β-Адреноблокаторы – хорошо известная и широко используемая группа лекарственных препаратов. Они вошли в клиническую практику несколько десятков лет тому назад и с тех пор являются неотъемлемой частью комплексной терапии различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. За открытие β-блокаторов и основных областей их клинического применения, таких как лечение ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ) и сердечной недостаточности (СН), известный британский ученый Джеймс Уайт Блэк (James Whyte Black) в 1988 г. был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине. Синтезированный им еще в 60-х гг. пропранолол (первый известный β-блокатор) был расценен как один из наиболее важных вкладов в медицинскую науку и практику ХХ ст.

С тех пор появилось множество самых различных β-блокаторов, значительная часть которых на сегодняшний день хорошо изучена и широко применяется в клинической практике, прежде всего для лечения кардиоваскулярных заболеваний. При этом β-блокаторы и возможности их применения в медицине продолжают оставаться темой, вызывающей огромный интерес у ученых и клиницистов. Новые исследования этих лекарственных средств постоянно открывают перед нами новые возможности их использования в лечении и профилактике разных заболеваний, позволяют более точно определить целевые группы больных, которым показаны те или иные β-блокаторы в конкретных клинических ситуациях.

В этой публикации мы хотели бы рассказать о такой уникальной подгруппе β-блокаторов, как препараты ультракороткого действия. К настоящему времени получены очень интересные доказательные данные, свидетельствующие о больших перспективах использования таких β-блокаторов в практической медицине, прежде всего – в неотложной кардиологии. На сегодняшний день единственным одобренным представителем этой группы является препарат эсмолол, поэтому речь в этой статье пойдет преимущественно о нем.

Краткая характеристика β-блокаторов ультракороткого действия

Чем интересны для нас β-блокаторы ультракороткого действия?

Препарат эсмолол был синтезирован в 1982 г. группой американских ученых во главе с профессором Полом Эрхардтом (Paul W. Erhardt). Это первый селективный β₁-адреноблокатор ультракороткого действия.

Препарат отличается уникальным фармакокинетическим профилем – очень быстрым началом действия и минимальным периодом полувыведения из организма. Полный терапевтический эффект эсмолола развивается уже через 2 мин и прекращается через 15-20 мин после окончания его введения. Это обусловлено тем, что молекула препарата при попадании в кровь быстро гидролизуется эстеразой эритроцитов. Благодаря этому период полувыведения эсмолола очень короткий, составляет около 9 мин. Если в ходе введения препарата возникают какие-либо побочные эффекты (например, брадикардия, гипотензия, нарушение атриовентрикулярной проводимости), то простая отмена препарата обеспечивает саморазрешение этих побочных эффектов в течение нескольких минут. По истечении получаса после прекращения инфузии уже полностью отсутствуют какие-либо клинически значимые эффекты препарата. Вместе с тем при необходимости препарат можно вводить на протяжении нескольких часов, поддерживая необходимый уровень β-блокады.

Такая фармакокинетика позволяет, во-первых, достигать необходимого лекарственного эффекта быстро, в считанные минуты; во-вторых, хорошо контролировать выраженность и длительность эффекта и при необходимости столь же быстро прекращать его простой отменой введения препарата; при этом синдром отмены не развивается. Ультракороткое действие такого β-блокатора дает возможность полностью держать β-блокаду адренорецепторов под контролем, четко регулируя его практически «на игле» (с помощью снижения или увеличения дозы, а также изменения интервала между «шагами» титрования). Хорошая управляемость эффекта позволяет применять препарат даже у нестабильных больных. Поэтому эсмолол все более уверенно занимает уникальную для β-блокаторов нишу клинического применения – как средство контроля гемодинамики в неотложных клинических ситуациях, когда требуется строго контролируемая борьба с тахикардией, нарушениями сердечного ритма, АГ, ишемией миокарда и т.д.

