Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Уважаемые коллеги!

 

Новый номер журнала открывает материал, который, по моему мнению, должен заинтересовать каждого врача. Это вышедшее в 2019 году руководство американских научных сообществ по первичной профилактике атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Не секрет, что врачи ориентируются в своей работе главным образом на лечебные мероприятия, меньше на планирование программы вторичной профилактики (это все-таки продолжение лечения) и менее всего – на реализацию мероприятий по первичной профилактике. В документе подчеркнуты важность принятия решений вместе с пациентом и необходимость реализации мультидисциплинарного подхода в проведении первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Эксперты указывают, что в основе построения индивидуальной системы профилактических мероприятий лежит оценка факторов атеротромботического риска. Приводится не только методика оценки риска в зависимости от возраста, но и четкие количественные критерии различных физиологических и биохимических параметров. Традиционно в документе рассматриваются вопросы рационального питания, борьбы с избыточным весом, подробно разбираются критерии адекватной физической активности. Правильное ведение больных с наличием сахарного диабета и/или артериальной гипертензии также является залогом снижения риска атеротромбоических осложнений. Этим проблемам посвящены отдельные разделы руководства. Не менее важный раздел направлен на выбор оптимальной гиполипидемической терапии у пациентов различных возрастных групп. Авторы документа подчеркнули, что курение в любом его виде является дополнительным фактором риска, и что всем курильщикам необходимо отказаться от этой вредной привычки. Что касается дискуссионного вопроса относительно применения ацетилсалициловой кислоты в качестве фармакологического средства для первичной профилактики, то американские эксперты допускают ее использование в малых дозах у пациентов высокого атеротромботического риска в возрасте 40–70 лет без повышенного риска кровотечений (связанного с язвенной болезнью, кровотечениями другой локализации, тромбоцитопенией, коагулопатиями, хронической болезнью почек и другими состояниями).

Следующий актуальный документ, вышедший в этом году под эгидой Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца, представляет собой обновление рекомендаций 2014 года по ведению больных с фибрилляцией предсердий (ФП). Впервые в документе появилось современное уточнение понятия «неклапанная ФП» как состояния, при котором у больных отсутствует среднетяжелый/тяжелый митральный стеноз или механический клапан сердца. В документе представлены новые лекарственные препараты, прошедшие регистрацию в качестве средств для профилактики тромбоэмболических событий при ФП (эдоксабан), указано место новых пероральных антикоагулянтов у больных с интервенционными вмешательствами и при проведении процедур абляции аритмогенных участков сердца. В обновленной версии рекомендаций уделено внимание применению антикоагулянтов у женщин, пациентов с нарушенной функцией почек, при наличии механического клапана сердца (остается приоритет за варфарином). Новыми для нашего читателя являются рекомендации по использованию препаратов, нейтрализующих действие прямого ингибитора тромбина дабигатрана (идаруцизумаб) или ингибиторов активированного фактора свертывания Х ривароксабана/апиксабана (адексанет альфа). Также в обновленной версии документа рассматриваются вопросы нефармакологической профилактики инсульта при ФП (хирургическая или чрескожная окклюзия ушка левого предсердия), проведения антикоагулянтной терапии при кардиоверсии, эффективности катетерной абляции у больных с сердечной недостаточностью (СН), тактика применения антикоагулянтной терапии у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и/или чрескожным коронарным вмешательством.

Современное лечение больных с ОКС предполагает обязательное использование двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ). Крупные международные клинические исследования подтвердили целесообразность применения малой дозы ацетилсалициловой кислоты и одного из блокаторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов с первых часов развития коронарной катастрофы. Эта стратегия рекомендована отечественными и международными руководствами и активно используется врачами. Если бы не одно «но»: активное использование ДАТ приходится главным образом на госпитальный период лечения, а после выписки из больницы многие пациенты по разным причинам бросают такое лечение. В определенной степени это связано и с недостаточной убежденностью самих врачей в необходимости длительного применения ДАТ, которые не предупреждают своих пациентов о возможных тромботических рисках при раннем прекращении приема препаратов. Этой сложной теме посвящен обзорный материал об оптимальной длительности ДАТ у больных, которые перенесли ОКС. В нем рассматриваются разные стратегии лечения ОКС, выбор терапии и ее длительности в зависимости от преобладания ишемических или геморрагических рисков.

