Шановні читачі!

Настав час ознайомитися з новим номером нашого журналу. І хоча в сучасну епоху пандемії COVID-19 відмічається рух у бік віртуальних наукових видань і проведення конференцій оn-line, ми продовжуємо видавати наш журнал у реальному друкованому форматі. Його тираж не зменшується, і це нас дуже тішить.

Ми починаємо за традицією з міжнародних документів. Цього разу маємо окремий матеріал, який присвячений достатньо складній проблемі ведення хворих із поєднанням фібриляції передсердь або венозної тромбоемболії з атеросклеротичними ушкодженнями серцево-судинної системи. З клінічної точки зору ці стани поєднує потреба застосовувати антикоагулянти поряд з антитромбоцитарною (часто подвійною) терапією, що збільшує ризик розвитку кровотеч. Є багато рекомендацій та протоколів з ведення таких пацієнтів, і навіть була сформована єдина концепція, проте реальна клінічна практика часто відрізняється від очікувань. Наш огляд базується на рекомендаціях експертів Американського коледжу кардіологів стосовно оптимального вибору режиму антитромботичної (антитромбоцитарної та антикоагулянтної) терапії. У загальній частині цього документу йдеться про алгоритм підбору оптимальної антитромботичної терапії, та окремі сценарії реалізації цього алгоритму. Всі вони мають високу клінічну спрямованість, і ми сподіваємося, що цей матеріал знайде відгук у клініцистів різних спеціальностей.

Однією з особливостей лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) та супутнім цукровим діабетом є наявність резистентності до дії ацетилсаліцилової кислоти з підвищеним ризиком розвитку тромботичних ускладнень. Тому тривалий час розглядалися можливості покращення антитромбоцитарної терапії у хворих з ІХС та цукровим діабетом 2 типу. В наступному стислому огляді літератури з цього приводу ми пропонуємо достатньо широкий погляд на проблему. Це стосується як первинної профілактики атеросклеротичного ураження судин на тлі метаболічних змін, так і профілактики атеросклеротичних ускладнень після перенесених серцево-судинних подій. Останній аспект лікування на сьогодні є достатньо суперечливим за відсутності консенсусу фахівців, що викликає потребу у лікаря самому приймати оптимальне рішення у конкретних клінічних ситуаціях. Сподіваємося, що представлений матеріал допоможе орієнтуватися у даній складній проблемі.

Ще один матеріал привертає увагу своєю актуальністю в епоху пандемії. В ньому розглядається можлива користь кардіологічних препаратів у лікуванні хворих на коронавірусну хворобу COVID-19. Відомо, що ця вірусна інфекція супроводжується підвищенням ускладнень і смертності внаслідок ураження ендотелію різних судинних басейнів з наступним ушкодженням життєвоважливих органів. Тому знову виникає потреба у застосуванні препаратів не тільки з прямою противірусною дією, а й із значним органопротекторним потенціалом. У цьому огляді представлені дані щодо ушкодження міокарда та ендотелію судин під дією вірусу SARS-CoV2, а також щодо потенційного застосування препаратів різних груп з можливим впливом на патогенетичні механізми ушкодження органів-мішеней. Серед останніх потенційний позитивний ефект можуть мати традиційні лікарські засоби, які позитивно впливають на метаболізм кардіоміоцитів та функцію ендотелію судин (триметазидин, кверцетин, убіхінон). Анксіолітики, які пропонують для застосування автори огляду, менш виправдані з точки зору ушкодження тканин, але можуть допомогти у зменшенні явищ психоемоційного напруження у хворих на COVID-19.