Клиническое значение

Внутривенная инфузия β-блокатора ультракороткого действия с титрованием дозы дает возможность контролировать частоту сердечных сокращений (ЧСС), сердечный ритм, силу сокращений миокарда. Описанные выше особенности фармакокинетики эсмолола делают его применимым в различных неотложных клинических ситуациях, при которых обычные β-блокаторы не рекомендуется использовать.

В частности, β-блокатор ультракороткого действия может назначаться в случае острых нарушений сердечного ритма, прежде всего при тахиаритмиях (мерцательная аритмия, трепетание предсердий, синусовая тахикардия). Учитывая хороший контроль противоаритмического эффекта, возможность очень быстро (в течение нескольких минут) отменить препарат и избежать вероятных побочных эффектов (или, по крайней мере, устранить их простым прекращением инфузии), такой препарат можно рассматривать в качестве одного из предпочтительных средств для неотложной коррекции сердечного ритма.

Анестезиологи также уже взяли эсмолол на вооружение. Контролируемые внутривенные инфузии эсмолола до, во время и сразу после операции практикуются у хирургических пациентов высокого кардиоваскулярного риска, которые до операции получали β-блокаторы перорально. Препарат дает возможность безопасно продолжать прием β-блокатора и избежать синдрома отмены. После достижения необходимой ЧСС и стабилизации состояния такого больного переводят на прием обычных β-блокаторов или других противоаритмических (противоишемических, антигипертензивных) препаратов.

Кроме того, β-блокатор ультракороткого действия в периоперационном периоде помогает корригировать разнообразные сердечно-сосудистые нарушения, развивающиеся в связи с хирургическим вмешательством и наркозом и, соответственно, выбросом катехоламинов (тахикардия, повышение артериального давления (АД), нарушения сердечного ритма, включая фибрилляцию и трепетание предсердий). Препарат предназначен не только для лечения возникших гемодинамических нарушений, но и для их профилактики: у пациентов, получающих эсмолол непосредственно перед интубацией и во время операции, встречается значительно меньше желудочковых аритмий, гипертонических кризов, а также у таких больных обычно нет потребности в углублении анестезии.

Активно изучаются также возможности применения β-блокаторов ультракороткого действия в других клинических ситуациях, например для коррекции АД в случае резкого его повышения. Прогнозируется, что эсмолол займет значительное место в лечении гипертонических кризов, особенно развивающихся на фоне тахиаритмий или сопровождающихся ишемизацией миокарда. Медленное титрование дозы и тщательный мониторинг основных показателей позволяет относительно безопасно использовать такие препараты и в тех случаях, когда обычные β-блокаторы противопоказаны, например на фоне застойной СН или хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ).

Особенно интересно место β-блокаторов ультракороткого действия в структуре лечения ИБС и острого коронарного синдрома (ОКС). Появление такого подкласса препаратов позволяет пересмотреть парадигму использования β-блокаторов при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии. Дело в том, что на сегодняшний день вопрос о необходимости и возможности применения β-блокаторов внутривенно в раннем периоде ОКС не решен окончательно. Некоторые исследования демонстрируют преимущества такой стратегии, другие указывают на повышенный риск. Вероятно, полученные ранее неблагоприятные результаты применения β-блокаторов при ОКС были связаны с побочными эффектами этих препаратов – нарушением атриовентрикулярной проводимости, гипотензией, негативным инотропным эффектом и др. Вместе с тем использование у данной категории больных β-блокатора ультракороткого действия может обеспечить более мягкую, контролируемую и легко корригируемую при необходимости β-блокаду адренорецепторов, в том числе у тяжелых, нестабильных больных. Поэтому появление эсмолола вызвало новый всплеск интереса к проблеме использования внутривенных β-блокаторов в раннем периоде ОКС.

Кроме того, препарат показан для лечения некардиологических неотложных состояний, требующих β-блокады, таких как тиреотоксический криз, феохромоцитома.

Рассмотрим наиболее значимые аспекты применения β-блокаторов ультракороткого действия в кардиологической практике.