Есть лекарства, которые для врача не требуют дополнительных доказательств их эффективности. К ним можно отнести обезболивающие (аналгетики) и мочегонные (петлевые диуретики) средства. Эффект этих препаратов ощущает и врач, и пациент. Вместе с тем, всегда существует риск развития побочных эффектов, индивидуальной непереносимости и снижения чувствительности почек к действию того или иного диуретика. И тогда эффективность мочегонного средства (уменьшение одышки, отеков) может иметь разную степень выраженности. При этом все петлевые диуретики зарегистрированы и широко используются для уменьшения симптомов застоя при лечении больных с СН, и врачи нередко обходят вниманием тот факт, что в эту группу препаратов входят лекарственные препараты с разными фармакологическими характеристиками, создающими предпосылки для возможных различий в эффективности. Приведенный на страницах журнала обзор не даст ответа на вопрос, какой диуретик – фуросемид или торасемид – лучше, но позволит врачу ознакомиться с результатами сравнения этих препаратов при лечении больных с СН. И, конечно, мы будем с нетерпением ожидать результатов рандомизированного сравнительного исследования TRANSFORM-HF, ищущего ответ на важный вопрос – способен ли торасемид улучшить длительную выживаемость больных с СН и сниженной фракцией выброса.

Читательский интерес у наших врачей (судя по отзывам в редакцию) продолжает вызывать тема применения экзогенного фосфокреатина в кардиологии. Мы хорошо понимаем, что тема «метаболической терапии» достаточно активно критикуется в академических кругах, однако эффективность ее использования у определенной категории больных обосновывает применение этой терапии практикующими врачами. Помочь разобраться в вопросах о механизме действия, клинических эффектах экзогенного фосфокреатина при различных патологических состояниях в кардиологии сможет материал, представленный в виде сводной информации в вопросах и ответах.

Следующий материал рассматривает одну из важнейших проблем современной медицины – приверженность к лечению. Зачастую мы, врачи, руководствуясь рекомендациями, назначаем больному самое современное лечение и полагаем, что свою миссию выполнили сполна. И в это можно бы было поверить, если бы мы не наблюдали наших пациентов. Так, по нашим данным, только 25% больных молодого возраста (до 45 лет), перенесших инфаркт миокарда, принимают лечение на протяжении года после выписки из больницы. Международные исследования также свидетельствуют о том, что около 50% больных, перенесших инфаркт миокарда, не применяют все рекомендованные препараты после выписки из стационара. В этой связи вопросы приверженности к лечению у больных, которые уже перенесли коронарную катастрофу или инсульт, чрезвычайно актуальны сегодня во всем мире. В определенной степени помочь в решении этой проблемы может использование полипилла – комбинации нескольких препаратов в одной таблетке. Особое значение такая таблетка с комбинацией антитромбоцитарного средства, статина и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента приобретает при реализации стратегии вторичной профилактики у больных после перенесенного инфаркта миокарда или ишемического инсульта, а также после процедур реваскуляризации миокарда. Данные ряда исследований подтверждают, что применение полипилла позволяет существенно повысить приверженность к лечению и, таким образом, улучшить его результаты. Эта стратегия уже нашла отражение в многочисленных международных рекомендациях по лечению сердечно-сосудистых заболеваний.

И вновь обращаемся к теме ведения больных, перенесших ОКС, у которых большое значение имеет соблюдение баланса между геморрагическим риском на фоне ДАТ и возможностью ишемических (вследствие тромбоза артерии) событий. Зачастую в практике встречается неоправданная осторожность, когда, вследствие боязни кровотечений не назначаются рекомендованные оптимальные варианты ДАТ, или имеет место преждевременная отмена терапии. С другой стороны, в реальной практике возникает достаточно много ситуаций, связанных с потребностью уменьшить активность антитромбоцитарной терапии по медицинским или социальным показаниям. Этот переход в литературе называют «деэскалацией», хотя он не совсем верно отражает суть данного процесса. В предлагаемом вашему вниманию обзоре по данной проблеме представлены разные современные подходы к коррекции интенсивности антитромбоцитарной терапии и их обсуждение. В конце материала мы поместили резолюцию заседания экспертного совета, на котором отечественные кардиологи разных направлений и школ подробно рассматривали настоящий вопрос и пришли к ряду общих выводов.

Думаем, что для читателя будет интересен и последний материал этого номера, в котором освещается проблема лечения артериальной гипертензии у больных с инсулинорезистентностью. Известно, что гипертензия, как и нарушение чувствительности тканей к инсулину, рассматриваются как факторы риска развития сердечно-сосудистых катастроф. Поэтому стабилизация уровня артериального давления на фоне антигипертензивной терапии уже считается недостаточной, если не были скорректированы другие факторы риска. В этой связи рассмотрение вопроса о дополнительных «плейотропных » эффектах известного антигипертензивного средства телмисартана представляет несомненный интерес. В обзоре достаточно подробно рассмотрены механизмы инсулинорезистентности, с современных позиций освещена роль самого телмисартана в коррекции нарушений углеводного обмена как в экспериментах, так и в клинике.

И в заключение, желаем всем нашим читателям здоровья, мира, теплой и урожайной осени.

 

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

 

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Medicine Review 2019; 3 (54): 2

Полезные ссылки