ФВ ЛЖ не всегда ассоциировано с симптомной СН и неблагоприятным прогнозом для пациента (по сравнению с больными с более высокой ФВ ЛЖ). Зачастую мы видим пациентов, которые с достаточно низкой ФВ ЛЖ (25-30%) ведут относительно активный образ жизни и не испытывают одышки и других симптомов СН при обычных нагрузках. И наоборот – в настоящее время мы диагностируем СН и с сохранной ФВ ЛЖ. Важно помнить, что СН – комплексный, многофакторный синдром, который определяется не только слабостью сердечной мышцы, но и нарушением тканевого кровотока, снижением перфузии в периферических тканях, ухудшением микроциркуляции, застойными явлениями в легких, нарушением газообмена (на уровне легких, тканей, крови) и другими проблемами.

Интерес вызывают также различные особенности течения хронической СН у более пожилых пациентов (70-75 лет и старше). Клинические исследования демонстрируют, что у этих больных имеются определенные отличия в эпидемиологии, этиологии, клиническом течении СН, вследствие чего некоторые методы лечения требуют подтверждения их эффективности у этой когорты больных с СН (хотя они уже убедительно показали свою эффективность у более молодых пациентов). Следует полагать, что если у больного СН развилась в более поздние сроки, и при этом он остается жив (несмотря на исходные сердечно-сосудистые заболевания, прогрессирующую СН, сопутствующую патологию и общее старение организма), то механизмы развития СН и адаптивные способности такого пациента несколько иные, чем у тех больных, у которых патология сердечно-сосудистой системы и обусловленная ею СН проявились раньше.

Таким образом, как для оценки состояния пациента с СН, так и для изучения влияния тех или иных терапевтических подходов на эту патологию необходимо ориентироваться на комплекс индивидуальных факторов в целом, учитывать прогноз и возможности улучшения выживаемости больного. Это касается не только наших назначений, но и приверженности пациента к лечению вообще.

Сегодня мы имеем возможность в большинстве случаев назначать современные препараты, рекомендованные экспертами международных кардиологических сообществ, успешно перевести пациента с улучшением из отделения реанимации в кардиологическое отделение, а по истечении некоторого времени – выписать из стационара и отправить на амбулаторное лечение, но, положа руку на сердце, мы не можем не признать, что очень многие больные не следуют нашим назначениям и рекомендациям по тем или иным причинам, не понимают необходимости пожизненной и постоянной терапии, не могут и не хотят менять свой образ жизни. В связи с этим на врача ложится дополнительная ответственность – убедить пациента в важности сделанных ему назначений, акцентировать внимание на обязательности приема наиболее значимых препаратов, обеспечивающих продление жизни и улучшение ее качества, поддержать пациента на этапе реабилитации, ориентировать на модификацию образа жизни и т.д. Поэтому, хотя в Украине многие современные технологии, использующиеся в развитых странах, пока недоступны или могут использоваться в ограниченном числе случаев, на пути к высокому качеству оказания медицинской помощи еще предстоит пройти долгий путь.

Практика и теория врачевания, в том числе и основанные на доказательной медицине, должны опираться не только на глубокие знания, но и на определенную философию здоровья и болезни, индивидуального подхода, комплексной оценки всех значимых факторов риска и пользы. Все это – задача будущего, и ключом к ее решению является изменение самого человека, не только пациента, но и самого врача.

Научный редактор издания,
д.м.н., профессор А.Н. Пархоменко

Medicine Review 2009; 2 (07): 02-03

Полезные ссылки