Доказательная база и практические рекомендации

Контроль гемодинамики в периоперационном периоде

Эта область применения β-блокаторов ультракороткого действия на сегодняшний день является одной из наиболее изученных. Рядом авторов показано, что эсмолол успешно предупреждает развитие гемодинамических нарушений у пациентов высокого риска, снижает АД и ЧСС до приемлемого уровня, что в совокупности благоприятно влияет как на состояние больных во время и сразу после операции, так и на их прогноз. До недавних пор с этой целью использовались такие препараты, как дигоксин, дилтиазем, верапамил, прокаинамид, амиодарон, лидокаин, фентанил и некоторые другие препараты; у каждого из них есть свои недостатки, большинство из которых связаны со сложностями в обеспечении достаточной безопасности применения, ограничениями по причине частых побочных эффектов и невозможностью быстрого их купирования. β-Блокаторы ультракороткого действия в этом отношении выгодно отличаются.

Еще в 1988 г. M. Schwartz et al. убедились в том, что внутривенные инфузии эсмолола с помощью многоступенчатого титрования у пациентов, подвергшихся кардиоторакальному хирургическому вмешательству и имеющих мерцательную аритмию или желудочковую тахиаритмию, способствуют клинически значимому снижению ЧСС и АД. Препарат позволял удовлетворительно контролировать гемодинамику у таких больных, при этом профиль его безопасности был на приемлемом уровне.

Позже в сравнительных исследованиях с разными препаратами было продемонстрировано, что β-блокатор ультракороткого действия имеет определенные преимущества перед другими препаратами, традиционно используемыми для периоперационного контроля гемодинамики, в том числе и для профилактики аритмий, АГ, ишемии миокарда. В исследовании R. Balser et al. (1998) эсмолол в послеоперационном периоде (за исключением случаев кардиохирургических вмешательств) более эффективно, чем дилтиазем, восстанавливал синусовый ритм у пациентов с мерцательной аритмией. В течение 2 ч от начала инфузии препарата синусовый ритм возобновился у 59% больных группы эсмолола и у 33% группы дилтиазема (p=0,049), через 12 ч терапии количество таких пациентов достигло 85 и 62% соответственно. При этом уровень летальности и длительность пребывания в стационаре в обеих группах существенно не отличались.

Обращает на себя внимание еще одно сравнительное исследование, в котором речь шла уже не о конверсии сердечного ритма, а о профилактике аритмий, ишемии, других проблем и об оперативной коррекции развивающихся гемодинамических нарушений. В двойном слепом плацебо контролируемом рандомизированном исследовании S.M. Helfman et al. (1991), в котором участвовали 80 больных, подвергающихся хирургическому вмешательству (кроме кардиохирургического), сравнивалось влияние на гемодинамику трех различных препаратов – эсмолола (150 мг), лидокаина (200 мг) и фентанила (200 мкг). Препараты вводились внутривенно перед интубацией пациентов, непосредственно сразу после индукции общей анестезии с помощью тиопентала натрия. По результатам исследования оказалось, что все три препарата обеспечивают сравнимый гипотензивный эффект, однако эсмолол также способствовал замедлению ЧСС, в то время как лидокаин и фентанил на сердечный ритм не влияли. Если в группах лидокаина, фентанила и плацебо во время операции ЧСС максимально увеличилась на 51, 37 и 44% соответственно, то в группе эсмолола – всего на 18% (p<0,05). Это подтверждает комплексное влияние β-блокатора на гемодинамику и делает его наиболее полезным при периоперационных нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся тахиаритмиями.

Показано также, что эффективный и безопасный контроль гемодинамики с помощью эсмолола во время наркоза и хирургического вмешательства реализуется в том числе и в ходе кардиохирургических операций. Это особенно актуально в связи с тем, что операции на сердце и крупных сосудах (например, аортокоронарное шунтирование) по понятным причинам обусловливают наиболее высокий уровень ишемизации миокарда и периоперационных аритмий. По разным данным, предсердные тахиаритмии развиваются у 11-40% пациентов, подвергшихся аортокоронарному шунтированию, и более чем у 50% больных, переживших операцию на клапанах сердца (J.W. Leitch et al., 1990; K. Hashimoto et al., 1991; L.L. Creswell et al., 1993).