Досить цікавою для лікарів має бути тема реалізації можливих плейотропних ефектів сучасних пероральних антитромбоцитарних препаратів у кардіологічних пацієнтів. У наступному огляді висвітлюється вплив такої терапії на розвиток імунозапальної відповіді на ушкодження коронарних судин під час інтервенційних втручань. Клінічними ознаками прогресування цих процесів та їх маркером може бути порушення функції ендотелію коронарних судин. Цій темі було присвячено рандомізоване дослідження щодо впливу антиагрегантів на вказані процеси у хворих на гострий коронарний синдром без підйому сегменту ST. Автори вивчали відповідь на стентування коронарних судин у разі застосування клопідогрелю, тикагрелору та прасугрелю. Крім вивчення ендотелійзалежної вазодилатації променевої артерії, дослідники оцінювали агрегацію тромбоцитів та маркери активації прозапальної реакції організму у відповідь на проведення процедури. Результати дослідження свідчили, що кращий результат щодо відновлення функції ендотелію під час спостереження, тобто максимальне зниження АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів на другу добу після стентування та зменшення маркерів прозапальної відповіді, спостерігається на тлі застосування прасугрелю. Такі метаболічні ефекти препарату можуть забезпечити попередження розвитку тромбозу стента, рестенозування судини після інтервенційного втручання і таким чином вплинути на прогноз, особливо у хворих з інфарктом міокарда.

На сьогодні накопичено багато даних, як з рандомізованих досліджень, так і з клінічної практики лікарів, щодо застосування антитромбоцитарної терапії у хворих з гострими коронарними синдромами, яким проводилося інтервенційне втручання. Тому є можливість порівнювати ефективність різних препаратів на великих вибірках хворих. Наступний матеріал базується на аналізі великих баз даних із США та Південної Кореї, де було проведено порівняння результатів лікування хворих сучасними антитромбоцитарними препаратами. Цікава робота, яка охоплює результати лікування більше 183 тисяч хворих. Для можливості достовірного порівняння методів лікування клопідогрелем або тикагрелором автори сформували пари хворих із близькими характеристиками (propensity score matching), а саме 31 290 пар пацієнтів. Під час аналізу автори виявили, що показники частоти кінцевих точок (ішемічні + геморагічні події) на тлі використання обох препаратів були зіставними. Також не було виявлено різниці між групами лікування за частотою розвитку ішемічних подій, реваскуляризації і смерті від усіх причин. Проте лікування тикагрелором супроводжувалося очікуваним збільшенням частоти кровотеч. Серед пояснень отриманих результатів у роботі посилаються на погану прихильність хворих під час тривалого лікування, коли неадекватне вживання рекомендованого ефективного препарату зводить нанівець всі його переваги. Інша проблема – короткий термін лікування та перехід на застосування більш дешевого лікарського засобу. Не можна виключити і вплив змін у технологіях інвазивних втручань, а також використання більш агресивної гіполіпідемічної терапії.

Значним проривом у лікуванні хворих на серцеву недостатність (СН) стали дані нещодавно опублікованих досліджень щодо результатів застосування протидіабетичних препаратів із групи інгібіторів натрійзалежного ко-транспортера глюкози 2 типу – емпагліфлозину і дапагліфлозину. Ці дослідження привернули нашу увагу до механізмів органопротекторної дії цих лікарських засобів і можливого місця цієї групи препаратів у захисті серця та нирок у різних клінічних ситуаціях. Зараз є потреба у досконалому вивченні механізмів цієї протекторної дії препаратів. З цією метою було організовано і проведено рандомізоване клінічне дослідження EMPA-HEART CardioLink-6, у якому за допомогою магнітно-резонансної томографії серця відстежували динаміку зміни маси міокарда лівого шлуночка на тлі терапії емпагліфлозином у хворих з порушеним обміном глюкози. Наукова робота довела, що в обстеженій категорії хворих на тлі лікування зменшується індекс маси міокарда лівого шлуночка, що є додатковими науковими даними у ланцюжку пояснень щодо органопротекторної дії цієї групи препаратів.

