Олександр Миколайович ПАРХОМЕНКО

 

Член правління Європейського товариства кардіологів

Віце-президент Ассоціації кардіологів України

Глава рабочої групи з невідкладної кардіології Ассоціації кардіологів України

Керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» НАМН України

Член-кореспондент НАМН України

Доктор медичних наук, професор

Шановні читачі!

Провідним матеріалом нашого номеру є міжнародні рекомендації з лікування гіпертрофічної кардіоміопатії (ГКМП), які були представлені Американською асоціацією серця та Американським коледжем кардіологів у 2020 році. В оригінальному документі, достатньо великому за об’ємом, розгорнуто представлені оновлені стандарти діагностики і лікування цієї хвороби. Пропонуємо до вашої уваги стислий огляд ведення хворих з діагнозом обструктивної і необструктивної ГКМП (відповідно оГКМП та ноГКМП). Чільне місце у лікуванні хворих з оГКМП посідає фармакотерапія, тому це питання є актуальним не тільки для кардіологів, а й для лікарів сімейної медицини, серцево-судинних хірургів. І хоча ми, кардіологи, у нашій практиці не дуже часто стикаємося з цим діагнозом, реальна поширеність цього захворювання досить висока. А недостатня обізнаність лікарів та обмежені можливості діагностики, яка включає високоякісну ехокардіографію, а також відсутність певної симптоматики захворювання роблять його прихованим до появи ознак серцевої недостатності (СН), порушень ритму серця або втрати свідомості. Можлива комбінація усіх цих порушень створює різні підходи до лікування хворих із симптомною оГКМП. У документі приділена увага і хірургічному лікуванню – алкогольній абляції міжшлуночкової перетинки та хірургічній міектомії. Проте достатньо велика кількість хворих не мають обструкції (ноГКМП) та зниження фракції викиду лівого шлуночка, але мають симптоми. Це формує іншу тактику лікування, як це має місце при супутній фібриляції передсердь, шлуночкових аритміях. Окреме місце займають хворі з важкою СН, де втручання залежать від перебігу хвороби і можуть включати імплантацію кардіовертера-дефібрилятора з або без ресинхронізації скорочення серця і навіть його трансплантацію.

Нові досягнення у лікуванні цукрового діабету (ЦД) 2 типу створили умови для більш широкого застосування протидіабетичних препаратів у кардіологічних хворих. Це було пов’язано з результатами низки великих рандомізованих клінічних досліджень (РКД) щодо ефективності деяких класів препаратів у профілактиці розвитку і прогресування СН, ураження нирок та інших серцево-судинних подій (ССП) у хворих з та без ЦД 2 типу. На засадах цих РКД було зроблено висновок про можливості застосування агоністів рецептора глюкагоноподібного пептиду 1 типу (ГПП-1) та інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2 типу (іНГКТ2) для зниження серцево-судинного ризику у таких хворих. Цій темі присвячений огляд консенсусного документа Американського коледжу кардіологів щодо зниження ризику розвитку ССП у хворих на ЦД. Автори документу наводять дані РКД, у яких був отриманий позитивний ефект, по групах препаратів і окремо по кожному. Вони також розглядають можливі механізми такої дії препаратів, ефективність залежно від наявності атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (АССЗ) і безпеку їх застосування. Особлива увага приділена вибору часу оптимального початку лікування і персоніфікації застосування препаратів з однієї з наведених груп. В документі дуже доступно представлена інформація щодо переваг однієї чи іншої групи препаратів для попередження ускладнень АССЗ, СН або ураження нирок у вигляді таблиць та алгоритмів. Є і поради, які можливо використовувати як настанову. На наш погляд цей документ дуже практичний і дає лікарям реальну основу для впровадження нового терапевтичного напряму у лікуванні хворих на ЦД