В исследовании F. Kuhn-Regnier et al. (2002) были проанализированы результаты проведения аортокоронарного шунтирования у 200 пациентов пожилого возраста (у 80% из них было поражение 3 основных коронарных артерий, а 34% больных перенесли инфаркт миокарда в рамках 90 суток до операции). Всем больным периоперационно вводились большие дозы эсмолола (788±20 мг). Как клинические исходы, так и состояние больных после шунтирования были удовлетворительными: средняя длительность нахождения на искусственной вентиляции легких составила 25 ч, пребывания в отделении интенсивной терапии – 2,3 суток, количество инфарктов после операции не превысило 4%, летальность в течение 30 суток была на уровне 2,5%, к концу 3-го месяца – 3%. Учитывая полученные данные, авторы сделали вывод о том, что применение больших доз эсмолола у кардиохирургических больных является достаточно эффективным и безопасным и, вероятно, имеет особые преимущества у пациентов высокого риска.

 

Лечение нарушений сердечного ритма

β-Блокаторы ультракороткого действия имеют большое значение для лечения тахиаритмий. Многие доказательные данные по этому вопросу были получены из исследований, изучавших перспективы периоперационного назначения эсмолола, о которых шла речь выше. Однако существует немало подтверждений тому, что этот препарат может быть полезным в восстановлении нормального синусового ритма и вне хирургических вмешательств. Причем особый интерес в этом отношении вызывают клинические ситуации, при которых имеются противопоказания для применения других препаратов, в том числе обычных β-блокаторов.

В 1986 г. специальная исследовательская группа (The Esmolol Research Group) представила результаты мультицентрового контролируемого исследования, в котором изучались эффективность и безопасность эсмолола в лечении предсердных тахиаритмий. Всего в исследовании участвовали 160 больных, у 79% которых введение препарата обеспечило адекватный терапевтический ответ (снижение ЧСС и конверсия ритма в нормальный синусовый). Безопасность препарата была расценена как удовлетворительная; у нескольких пациентов развилась гипотензия, которая, однако, исчезла в течение получаса после прекращения инфузии. Кроме того, большинство больных с относительными противопоказаниями к применению β-блокаторов (сахарный диабет, застойная СН, бронхиальная астма) хорошо переносили введение эсмолола.

Обращает на себя внимание также мультицентровое двойное слепое рандомизированное исследование эсмолола, результаты которого были опубликованы в 1986 г. S. Anderson et al. (The Esmolol vs Placebo Multicenter Study Group). Авторами было проведено сравнение эсмолола с плацебо у больных с предсердными тахиаритмиями (n=71), и препарат также продемонстрировал приемлемую эффективность и безопасность.

В том же 1986 г. R.J. Sung et al. выполнили обзор, включивший три мультицентровых плацебо-контролированных исследования с общим числом пациентов 358 и одно небольшое открытое исследование (n=19). В трех мультицентровых исследованиях участвовали лица с предсердными тахиаритмиями, в открытом одноцентровом – больные с ОКС (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия). Результат анализа показал, что эсмолол позволял контролировать сердечный ритм так же хорошо, как и препарат сравнения пропранолол; оба препарата были лучше плацебо. Так, конверсия к нормальному синусовому ритму произошла у 14% пациентов группы эсмолола и у 16% группы пропранолола. Оба препарата достаточно хорошо переносились. Наряду с этим, эсмолол проявил определенные преимущества при необходимости быстрого прекращения β-блокады (например, при развитии гипотензии) – после прекращения инфузии клинический эффект эсмолола полностью исчезал уже через 10 мин, в то время как эффект пропранолола угасал в течение 4,5 ч после его отмены.

