Александр Николаевич ПАРХОМЕНКО

 

Член правления Европейского общества кардиологов

Вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины

Руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н. Д. Стражеско» НАМН Украины

Член-корреспондент НАМН Украины

Доктор медицинских наук, профессор

Уважаемый читатель!

Вот подходит к концу очередной год, и в канун Нового года мы подводим итоги года уходящего. Стало уже традицией выпускать издание нашего журнала в виде альманаха, в котором освещаются наиболее значимые рекомендации, исследования и направления развития медицины. В нем мы приводим как ранее опубликованные в этом году материалы, так и новую информацию, которая стала доступна совсем недавно.

Я не будут говорить о тех статьях, которые уже печатались в нашем издании, остановлюсь лишь на новых и в первую очередь на международных рекомендациях. Так, несколько месяцев назад Европейское общество кардиологов опубликовало рекомендации по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов. Этот термин предлагается использовать как эквивалент ишемической болезни сердца (ИБС), отражающий патофизиологию развития и прогрессирования коронарного атеросклероза. Сами рекомендации достаточно объемны и построены в значительной степени на новых подходах к диагностике атеросклероза, оценке степени риска дестабилизации процесса, роли разнообразных вмешательств (фармакологических, интервенционных, хирургических) в лечении больных. Некоторые положения, на мой взгляд, дискуссионные, часть методов диагностики – дорогостоящие и малодоступные для наших врачей. Вместе с тем, в документе есть раздел об антитромботической терапии, ее преимуществах и угрозах. Эта область медицины быстро развивается, и уже накоплен большой объем материалов доказательного характера. Поэтому мы и выбрали его для освещения на страницах журнала. Особое значение рациональная антитромботическая терапия имеет у больных с острыми коронарными синдромами, после перенесенной операции аорто-коронарного шунтирования и стентирования коронарных артерий. Таких пациентов становится все больше, и врач должен обладать знаниями и навыками ведения этих больных, которые отличаются высоким риском последующих тромботических осложнений. В обзоре рассматриваются вопросы выбора антитромбоцитарных препаратов, двойной антитромбоцитарной терапии и ее длительности, а также вопрос идентификации пациентов с риском развития кровотечений на фоне проводимой терапии при помощи валидизированных шкал. Кроме антитромбоцитарной терапии у больных с хроническими коронарными синдромами возможно назначение антикоагулянтных препаратов, особенно при наличии сопутствующей фибрилляции предсердий неклапанной этиологии. Этой теме были посвящены несколько клинических исследований, проведенных в последние годы с не зависящими от витамина К пероральными антикоагулянтами. Возможность применения антикоагулянта ривароксабана в малой дозе (2,5 мг дважды в сутки) вместе с ацетилсалициловой кислотой на фоне синусового ритма была продемонстрирована в недавно завершенном исследовании COMPASS, в котором приняли участие и украинские специалисты.

Раскрытие темы ИБС продолжается в следующих материалах, освещающих современные представления о механизмах развития ишемии миокарда, значении активной антитромбоцитарной терапии у больных с сопутствующим сахарным диабетом, роли дополнительных нелипидных плейотропных эффектах статинов. Итак, по порядку. Ишемия миокарда является основой того состояния, которое сегодня обозначают термином «стенокардия». В последние годы ведущие эксперты-кардиологи отошли от понятия «стенокардия напряжения» как эквивалента гемодинамически значимого обструктивного поражения коронарных артерий и все больше убеждаются в наличии разнообразных вариантов развития ишемии миокарда, вызывающих и многообразие клинических проявлений – от типичной стенокардии напряжения до аритмий или синдрома одышки. В предлагаемом обзоре приводятся сведения о патофизиологических механизмах развития ишемии, которые стали понятны относительно недавно после появления новых методов визуализации. Автор обзора кратко останавливается на регуляции коронарного кровотока, включая сосуды микроциркуляторного русла, значении внутрисердечных гемодинамических факторов, ритма сердца, состояния миокарда, а также структурных и функциональных механизмах преходящей ишемии. Именно это разнообразие механизмов и диктует возможность использования разных подходов, помимо реваскуляризации миокарда, в лечении больных со стабильной стенокардией.

Наличие сопутствующего сахарного диабета 2 типа отягощает течение ИБС и снижает эффективность традиционной антитромбоцитарной терапии ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем (по сравнению с больными без сахарного диабета). Поэтому в исследовании THEMIS была предпринята попытка усилить антитромбоцитарную терапию при стабильной ИБС без перенесенного инфаркта миокарда или инсульта добавлением к ацетилсалициловой кислоте тикагрелора. Это крупное международное исследование включало около 20 тысяч больных из 42 стран, период наблюдения составил до 54 месяцев. К 36 месяцу наблюдения первичная конечная точка (сердечно- сосудистая смерть, инфаркт миокарда и инсульт) достоверно снизилась на фоне приема тикагрелора, преимущественно за счет снижения риска инфаркта и инсульта. Однако при этом отмечалось увеличение риска больших кровотечений. Несколько иная картина наблюдалась в подгруппе больных, которые ранее перенесли чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с реваскуляризацией миокарда. Именно у этих пациентов, составлявших 58% от всех участников исследования, было получено достоверное и более значимое, особенно при имплантации стента с лекарственным покрытием, снижение первичной конечной точки за счет уменьшения частоты развития инфаркта миокарда и инсульта, на фоне приема тикагрелора. Интересно, что эффективность тикагрелора у больных, которые ранее перенесли аорто-коронарное шунтирование, не отличалась от эффективности плацебо. Суммарная клиническая польза от использования двойной антитромбоцитарной терапии у больных после интервенционных вмешательств была достоверно выше, чем на фоне плацебо, что позволяет рассматривать такую терапию у перенесших ЧКВ больных с сахарным диабетом, ИБС и низким геморрагическим риском.