У наступному розділі журналу ми розглядаємо особливості антитромботичної терапії у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС), які перенесли планові інтервенційні втручання у вигляді черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ). Актуальність питання пов’язана з тим, що під час проведення самої процедури може виникнути ушкодження серця, яке відповідає так званому перипроцедурному інфаркту міокарда (ИМ) за критеріями 4-го всесвітнього універсального визначення ІМ. Для попередження ушкодження серця під час планового ЧКВ можуть бути використані антитромбоцитарні препарати, тому автори РКД ALPHEUS вирішили порівняти у 1910 хворих дві тактики застосування комбінації ацетилсаліцилової кислоти (АСК) з клопідогрелем або тикагрелором, який є більш активним препаратом і рекомендований для використання у хворих з гострим коронарним синдромом. В огляді цього дослідження ми звертаємо увагу читачів на частоту ушкодження серця під час планових процедур (воно має значення для розвитку серцево-судинних подій у майбутньому) і відсутність впливу більш потужного антиагреганту тикагрелору на їх реєстрацію під час 48-годинного спостереження, а також на відсутність різниці у розвитку клінічних подій у термін до 30 днів. Під час спостереження автори очікувано отримали збільшення кількості малих та клінічно значущих кровотеч на тлі лікування тикагрелором, хоча частота реєстрації великих кровотеч достовірно не збільшувалася. Отримані результати відповідають сучасним рекомендаціям щодо фармакологічного супроводження планових ЧКВ у хворих на стабільну ІХС.

У продовження цієї теми ми розглядаємо питання інтервенційного лікування хворих високого ризику. Відомо, що наявність ЦД є ознакою підвищеного ризику виникнення ішемічних і геморагічних ускладнень під час проведення ЧКВ та після нього. Особливо, коли має місце багатосудинне та комплексне ураження артерій серця. Саме аналіз такої підгрупи Провідним матеріалом нашого номеру є міжнародні рекомендації з лікування гіпертрофічної кардіоміопатії (ГКМП), які були представлені Американською асоціацією серця та Американським коледжем кардіологів у 2020 році. В оригінальному документі, достатньо великому за об’ємом, розгорнуто представлені оновлені стандарти діагностики і лікування цієї хвороби. Пропонуємо до вашої уваги стислий огляд ведення хворих з діагнозом обструктивної і необструктивної ГКМП (відповідно оГКМП та ноГКМП). Чільне місце у лікуванні хворих з оГКМП посідає фармакотерапія, тому це питання є актуальним не тільки для кардіологів, а й для лікарів сімейної медицини, серцево-судинних хірургів. І хоча ми, кардіологи, у нашій практиці не дуже часто стикаємося з цим діагнозом, реальна поширеність цього захворювання досить висока. А недостатня обізнаність лікарів та обмежені можливості діагностики, яка включає високоякісну ехокардіографію, а також відсутність певної симптоматики захворювання роблять його прихованим до появи ознак серцевої недостатності (СН), порушень ритму серця або втрати свідомості. Можлива комбінація усіх цих порушень створює різні підходи до лікування хворих із симптомною оГКМП. У документі приділена увага і хірургічному лікуванню – алкогольній абляції міжшлуночкової перетинки та хірургічній міектомії. Проте достатньо велика кількість хворих не мають обструкції (ноГКМП) та зниження фракції викиду лівого шлуночка, але мають симптоми. Це формує іншу тактику лікування, як це має місце при супутній фібриляції передсердь, шлуночкових аритміях. Окреме місце займають хворі з важкою СН, де втручання залежать від перебігу хвороби і можуть включати імплантацію кардіовертера-дефібрилятора з або без ресинхронізації скорочення серця і навіть його трансплантацію.