В связи с этими и другими доказательными данными в последнем руководстве Европейского общества кардиологов по ведению больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (2008) эсмолол приводится в качестве одного из рекомендуемых препаратов для лечения нарушений сердечного ритма у постинфарктных больных [12]. В рекомендациях европейских и американских экспертов по лечению мерцательной аритмии (2006) этот препарат также неоднократно упоминается как показанный для конверсии и контроля сердечного ритма, особенно в послеоперационном периоде [14].

 

Лечение ОКС и β-блокаторы ультракороткого действия

Хорошо известно, что применение β-блокаторов у больных с ИБС, в том числе в при развитии инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии, является одной из важнейших составляющих патогенетического лечения. Эти препараты давно доказали свою эффективность в улучшении гемодинамики, снижении ишемизации миокарда, нормализации АД. Убедительно подтверждено, что длительное использование β-блокаторов благоприятно влияет на прогноз пациентов с ИБС, в том числе постинфарктных, уменьшает риск повторных ишемических событий (инфарктов, рефрактерной ишемии, инсультов) и смерти и потому является важным инструментом вторичной профилактики. И напротив – аритмии, АГ и другие гемодинамические проблемы увеличивают риск неблагоприятных исходов и уменьшают продолжительность жизни таких пациентов. Применение β-блокаторов является одним из важнейших подходов для профилактики и лечения этих осложнений.

Однако мнения по поводу целесообразности раннего введения β-блокаторов для оптимизации гемодинамики в остром периоде ОКС остаются противоречивыми. Разными авторами были получены и положительные, и отрицательные результаты раннего назначения β-блокаторов после инфаркта.

Так, в исследовании GUSTO-1 (1998) у пациентов, получивших тромболизис в связи с инфарктом миокарда, раннее внутривенное введение атенолола с последующим переходом на пероральный прием было отмечено неблагоприятными исходами по сравнению с традиционной стратегией отсроченного назначения пероральной формы препарата. В группе внутривенного применения β-блокатора наблюдалось существенное увеличение риска смерти (отношение шансов 1,3; p=0,02), а также развития СН, кардиогенного шока, возобновления ишемии, появления потребности в электрокардиостимуляции. По риску инсульта, внутричерепных геморрагических осложнений и повторного инфаркта отличий между группами не было.

Напротив, в крупном исследовании TIMI-II (1991) были получены свидетельства благоприятного влияния стратегии раннего внутривенного введения β-блокатора на клинические исходы. Авторы этого исследования сравнивали раннее (в пределах 2 ч после проведения тромболизиса) введение метопролола внутривенно с дальнейшим переходом на пероральный прием и отсроченный его прием (начиная с 6-х суток) перорально. Терапия хорошо переносилась в обеих группах и была одинаково эффективной в профилактике основных ишемических событий и смерти, хотя если в подгруппе низкого риска на фоне раннего внутривенного введения β-блокатора за 6 недель наблюдения не умер ни один пациент, то на фоне отсроченного приема метопролола было зарегистрировано 7 случаев смерти таких пациентов. Кроме того, в первые 6 суток в группе раннего внутривенного введения метопролола был более низкий уровень повторных инфарктов (2,7 vs 5,1%, p=0,02) и возобновления ишемических болей (18,8 vs 24,1%, p<0,02).

В 1993 г. еще одно исследование дополнительно свидетельствовало в пользу раннего внутривенного введения β-блокаторов после перенесенного инфаркта, по крайней мере, из соображений безопасности. F. Van de Werf et al. показали, что внутривенное введение атенолола сразу же после тромболизиса было столь же безопасным, что и отсроченное начало приема этого препарата перорально; практически никаких различий по клиническим исходам между группами обнаружено не было. Однако небольшое количество участников исследования не позволило судить о влиянии той или иной стратегии на улучшение функции левого желудочка, риск развития нарушений сердечного ритма или другие факторы.