В следующем материале речь пойдет о плейотропных (нелипидных) эффектах статинов. Традиционно считается, что к ним относятся антиоксидантный, противовоспалительный эффекты и стимуляция эндотелиальной NO-синтазы. В обзоре представлены результаты двух исследований. Одно – по оценке морфологии нестентированных атеросклеротических бляшек после интервенционных вмешательств (по данным оптической когерентной томографии и внутрисосудистого УЗИ) на фоне 12-месячного приема розувастатина 10 мг и аторвастатина 20 мг. Другое – по защите эндотелия от повреждающего действия окисленных форм липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). В первой работе, проведенной у 120 больных с оценкой уровней липидов и морфологией атеросклеротических бляшек в динамике на протяжении годичного наблюдения, показан сопоставимый гиполипидемический эффект двух препаратов, а также их способность уменьшать количество потенциально нестабильных бляшек за счет увеличения толщины фиброзной покрышки над липидным ядром. Однако уменьшение бляшек с макрофагальной инфильтрацией, общего и нормализованного объема атеромы через 12 месяцев терапии отмечалось только в группе лечения розувастатином. Второе исследование проводилось на культуре клеток пупочной вены человека. Предварительная обработка клеток раствором розувастатина снижала выраженность апоптоза эндотелиоцитов, вызванного окисленными формами ЛПНП, а обработка препаратом в концентрации 1 мкмоль/л в течение 12 часов повышала жизнеспособность эндотелиальных клеток. При этом также отмечены признаки активации антиоксидантной защиты в самих клетках. Таким образом, полученные в этом году научные данные расширяют наши представления о возможных дополнительных эффектах статинов у больных с атеросклерозом.

В последнем из новых обзоров мы снова возвращаемся к одной из наиболее интересных тем в лечении больных с сердечной недостаточностью (СН) – механизму действия и клинической эффективности блокаторов минералокортикоидных рецепторов. Несмотря на то что после опубликования первого большого исследования EPHESUS у таких больных с использованием нового представителя этой группы эплеренона прошло уже 9 лет, а после исследования EMPHASIS-HF – 8 лет, многие авторы продолжают анализировать его клинические эффекты у различных групп пациентов. В предлагаемом вниманию наших читателей обзоре сосредоточены сведения о последних анализах роли эплеренона в лечении больных с СН и сниженной фракцией выброса левого желудочка. Так, хорошо известно значение повышенной частоты сердечных сокращений (ЧСС) в оценке риска будущих осложнений (смерти и госпитализации по поводу СН). При этом авторы одного из ретроспективних анализов исследования EMPHASIS-HF распределили больных по подгруппам в зависимости от ЧСС и получили убедительные подтверждения эффективности эплеренона не только у больных с ЧСС свыше 80 ударов в минуту, но и при более низких ее значениях. У больных с ЧСС менее 60 ударов в минуту показатель снижения первичной комбинированной конечной точки достигал 48%, превышая эффективность у больных с высокой ЧСС (30%). Следующее интересное клиническое наблюдение, которое в настоящее время привлекло внимание исследователей и было сделано ранее при анализе исследования EPHESUS, касалось развития гиперкалиемии в случае использования стандартных доз эплеренона на фоне сниженной функции почек (уровень клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин/1,73м2). При этом отдельный анализ результатов применения сниженных доз эплеренона (до 25 мг/сут) подтвердил сохранение его клинической эффективности. Поэтому в исследование EMPHASIS-HF уже включали больных с коррекцией дозы препарата в зависимости от функции почек. Вместе с тем, в этом исследовании даже сниженные дозы эплеренона (титрование с 17 до 28 мг в сутки в конце исследования) у больных со скоростью клубочковой фильтрацией 30–49 мл/ мин/1,73 м² вызывали увеличение частоты развития гиперкалиемии (с 7% в группе плацебо до 13% в группе эплеренона), однако частота регистрации сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу СН снижалась в этой группе больных сопоставимо с пациентами с более высокой функцией почек. Эти результаты доказывают, что эффект данного блокатора рецепторов альдостерона не зависит от исходной функции почек, хотя при его использовании необходимо контролировать скорость клубочковой фильтрации и уровень калия в сыворотке пациента.

И в заключение мы поздравляем всех наших читателей с наступающим Новым 2020 годом и Рождеством Христовым! Счастья, добра, мира в душах и в нашей стране.