Нові досягнення у лікуванні цукрового діабету (ЦД) 2 типу створили умови для більш широкого застосування протидіабетичних препаратів у кардіологічних хворих. Це було пов’язано з результатами низки великих рандомізованих клінічних досліджень (РКД) щодо ефективності деяких класів препаратів у профілактиці розвитку і прогресування СН, ураження нирок та інших серцево-судинних подій (ССП) у хворих з та без ЦД 2 типу. На засадах цих РКД було зроблено висновок про можливості застосування агоністів рецептора глюкагоноподібного пептиду 1 типу (ГПП-1) та інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2 типу (іНГКТ2) для зниження серцево-судинного ризику у таких хворих. Цій темі присвячений огляд консенсусного документа Американського коледжу кардіологів щодо зниження ризику розвитку ССП у хворих на ЦД. Автори документу наводять дані РКД, у яких був отриманий позитивний ефект, по групах препаратів і окремо по кожному. Вони також розглядають можливі механізми такої дії препаратів, ефективність залежно від наявності атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (АССЗ) і безпеку їх застосування. Особлива увага приділена вибору часу оптимального початку лікування і персоніфікації застосування препаратів з однієї з наведених груп. В документі дуже доступно представлена інформація щодо переваг однієї чи іншої групи препаратів для попередження ускладнень АССЗ, СН або ураження нирок у вигляді таблиць та алгоритмів. Є і поради, які можливо використовувати як настанову. На наш погляд цей документ дуже практичний і дає лікарям реальну основу для впровадження нового терапевтичного напряму у лікуванні хворих на ЦД.

У наступному розділі журналу ми розглядаємо особливості антитромботичної терапії у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС), які перенесли планові інтервенційні втручання у вигляді черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ). Актуальність питання пов’язана з тим, що під час проведення самої процедури може виникнути ушкодження серця, яке відповідає так званому перипроцедурному інфаркту міокарда (ИМ) за критеріями 4-го всесвітнього універсального визначення ІМ. Для попередження ушкодження серця під час планового ЧКВ можуть бути використані антитромбоцитарні препарати, тому автори РКД ALPHEUS вирішили порівняти у 1910 хворих дві тактики застосування комбінації ацетилсаліцилової кислоти (АСК) з клопідогрелем або тикагрелором, який є більш активним препаратом і рекомендований для використання у хворих з гострим коронарним синдромом. В огляді цього дослідження ми звертаємо увагу читачів на частоту ушкодження серця під час планових процедур (воно має значення для розвитку серцево-судинних подій у майбутньому) і відсутність впливу більш потужного антиагреганту тикагрелору на їх реєстрацію під час 48-годинного спостереження, а також на відсутність різниці у розвитку клінічних подій у термін до 30 днів. Під час спостереження автори очікувано отримали збільшення кількості малих та клінічно значущих кровотеч на тлі лікування тикагрелором, хоча частота реєстрації великих кровотеч достовірно не збільшувалася. Отримані результати відповідають сучасним рекомендаціям щодо фармакологічного супроводження планових ЧКВ у хворих на стабільну ІХС.

У продовження цієї теми ми розглядаємо питання інтервенційного лікування хворих високого ризику. Відомо, що наявність ЦД є ознакою підвищеного ризику виникнення ішемічних і геморагічних ускладнень під час проведення ЧКВ та після нього. Особливо, коли має місце багатосудинне та комплексне ураження артерій серця. Саме аналіз такої підгрупи хворих був проведений у міжнародному багатоцентровому РКД TWILIGHT. У дослідження включали хворих після планового ЧКВ, які отримували комбінацію АСК з тикагрелором. Після 3 місяців лікування хворі були рандомізовані на групи – одна група продовжувала приймати комбінацію АСК з тикагрелором, а інша отримувала тільки тикагрелор. Загальна кількість учасників дослідження становила 7119 осіб, серед яких було 2620 хворих з ЦД. Спостереження тривало протягом року. Було виявлено, що відміна АСК через 3 місяці лікування достовірно знижує частоту розвитку кровотеч і не підвищує кількість ішемічних ускладнень під час спостереження. В огляді цього дослідження гарно представлений весь фактичний матеріал та його аналіз. У підгрупі хворих з ЦД при відміні АСК була знайдена подібна до загальної когорти хворих закономірність – зменшення кровотеч та зіставна клінічна ефективність лікування. Слід зазначити, що близько 30% хворих у дослідженні TWILIGHT мали гострий коронарний синдром без підйому сегменту ST. Цей факт є важливим для практичного впровадження стратегії безпечної антитромботичної терапії у хворих високого ризику.