Однако даже учитывая эти исследования, нельзя было сделать однозначных выводов о целесообразности раннего внутривенного введения β-блокаторов при ОКС. Post hoc анализ исследования GUSTO-1 и систематический обзор N. Freemantle et al. (1999) не предоставили убедительных данных в пользу такой стратегии. Кроме того, в недавнем исследовании COMMIT-CCS-2 (2005) внутривенное введение метопролола в остром периоде инфаркта с последующим переходом на пероральный прием препарата не привело к улучшению выживаемости больных по сравнению с отсроченным назначением этого β-блокатора перорально.

В связи с этим в последних обновлениях важнейших клинических руководств по лечению пациентов с ОКС [9-12] указано, что вопрос о целесообразности раннего внутривенного введения β-блокаторов остается открытым. Однако указывается, что эта стратегия однозначно противопоказана в случаях, сопровождающихся артериальной гипотензией, кардиогенным шоком, низким сердечным выбросом, застойной СН, замедленной атриовентрикулярной проводимостью и у нестабильных пациентов в целом. Экспертами Европейского общества кардиологов, Американской ассоциации сердца, Американского общества кардиологов подчеркивается, что в большинстве случаев безопаснее стабилизировать постинфарктного пациента и только после этого можно рассмотреть вопрос о назначении β-блокатора [10, 12]. В случае нестабильной стенокардии предпочтительно назначение β-блокатора перорально в течение первых 24 ч от начала заболевания, если у пациента нет противопоказаний, однако в отношении внутривенного введения того же препарата рекомендуется соблюдать осторожность [9, 11]. Особые преимущества от более раннего приема β-блокатора имеют больные с АГ и/или тахикардией (тахиаритмией).

Однако необходимо обратить внимание на то, что эти выводы основываются на результатах исследований с обычными β-блокаторами (метопролол, атенолол) и не учитывают данных о β-блокаторах ультракороткого действия. Есть основания полагать, что негативная информация по этому поводу будет откорректирована с учетом особенностей фармакокинетики этой подгруппы препаратов, возможности осуществлять контролируемую инфузию у большинства пациентов, в том числе нестабильных. Ряд доказательных данных, имеющихся к настоящему времени, подтверждает это предположение, хотя, конечно же, их пока еще не достаточно, чтобы авторитетно опровергнуть выводы, полученные ранее на основе масштабных исследований и метаанализов. Но такие данные накапливаются и уже представляют собой определенный интерес для клинической практики.

Еще в 1988 г. J.M. Kirshenbaum et al. провели небольшое открытое неконтролируемое исследование (n=19), в котором наблюдали за результатами раннего введения эсмолола у пациентов с ОКС (инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией), но без признаков СН. Авторы отметили, что препарат быстро и эффективно снижал АД и ЧСС, при этом каких-либо осложнений такой терапии не было зарегистрировано. В том же году D.E. Wallis et al. провели столь же небольшое (n=23) открытое исследование сравнительного характера у пациентов с нестабильной стенокардией, которым либо вводился внутривенно эсмолол, либо назначался пропранолол перорально. Оказалось, что на фоне введения эсмолола частота ишемических болей снижалась с 4,6±3,3 до 1,4±1,8 эпизодов в сутки (p<0,02), а на фоне приема пропранолола – с 2,6±1,4 до 1,0±1,5 (p<0,02). При этом уровень ЧСС и частота побочных эффектов в обеих группах были сравнимыми, но на фоне приема эсмолола побочные эффекты исчезали самостоятельно через несколько минут после прекращения инфузии препарата, в отличие от группы пропранолола, где разрешение побочных эффектов требовало большего времени.