Далі ми публікуємо окремий огляд дослідження, яке перевернуло нашу уяву про клінічну фізіологію і перспективи лікування хворих на СН. Це дослідження DAPA-HF, що декілька років тому зробило революцію в лікуванні цих хворих – протидіабетичний засіб виявився ефективним у покращенні виживаності та зменшенні госпіталізацій з приводу СН не тільки у хворих з цукровим діабетом 2 типу, а й без нього. Позитивна дія препарату не залежала від його впливу на рівень глюкози крові, а була опосередкована іншими, поки що недоведеними механізмами. Такий несподіваний ефект лікування американські експерти в журналі JACC Translational Medicine назвали «зворотною трансляцією», коли впровадження нових медичних технологій іде не через дослідження у тварин, а через реєстрацію неочікуваних позитивних ефектів відомих лікарських засобів у хворих з іншою патологією. Це розширює наші знання щодо невідомих раніше механізмів розвитку і прогресування хвороби, а також надає можливість створювати нові медичні технології лікування. Аби не описувати поверхнево дослідження DAPA-HF, рекомендую всім ретельно вивчити цю роботу, яка стала основою зміни парадигми сучасного лікування хворих на СН.

Продовженням теми лікування хворих із СН та зниженою фракцією викиду лівого шлуночка є оглядовий матеріал, який стосується оцінки передбачуваної клінічної користі при тривалому застосуванні сучасної комплексної фармакотерапії. Автори розглядали нові можливості із застосуванням лікарських засобів, які впливають на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (сакубітрил/валсартан, еплеренон) та вуглеводний обмін (дапагліфлозин). Вони проаналізували різні дослідження (EMPHASISHF, PARADIGM-HF, DAPA-HF) і дійшли висновку, що така терапія порівняно із стандартною (бетβ-блокатори та іАПФ/БРА) має суттєву перевагу в попередженні смерті від серцево-судинних та від усіх причин, а також розвитку гострої серцевої недостатності. Застосування цієї терапії продовжує тривалість життя, а результати проведеного аналізу переконливо свідчать про доцільність більш широкого її призначення.

Наступний матеріал розглядає вплив антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів (АМР) на рівень артеріального тиску у хворих із СН. Побоювання лікарів щодо можливого зниження тиску і підвищення рівня калію в крові є домінуючим фактором непризначення цієї життєвозабезпечуючої терапії у хворих із СН у всьому світі. Особливо це стосується хворих, які вже отримують гемодинамічно ефективні препарати та діуретики. Вирішенню цієї проблеми була присвячена низка РКД, які не виявили негативного впливу АМР в рекомендованих для лікування СН дозах на рівень артеріального тиску. Проте вони виявили широку палітру відповіді пацієнтів на введення АМР залежно від вихідного рівня артеріального тиску – низький тиск підвищувався, а високий знижувався. При цьому клінічна ефективність АМР (зниження ризику смерті від СС причин, госпіталізації з приводу декомпенсації СН та загальної смертності) практично не залежала від вихідного рівня систолічного артеріального тиску і спостерігалася у всіх групах хворих. Це доводить необхідність більш широкого впровадження цієї групи лікарських засобів у лікування хворих із СН та зниженою фракцією викиду лівого шлуночка незалежно від вихідного рівня артеріального тиску.

Завершує цей номер журналу матеріал, який стосується актуальної проблеми лікування СН у хворих із супутньою патологією. Його основою є огляд доступних у літературі даних щодо застосування бета-адреноблокаторів. І хоча ця тема не нова, але вона зазвичай привертає увагу лікарів унаслідок її практичної значущості. В огляді наведені дані стосовно бетβ-блокаторів (бісопролол, карведилол, метопролол), які на сьогодні є основою лікування хворих із СН, а також їх застосування в окремих клінічних ситуаціях у хворих із супутньою патологією – при респіраторних захворюваннях, цукровому діабеті, фібриляції передсердь, ураженні периферичних артерій.

Наостанок ми бажаємо всім успіху, оптимізму, здоров’я і наснаги будувати наше спільне майбутнє!

ОЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО

Член правління Європейського товариства кардіологів
Віце-президент Асоціації кардіологів України
Глава робочої групи з невідкладної кардіології Асоціації кардіологів України
Керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії Національного наукового центру
«Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» НАМН України
Член-кореспондент НАМН України
Доктор медичних наук, професор