Наступний матеріал нашого номеру стосується можливих механізмів дії давно відомого за кордоном препарату нікорандил. Цей унікальний лікарський засіб має подвійний ефект – подібний до нітратів та активації АТФ-залежних калієвих каналів мембран. Створений японськими вченими у 80-х роках минулого сторіччя після відкриття АТФ-залежних калієвих каналів (Noma et al., 1981) він застосовувався в якості антиангінального засобу в Європі, країнах Далекого Сходу, ПівденноСхідної Азії. Внутрішньовенна форма препарату широко використовується в Японії та Південній Кореї під час проведення ангіографії і ЧКВ унаслідок його високої вазодилатуючої активності, яка перевищує дію нітрогліцерину. Крім того, як представлено в огляді, нікорандил має антиатеросклеротичні властивості. Це було доведено в експерименті та невеликих дослідженнях у людини. Вважають, що метаболічні ефекти нікорандилу внаслідок активації калієвих каналів можуть бути механізмом розвитку його плейотропної дії і здатні впливати на процеси атеротромбозу, захищати міокард під час ішемії. Саме такими механізмами можливо пояснити позитивний вплив препарату у хворих на стабільну ІХС, що було доведено у РКД – європейському IONA та японському JCAD. Наразі українські лікарі також отримали можливість застосовувати нікорандил і накопичувати новий клінічний досвід.

Далі ми знову повертаємось до теми ЦД у хворих з АССЗ. Як вже ми вище відмічали, є дві групи цукрознижуючих препаратів із здатністю зменшувати ризик ССП. Серед них іНЗКТГ-2, які ще мають властивість попереджати розвиток і прогресування СН. У даному огляді представлено РКД емпагліфлозину EMPA-REG OUTCOME, яке було першим серед досліджень препаратів цієї групи. Саме воно змінило уявлення про можливість зменшення ризику ІМ, інсульту, госпіталізації з приводу СН у хворих на ЦД з АССЗ на тлі лікування іНЗКТГ-2. У рамках цього дослідження був проведений додатковий аналіз ефективності лікування емпагліфлозином в об’єднаній групі хворих (дози 10 мг та 25 мг на добу). Виявлено, що порівняно з плацебо досліджуваний препарат зменшує кількість первинних і повторних подій (кінцевих точок) під час тривалого спостереження (близько 2,6 років). Це стосується як первинної кінцевої точки (смерть від СС причин, ІМ, інсульт), так і будь-якої події (вторинні кінцеві точки), а також смерті від СС причин, госпіталізації з приводу СН та інших причин. Отримані дані щодо зменшення госпіталізацій унаслідок СН на тлі лікування іНЗКТГ-2 знайшли подальшу підтримку у дослідженнях СН – DAPA-HF (дапагліфлозин) і EMPEROR-Reduced (емпагліфлозин).

Попередній матеріал висвітлив нові можливості використання іНЗКТГ-2 у профілактиці і лікуванні СН, тоді як наступний оцінює можливості більш широкого застосування у хворих на СН рекомендованого препарату із групи інгібіторів мінералокортикоїдних рецепторів еплеренону. У 2020 році був зроблений додатковий аналіз бази даних РКД EPHESUS, до якого включали хворих у перші 3–14 діб гострого ІМ з наявністю систолічної дисфункції лівого шлуночка, ознак гострої СН або ЦД. У цьому аналізі оцінювали вплив тривалого (16 міс) призначення еплеренону на потребу пацієнтів у петльових діуретиках. В аналіз були включені дані 6632 хворих, серед яких 50% не отримували діуретики. Очікувано, хворі з початковою дозою діуретиків більшою ніж 40 мг на добу або із збільшенням дози були більш важкі і мали гірший прогноз. Проте, лікування еплереноном приводило до зменшення доз діуретиків протягом усього періоду спостереження. Отримані дані свідчать про клінічну ефективність препарату у стабілізації застійних проявів СН та, можливо, попередженні розвитку хронічної СН на тлі перенесеного ІМ з гострою СН і зниженою ФВ лівого шлуночка. І хоча дослідження EPHESUS було проведено на початку цього століття, воно залишається актуальними і зараз, доводячи необхідність використання еплеренону у хворих після перенесеного ІМ.