Похожие данные в те же годы демонстрировали и другие авторы. Преимущества раннего внутривенного введения β-блокатора ультракороткого действия особенно очевидными были у пациентов с относительными противопоказаниями к терапии β-адреноблокаторами – например, с выраженной дисфункцией левого желудочка, как в исследованиях J.M. Kirshenbaum et al. (1988), A.S. Iskandrian et al. (1986), или с ХОЗЛ, как в исследовании M.R. Gold et al. (1991). Позже более крупное (n=114) исследование A.N. Mooss et al. (1994) подтвердило безопасность эсмолола у пациентов с инфарктом и наличием относительных противопоказаний к применению β-блокаторов (СН, ХОЗЛ, бронхиальная астма, брадикардия, систолическая гипотензия менее 100 мм рт. ст., облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей). При этом у большинства пациентов без каких либо побочных эффектов удалось дотитровать дозу эсмолола до 300 мкг/кг/мин, у остальных больных достигнутая доза была ниже (200, 100 или 50 мкг/кг/мин). Побочные эффекты развились у 28 человек, но в большинстве случаев эти эффекты были слабо выраженными и транзиторными, полностью исчезая в течение нескольких минут после прекращения инфузии препарата.

 

Лечение АГ

В научном соглашении, касающемся принципов лечения АГ в контексте профилактики и лечения ИБС (2007), эксперты Американской ассоциации сердца отмечают, что в случае остро возникшей тяжелой гипертензии, сопровождающейся ишемией миокарда и/или тахикардией, препаратами первого выбора являются эсмолол вместе с нитроглицерином в медленной внутривенной инфузии с тщательным контролем гемодинамики пациента [13]. Такой подход обеспечит агрессивное, но одновременно и бережное снижение АД с возможностью хорошо контролировать эффективность и безопасность лечения.

Кроме того, в тех же рекомендациях подчеркивается, что во всех острых клинических ситуациях, связанных с АГ, предпочтительным β-блокатором должен быть препарат ультракороткого действия эсмолол, если нет противопоказаний к его использованию (например, атриовентрикулярная блокада) [13].

 

Эсмолол в педиатрии

Селективный β-блокатор ультракороткого действия может оказаться оптимальным решением для лечения различных кардиологических неотложных состояний у детей, в детской кардиохирургии, а также у тех детей, которым требуются электрофизиологические исследования с фармакологическим тестированием, когда быстрое титрование и быстрое исчезновение эффектов β-блокады имеет решающее значение. Определенная работа в этом направлении уже ведется, различными авторами получены положительные результаты применения препарата в разных клинических ситуациях (D.B. Wiest et al., 1991; D.L. Trippel et al., 1991; B.F. Cuneo et al., 1994; D.B. Wiest et al., 1998 и др.).

Особенно интересно многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование S. Tabbutt et al., результаты которого были опубликованы в 2008 г. Авторы показали, что эсмолол может безопасно назначаться детям первых 6 лет жизни после операции по поводу коарктации аорты; при этом в дозах от 125 до 500 мкг/кг/мин препарат существенно снижает АД.

Заключение

β-Адреноблокаторы, как правило, предназначены для продолжительной поддерживающей терапии и имеют ограничивающие их применение побочные эффекты, бороться с которыми не просто из-за длительного периода полувыведения таких препаратов. В этой связи селективные β-блокаторы ультракороткого действия, отличающиеся уникальным фармакокинетическим профилем, – весьма интересная и перспективная группа лекарственных средств. К сожалению, на сегодняшний день мы располагаем ее единственным представителем – эсмололом, и пока что накоплен не очень большой опыт применения этого препарата в клинической практике. Имеющиеся в настоящее время доказательные данные требуют подтверждения в достаточно крупных рандомизированных исследованиях и метаанализах.

По всей видимости, в ближайшие годы следует ожидать появления результатов новых исследований с β-блокаторами ультракороткого действия, прежде всего в области неотложной кардиологии. Однако уже сегодня существуют определенные клинические ситуации, при которых эсмолол может эффективно и безопасно применяться, хотя не следует забывать об осторожности титрования дозы и тщательности постоянного врачебного контроля состояния пациента и мониторинга ЭКГ и гемодинамических показателей (АД, ЧСС и др.).

Автор обзора Александра Ратманова