Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Уважаемый Читатель!

 

В первом обзоре этого номера мы предлагаем обратиться к теме острых коронарных синдромов (ОКС) с позиции современного понимания патофизиологических процессов, которые лежат в их основе. Так, ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) может быть связан не только с разрушением атеросклеротической бляшки и вторичным тромботическим процессом с перекрытием просвета сосуда или без него (1-й тип инфаркта миокарда), но и с высокой потребностью миокарда в кислороде в сочетании с недостаточной его доставкой (критическая ишемия миокарда) без разрушения атеросклеротической бляшки или даже при ее отсутствии (2-й тип инфаркта миокарда). Как показывают исследования, выживание больных из второй категории после выписки из стационара не лучше, чем при спонтанном развитии некроза мышцы сердца. И хотя в основе диагностики инфаркта миокарда лежит выявление повышенного сывороточного уровня тропонина (биохимического маркера некроза сердечной мышцы), рост этого показателя не всегда связан с развитием ОКС. В обзоре приводятся основные диагностические подходы и процедуры верификации диагноза, тактика оказания помощи, методы оценки риска и целесообразности проведения ранней коронароангиографии. В сжатой форме изложены сведения о патогенетической антитромботической терапии, обоснования выбора антитромбоцитарной терапии у больных, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), а также выбора длительной терапии после выписки из стационара. Сегодня тактика ведения больных, которые перенесли ОКСбпST, привлекает пристальное внимание клиницистов в связи с наличием при этом заболевании разных патогенетических механизмов и необходимостью учета всех факторов для успешного лечения и долговременной профилактики повторных катастроф. Следует отметить, что в этом году будут изданы обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению больных с ОКСбпST.

Продолжает номер интересный материал на основе результатов канадского исследования, посвященный лечению больных, которые перенесли ОКС. Важно, что в этом популяционном когортном исследовании учитывался сплошной поток больных, получающий терапию по поводу ОКС, включая антитромбоцитарные препараты клопидогрель или тикагрелор. Исследование было основано на данных компьютерного анализа единой электронной базы регистрации больных одной из провинций Канады, которые перенесли ЧКВ по поводу ОКС. Для оценки приверженности к лечению использовалась база данных о пополнении запасов препарата по сведениям из аптечной сети. На основании анализа большой и достаточно гетерогенной выборки больных (13 897 пациентов) авторы исследования после построения модели многофакторной коррекции попытались сравнить результаты годичного лечения, включая частоту основных ишемических событий и риски кровотечений. Было обнаружено, что клиническая эффективность двух препаратов является сопоставимой при большей частоте развития кровотечений на фоне использования тикагрелора. Следует обратить внимание на низкую приверженность больных к лечению – уже через 6 месяцев около 30% больных не придерживались рекомендованных схем медикаментозной терапии. Такие ограничения работы не позволяют рассматривать результаты исследования с позиции возможного изменения существующих рекомендаций и клинической практики, однако позволяют оценить на региональном уровне соответствие клинического профиля реальных пациентов профилю участников рандомизированных клинических исследований, а также постараться повысить приверженность к лечению. Это определяет успех внедрения рекомендованной терапии в клиническую практику.

Тему антитромботической терапии в реальной клинической практике продолжает материал по использованию прямых пероральных антикоагулянтов при неклапанной фибрилляции предсердий. Испанские авторы приводят результаты проспективного исследования, проведенного в отделении тромбоза и гемостаза университетской клиники в Барселоне. Включенные в анализ больные были лицами пожилого возраста с большой долей представительниц женского пола, высоким уровнем риска, сопутствующими СД, артериальной гипертензией. Около 20% участников имели анамнез инсульта или транзиторной ишемической атаки. Среднее время наблюдения составило 1,7 года. Среди источников больших кровотечений основным был желудочно-кишечный тракт (около 60%), что согласуется с данным рандомизированных исследований с использованием прямых пероральных антикоагулянтов нового поколения. Показано, что риск развития ишемического инсульта при назначении стандартной дозы препаратов в 2 раза ниже, чем при использовании низкой дозы. При этом риск больших кровотечений был почти в 2,5 раза выше при использовании низкой дозы по сравнению со стандартной дозой антикоагулянтов. Сравнительный анализ эффективности и безопасности лекарственных средств в такого рода исследованиях неприемлем, и мы его не обсуждаем. При этом авторы отмечают частое назначение больным высокого риска ривароксабана и акцентируют внимание на необходимости использования полных (стандартных) доз препаратов.

Как известно, развитию метаболических нарушений в кардиомиоцитах на фоне ишемии миокарда может препятствовать ряд препаратов, среди которых широко известный и хорошо себя зарекомендовавший препарат триметазидин. И хотя эффективность препарата в качестве антиишемического средства достаточно хорошо изучена за прошедшие десятилетия, он и сегодня продолжает исследоваться учеными и клиницистами. В предлагаемом обзоре освещаются вопросы обоснованности использования триметазидина в качестве патофизиологического средства лечения ишемической болезни сердца (ИБС), рассматриваются новые сферы возможного приложения его органопротекторных свойств. В обзоре приводятся недавние научные исследования по оценке новой лекарственной формы препарата пролонгированного действия у большого числа больных со стабильной ИБС (свыше 3 тыс.). Авторы подчеркивают, что приверженность к лечению является ведущим фактором эффективной терапии ишемии миокарда, и она повышается при использовании новой лекарственной формы препарата.

Мы продолжаем рассматривать публикации, посвященные потенциальной клинической пользе более широкого применения гиполипидемической терапии на основе статинов. В этот раз речь идет о тяжелых больных, которые лечатся в отделениях интенсивной терапии. На примере университетской клиники в Республике Корея авторы оценили использование статинов у пациентов с широким спектром тяжелых заболеваний. Был получен ошеломляющий результат – использование статинов у крайне тяжелой популяции больных увеличивает вероятность их выживания в первые 3 месяца от момента госпитализации в отделение интенсивной терапии. В обзоре сравниваются результаты применения разных статинов. Особое значение имеет тот факт, что позитивный эффект на выживаемость, связанный с использованием статинов, регистрировали в отделениях терапевтического, но не хирургического профиля.

Современные достижения в лечении сердечной недостаточности (СН) со сниженной фракцией выброса левого желудочка неразрывно связаны с широким использованием антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР). Наш следующий обзор освещает эту проблему с несколько неожиданной стороны, рассматривая вопрос, зависит ли эффективность и безопасность терапевтического вмешательства от исходного уровня артериального давления (АД). В статье представлен анализ двух широко известных рандомизированных клинических исследований (РКИ) у больных с хронической СН RALES и EMPHASIS-HF, в которых оценивали эффекты спиронолактона и эплеренона соответственно. В обоих исследованиях была достаточная длительность наблюдения – ее медиана составила 24 и 21 месяц соответственно; назначение АМР не регламентировалось исходным уровнем АД, поэтому авторы обзора смогли выделить группы пациентов с разными его значениями. Следует подчеркнуть, что среднее значение систолического АД в группе с исходным систолическим АД менее 105 мм рт.ст. составило 97,6 мм рт.ст., то есть находилось на уровне, при котором многие клиницисты боятся добавлять АМР к уже назначенным ингибиторам АПФ и бета-блокаторам. Авторы показали отсутствие снижения АД у больных с исходным уровнем менее 115 мм рт.ст. в динамике наблюдения. Снижение показателя имело место преимущественно у пациентов с исходным систолическим АД более 115 мм рт.ст. Чрезвычайно важно отметить, что во всех группах больных с СН и разным исходным уровнем АД регистрировали достоверное уменьшение риска смерти и госпитализаций по поводу СН, а расхождение кривых выживаемости наблюдалось уже в первые дни после назначения препаратов. При этом следует следить за возможностью увеличения уровня калия в крови на фоне применения АМР. Данный обзор подчеркивает важность применения АМР у большинства больных с хронической СН.

И как же лечить больных с синдромом СН без применения петлевых диуретиков – многолетней основы терапевтического подхода к данной категории пациентов? В предлагаемом вашему вниманию обзоре ряда современных метаанализов проводится сопоставление эффектов различных петлевых диуретиков при СН. Фуросемид достаточно хорошо зарекомендовал себя в практике врачей нескольких поколений, поэтому многие специалисты менее знакомы с другим препаратом из этой группы – торасемидом. В нескольких исследованиях было выявлено преимущество торасемида по сравнению с фуросемидом по диуретическому эффекту и способности предупреждать развитие вторичной гипокалиемии. Такой благоприятный профиль эффектов препарата трансформировался в повышение эффективности лечения больных, что проявляется снижением частоты повторных госпитализаций и уровня смертности. Эти данные получили подтверждение в целом ряде метаанализов рандомизированных клинических исследований.