Сподіваємося, що наступний огляд буде цікавим широкому загалу лікарів, оскільки він стосується використання провідних статинів у хворих з дисліпідемією, ССЗ і ЦД. Незважаючи на тривалий час застосування цієї групи препаратів і велику кількість РКД з кожним із них, лікарі не мають певної уяви про особливості впливу того чи іншого статину на окремі показники липідного спектра крові. Проте, це має значення для оцінки ефективності лікування статинами патологічних станів лікарями різного профілю. Для отримання бажаної інформації був проведений мережевий метааналіз, який дає змогу порівнювати вплив різних препаратів на ліпідні компоненти крові за відсутності прямих порівняльних досліджень. Було обрано 50 РКД, які включали 51 956 пацієнтів з дисліпідемією, ССЗ і/або ЦД. Усі учасники отримували один із поширених статинів (аторвастатин, ловастатин, пітавастатин, правастатин, розувастатин, симвастатин, флувастатин) або плацебо. Інтегрований мережевий метааналіз виявив, що у разі застосування статинів у терапевтичних дозах найбільше зниження рівня холестерину (ХС) ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) реєструється у пацієнтів з групи розувастатину, найбільше збільшення рівня ХС ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) – у групі флувастатину, найбільший рівень зменшення тригліцеридів – у групі ловастатину. Розувастатин також був здатен найкраще підвищувати рівень апоА1 і знижувати рівень апоВ. Проведений аналіз залежно від основного діагнозу (дисліпідемія, ССЗ або ЦД) показав аналогічні результати. Незважаючи на певні обмеження даного дослідження, воно доводить найбільш високу ефективність розувастатину і аторвастатину в якості препаратів для корекції дисліпідемії.

На закінчення цього номеру ми привертаємо вашу увагу до проблеми лікування стабільної стенокардії. Вже багато років у якості антиангінальних препаратів у хворих на ІХС рекомендовано використовувати бетβ-адреноблокатори (ББ) та антагоністи кальцію (АК). Проте дані останніх досліджень свідчать, що АК поступаються ББ. Слід зазначити, що ББ є достатньо негомогенною групою препаратів з різними фармакологічними властивостями. ББ, який найчастіше призначається лікарями, є бісопролол – бета1-селективний ББ без внутрішньої симпатоміметичної активності, який застосовується лише один раз на добу. Нині накопичено багато відомостей щодо його використання у хворих на стенокардію. Тому результати аналізу бази даних реальної клінічної практики із Великої Британії мають зацікавити наших лікарів. До аналізу увійшли 7606 хворих із стенокардією, діагноз якої був виставлений уперше, і яким упродовж перших 6 місяців після постановки діагнозу була призначена монотерапія ББ або іншим препаратом. Усі хворі поділялися на підгрупи лікування – бісопролол, інші ББ, інші антиангінальні препарати (не ББ). Клінічний аналіз хворих із діагнозом стенокардії виявив деякі цікаві речі. Так, у переважної більшості хворих пульс був менший ніж 70 ударів за хвилину, невелика частота реєстрації дисліпідемії, застосування антитромбоцитарних засобів, статинів і висока прихильність до вживання ББ (85–90%) протягом 1,5–2,6 років лікування. Після поправки на вік та стать хворі, які отримували бісопролол, мали меншу смертність порівняно з хворими інших груп упродовж усього періоду тривалого (14 років) спостереження. Якоюсь мірою ми маємо феномен «фармакологічної пам’яті», коли після періоду лікування і відміни препарату зберігається його позитивний клінічний ефект. Протягом перших 5 років спостереження у групі бісопрололу було менше ішемічних епізодів (стенокардії, ІМ) порівняно з іншими групами. Суттєвим недоліком цієї роботи є відсутність даних про дозу бісопрололу, наявність атеросклерозу коронарних артерій і подальше лікування (медикаментозне, хірургічне, інтервенційне), що має вплив на результати оцінки наслідків застосування ББ бісопрололу у хворих з уперше виявленою стенокардією. Проте, наведені дані свідчать про доцільність призначення бісопрололу як компоненту комплексного лікування хворих із стенокардією відразу після постановки діагнозу, що є стандартною терапією сьогодні.

Наостанок бажаємо всім міцного здоров’я, оптимізму, радості кожного дня!

ОЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО