Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Ишемическая болезнь сердца

Руководство Европейского общества кардиологов по хроническим коронарным синдромам (2019): обзор основных рекомендаций по антитромботической терапии

Таблиця 1. Рекомендации ESC по антитромботической терапии у пациентов с ХКС [1]

Рекомендация Класс Уровень
доказа-
тельности
Антитромботическая терапия у пациентов с ХКС и синусовым ритмом
Пациентам с перенесенным ИМ или процедурой реваскуляризации рекомендован прием АСК в дозе 75–100 мг/сут I A
У пациентов с непереносимостью АСК рекомендуется рассматривать возможность назначения клопидогреля в дозе 75 мг/сут в качестве альтернативы АСК I B
Клопидогрель в дозе 75 мг/сут может рассматриваться как имеющий преимущество перед АСК у симптоматических или бессимптомных пациентов с ЗПА или анамнезом ишемического инсульта/ТИА IIb B
Назначение АСК в дозе 75–100 мг/сут может рассматриваться у пациентов без ИМ или реваскуляризации в анамнезе, но с однозначными признаками ИБС по данным метода визуализации IIb C
У пациентов с высоким риском ишемических событий1 и без высокого риска кровотечения2 следует рассмотреть возможность добавления к АСК второго антитромботического препарата с целью долгосрочной вторичной профилактики ишемических событий (см. табл. 2) IIa A
У пациентов как минимум с умеренно повышенным риском ишемических событий3 и без высокого риска кровотечения2 можно рассмотреть возможность добавления к АСК второго антитромботического препарата с целью долгосрочной вторичной профилактики ишемических событий (см. табл. 2) IIb A
Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ХКС и синусовым ритмом
После стентирования пациентам рекомендуется прием АСК в дозе 75–100 мг/сут I A
В течение 6 мес после коронарного стентирования, независимо от типа стента, в дополнение к АСК рекомендуется применение клопидогреля в дозе 75 мг/сут (после соответствующей нагрузочной дозы, например 600 мг, или приема поддерживающей дозы в течение >5 дней); в случае развития или возникновения риска угрожающего жизни кровотечения может быть показана менее продолжительная терапия клопидогрелем (1–3 мес) I A
Применение клопидогреля в дозе 75 мг/сут (после соответствующей нагрузочной дозы, например 600 мг, или приема поддерживающей дозы в течение >5 дней) на протяжении 3 мес следует рассматривать у пациентов с более высоким риском угрожающего жизни кровотечения IIa A
Применение клопидогреля в дозе 75 мг/сут (после соответствующей нагрузочной дозы, например 600 мг, или приема поддерживающей дозы в течение >5 дней) на протяжении 1 мес можно рассматривать у пациентов с очень высоким риском угрожающего жизни кровотечения IIb C
Применение прасугрела или тикагрелора, по крайней мере в качестве начальной терапии, может рассматриваться в особых ситуациях высокого риска при проведении планового стентирования (например, субоптимальная установка стента или другие особенности процедуры, связанные с высоким риском тромбоза стента, сложное стентирование ствола ЛКА или многососудистое стентирование), или если ДАТ нельзя использовать из-за непереносимости АСК IIb C
Антитромботическая терапия у пациентов с ХКС и ФП
При назначении ОАК пациентам, которые подходят для применения NOAC4, NOAC имеют преимущество перед АВК I A
Пациентам с ФП и оценкой по шкале CHA2DS2-VASc5 ≥2 балла у мужчин и ≥3 балла у женщин рекомендуется долгосрочная терапия ОАК (NOAC или АВК, время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне >70%) I A
У пациентов с ФП и оценкой по шкале CHA2DS2-VASc5 1 балл у мужчин и 2 балла у женщин следует рассматривать долгосрочную терапию ОАК (NOAC или АВК, время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне >70%) IIa B
Назначение АСК в дозе 75–100 мг/сут (или клопидогреля 75 мг/сут) в дополнение к длительной терапии ОАК может рассматриваться у пациентов с ФП, ИМ в анамнезе и высоким риском рецидива ишемических событий1, не имеющих высокого риска кровотечений2 IIb B
Антитромботическая терапия у пациентов с ФП или другими показаниями к ОАК, перенесших ЧКВ
Пациентам, которые проходят коронарное стентирование, рекомендуется перипроцедурный прием АСК и клопидогреля I C
Пациентам, которые подходят для назначения NOAC (апиксабан 5 мг 2 раза в день, дабигатран 150 мг 2 раза в день, эдоксабан 60 мг 1 раз в день или ривароксабан 20 мг 1 раз в день)4, в дополнение к антитромбоцитарной терапии рекомендуется назначать NOAC как препараты, имеющие преимущество перед АВК I A
Если при использовании ривароксабана есть опасение, что высокий риск кровотечения2 превышает риск тромбоза стента6 или ишемического инсульта5, то следует рассматривать назначение ривароксабана в дозе 15 мг 1 раз в сутки (имеющей преимущество перед дозой 20 мг 1 раз в сутки) на время сопутствующей моно- или двойной антитромбоцитарной терапии IIa B
Если при использовании дабигатрана есть опасение, что высокий риск кровотечения2 превышает риск тромбоза стента6 или ишемического инсульта5, то следует рассматривать назначение дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза в сутки (имеющей преимущество перед дозой 150 мг 2 раза в сутки) на время сопутствующей моно- или двойной антитромбоцитарной терапии IIa B
Если после неосложненного ЧКВ отмечается низкий риск тромбоза стента6, или риск кровотечения преобладает над риском тромбоза стента6, то следует рассмотреть возможность ранней отмены (≤1 неделя) АСК и продолжения двойной терапии комбинацией ОАК + клопидогрель, независимо от типа коронарного стента IIa B
В случаях, когда риск тромбоза стента6 преобладает над геморрагическим риском, следует рассматривать возможность назначения тройной терапии комбинацией АСК + клопидогрель + ОАК на ≥1 мес; общая продолжительность тройной терапии (≤6 мес) должна соответствовать уровню указанных рисков и четко оговариваться при выписке пациента из больницы IIa C
Пациенты с показаниями к назначению АВК в сочетании с АСК и/или клопидогрелем должны получать дозу АВК, обеспечивающую поддержание МНО в целевом диапазоне 2,0–2,5 на протяжении >70% времени IIa B
Двойная терапия комбинацией ОАК и тикагрелора/прасугрела может рассматриваться как альтернатива тройной терапии комбинацией ОАК + АСК + клопидогрель у пациентов с умеренным или высоким риском тромбоза стента6, независимо от типа стента IIb C
Использование тикагрелора или прасугрела в рамках тройной антитромботической терапии с АСК и ОАК не рекомендуется III C
Использование ингибиторов протонной помпы
Сопутствующее применение ингибитора протонной помпы рекомендуется пациентам с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений, получающим монотерапию АСК, ДАТ или монотерапию ОАК I A

CHA2DS2-VASc – сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст ≥75 лет (2 балла), СД, инсульт (2 балла), возраст 65–74 года и женский пол; ЛКА – левая коронарная артерия; рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации; ТИА – транзиторная ишемическая атака.

1Диффузная ИБС с поражением нескольких коронарных артерий и по крайней мере, одно из следующих состояний: требующий лечения СД, рецидивирующий ИМ, ЗПА или ХБП с рСКФ 15–59 мл/мин/1,73 м2.

2Анамнез внутримозгового кровоизлияния или ишемического инсульта, анамнез других внутричерепных заболеваний, недавнее желудочно-кишечное кровотечение или анемия из-за возможного желудочно- кишечного кровотечения, другая желудочно-кишечная патология, связанная с повышенным риском кровотечения, печеночная недостаточность, геморрагический диатез или коагулопатия, старческий возраст или синдром старческой астении, или почечная недостаточность, требующая проведения диализа, либо рСКФ <15 мл/мин/1,73 м2.

3По крайней мере одно из следующего: многососудистая/диффузная ИБС, требующий лечения СД, рецидивирующий ИМ, ЗПА, СН или ХБП с рСКФ 15–59 мл/мин/1,73 м2.

4Информация о снижении дозы, противопоказаниях к применению NOAC у пациентов с ХБП, массой тела <60 кг, в возрасте >75–80 лет и/или лекарственных взаимодействиях с другими препаратами находится в инструкциях по применению отдельных NOAC.

5Застойная СН, артериальная гипертензия, возраст ≥75 лет (2 балла), СД, предшествующий инсульт/ТИА/эмболия (2 балла), сосудистое заболевание (ИБС по данным метода визуализации или ангиографии, перенесенный ИМ, ЗПА или бляшка в аорте), возраст 65–74 года, женский пол.

6Риск тромбоза стента включает 1) риск развития тромбоза стента и 2) риск смерти вследствие развития тромбоза стента; оба эти риска зависят от анатомических, процедурных и клинических характеристик/ особенностей. Факторы риска тромбоза стента у пациентов с ХКС включают стентирование ствола ЛКА, проксимальной передней межжелудочковой артерии или последней проходимой артерии; субоптимальную установку стента, длину стента >60 мм, СД, ХБП, имплантацию двух стентов в области бифуркации, лечение хронической тотальной окклюзии, тромбоз ранее установленного стента на фоне адекватной антитромботической терапии.

Корисні посилання