Завершают номер обзоры двух клинических руководств Европейского общества кардиологов (ESC). Первый из них посвящен проблеме ведения больных с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Сегодня это заболевание можно рассматривать как «золушку» современной медицины в силу разнообразия факторов, которые могут привести к этому состоянию, большого количества медицинских специальностей, предоставляющих возможность стать первым свидетелем симптомов развивающегося заболевания, и, в конце концов, неопределенности с размещением этого состояния (синдром или самостоятельное заболевание) в приоритетах ответственности кардиологов, сосудистых хирургов, неврологов, терапевтов, пульмонологов, врачей критической медицины. Я не ошибся, отдавая первое место кардиологам. Традиционно считается, что эти специалисты чаще сталкиваются с пациентами, у которых возможны тромботические осложнения атеросклероза (острый коронарный синдром) или ишемический инсульт на фоне фибрилляции предсердий. Поэтому они имеют больший опыт работы с антитромботическими средствами и больше возможностей для предупреждения как повторных тромботических событий, так и крайне нежелательных геморрагических осложнений. Вместе с тем, главным вопросом является не лечение уже развившейся ТЭЛА, а настороженность врачей различных специальностей относительно риска ее возникновения у каждого конкретного пациента. Важными условиями являются оценка факторов риска, проведение профилактических антитромботических вмешательств, консультации более узких специалистов (сосудистых хирургов, гематологов, кардиохирургов) для выработки тактики дальнейшего лечения и наблюдения. Следует подчеркнуть, что изданное в августе 2019 года руководство не является абсолютно новым, а представляет собой обновление версии 2014 года. В Украине совместные рекомендации Ассоциации кардиологов и ряда медицинских обществ страны были утверждены и изданы в 2016 году, также были подготовлены Национальные протоколы ведения больных, однако по ряду причин наше Министерство здравоохранения приняло решение не внедрять национальные протоколы и руководства в практику здравоохранения. Настоящие Европейские рекомендации лишь в определенной степени дополняют предыдущие – это касается рекомендаций по продленной антикоагулянтной терапии (АКТ), принципов ведения ТЭЛА у отдельных групп пациентов, в том числе беременных женщин и онкологических больных, а также создание алгоритма наблюдения за лицами, перенесшими ТЭЛА, с целью выявления и лечения отдаленных последствий. Уточнения относительно ранней диагностики ТЭЛА с использованием высокочувствительного анализа на Д-димер не актуальны для нашей страны и при создании национальной версии рекомендаций нуждаются в переоценке применительно к условиям украинской медицины. Это же касается и методов визуализации, поскольку компьютерная томография не является доступным методом в большинстве больниц Украины, в отличие от стран Европы. Важный акцент сделан на актуализации клинических проявлений заболевания и правильной оценке ранее созданных шкал риска. Я полагаю, что наиболее значимый раздел рекомендаций посвящен долгосрочной антикоагулянтной терапии после перенесенного эпизода тромбоэмболии. Это положение предыдущей версии рекомендаций активно нами дискутировалось, но лишь в последней версии отмечено, что с учетом длительного сохранения повышенного тромботического риска у большого числа больных следует увеличить продолжительность такой терапии до более 3 месяцев. Практически ориентированы разделы по ведению пациенток с беременностью. В обзоре мы не останавливались на ведении больных с онкопатологией – этой проблеме были посвящены недавно вышедшие подробные рекомендации экспертов Американского общества онкологов.

Второе представленное в номере руководство ESC (разработанное совместно с Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета) касается крайне актуальной темы связи между нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом (СД) с одной стороны и сердечно-сосудистыми заболеваниями – с другой. В обзоре представлены основные различия в рекомендациях из версий документа от 2019 и 2013 гг. Это касается уровня артериального давления и выбора антигипертензивных препаратов, дислипидемии и гиполипидемической терапии. В последнем случае важными для клинициста является не только определение целевых значений показателей, но и акцент на необходимости оценки холестерина (ХС), который не относится к ХС липопротеинов высокой плотности. Этот показатель позволяет учитывать ремнантные формы липопротеинов, которые у больных с СД связаны с фракцией триглицеридов, а уровень ХС ремнантных форм липопротеинов сегодня рассматривают в качестве маркера высокого сердечно-сосудистого риска. Особое значение для повышения эффективности гиполипидемической терапии у больных с СД имеет эзетимиб, использование которого совместно со статинами для предупреждения сердечно-сосудистых осложнений превышает его эффекты у больных без СД. Отдельно рассмотрены вопросы использования сахароснижающих препаратов для предупреждения нежелательных сердечно-сосудистых событий. Исследования последних лет выделили две группы препаратов – агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида 1 типа (лираглутид, семаглутид, дулаглутид) и ингибиторы рецептора ко-транспортера натрия и глюкозы в почечных канальцах 2 (эмпаглифлозин, канаглифлозин, дапаглифлозин), которые позволяют снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений и риск смерти (лираглутид, эмпаглифлозин). В новых рекомендациях представлены алгоритмы ведения больных с атеросклеротическим поражением сосудов сердца и впервые выявленным СД, а также больных с ранее диагностированным СД, получающих лечение метформином. Важное значение для улучшения сердечно-сосудистого прогноза при СД имеет использование антитромбоцитарной терапии. Так, недавно завершенное исследование THEMIS показало преимущество использования тикагрелора по сравнению с клопидогрелем у больных СД, которые перенесли ЧКВ в отсутствие ОКС. В случае наличия ОКС при таких процедурах рекомендуется рассматривать возможность длительного назначения двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) ацетилсалициловой кислотой и тикагрелором сроком до 3 лет (исследование PEGASUS). Достаточно актуальны и вопросы выбора метода реваскуляризации у больных с атеросклерозом коронарных артерий и СД. Авторы рекомендаций приводят специальную таблицу для выбора наиболее оптимального метода, а при наличии сочетания СД с хроническими заболеваниями нижних конечностей предлагают совместно использовать низкую дозу ривароксабана (2,5 мг дважды в сутки) и аспирина 75–100 мг в сутки (по результатам недавно завершенного исследования COMPASS).

В заключение желаем всем нашим читателям хорошего весеннего настроения, бодрости, оптимизма и успехов в вашем благородном труде.

 

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

 

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Medicine Review 2020; 1 (56): 2

Корисні посилання