Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • На повестке дня

загрузить PDF (80.44 K)

Первичная и вторичная профилактика ИБС: нужны ли отдельные рекомендации для женщин?

Анализируя результаты клинических исследований, очень важно обращать внимание не только на полученные результаты, но и на то, какие популяции пациентов изучались в этих исследованиях. Различия между больными даже по полу могут иметь большое влияние на конечные результаты. В частности, это актуально для исследований, посвященных сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

До недавних пор фактор пола оставался недооцененным, однако рядом авторов было показано, что для женской популяции отмечаются определенные отличия в кардиоваскулярных рисках по сравнению с мужчинами. Существуют основания полагать, что и подходы к лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин могут иметь свои особенности, которые весьма желательно учитывать в клинических рекомендациях. Однако в настоящее время мы опираемся на результаты исследований, в которых, как правило, превалируют мужчины. Так, клинические исследования 1960-70-х гг., посвященные изучению подходов к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, включали в качестве участников преимущественно мужчин (среднего возраста и пожилых). И даже в исследованиях последних лет мужчин, как правило, больше. Можно ли на основании этих исследований делать выводы, экстраполирующиеся на всю популяцию? Споры об этом продолжаются по сей день.

Многие ученые считают необходимым более тщательно изучить эту проблему и, если будут обнаружены какие-то клинически значимые особенности, следует разработать отдельные рекомендации по лечению и профилактике основных сердечно-сосудистых заболеваний у женщин и мужчин. N.K. Wenger (1995) отмечает, что, хотя в последние годы сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность заметно снизилась благодаря достижениям современной медицины в области профилактики кардиоваскулярной патологии, в женской популяции это улучшение является менее значительным, чем в мужской [3]. Это может частично объясняться тем, что врачи недостаточно хорошо знают особенности функционирования сердечно-сосудистой системы в женском организме и не учитывают специфические отличия кардиоваскулярных рисков у женщин, а при разработке методов профилактики и лечения опираются на данные, полученные преимущественно в мужских популяциях пациентов.

Другие ученые не видят в этом подходе принципиальной важности, поскольку большинство исследований, особенно последних двух десятилетий, все же включают более или менее значительное количество женщин, потому, вероятно, можно считать, что полученные результаты указывают на стратегию, предпочтительную для всех пациентов, независимо от пола. Рассмотрим некоторые работы последних лет, в которых анализировались особенности кардиоваскулярных рисков, лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в женской популяции. Наиболее показательным предметом такого анализа является риск ишемической болезни сердца (ИБС) и летальность, связанная с ней.

Риск ИБС у женщин

ИБС является ведущей причиной смерти среди женщин, как и среди мужчин. И основные факторы риска этого заболевания (курение, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, избыточный вес, сахарный диабет и т.д.) одинаковы независимо от пола.

Однако в силу протективного влияния эстрогенов на сосуды и обмен веществ сердечно-сосудистые заболевания у женщин развиваются чаще в более старшем возрасте, чем у мужчин (обычно – после наступления менопаузы). В итоге сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность в женской популяции до менопаузы ниже, чем у мужчин тех же возрастных групп, но в постменопаузальном возрасте женщины быстро «догоняют» мужчин и по заболеваемости кардиоваскулярной патологией, и по смертности от нее.

Некоторое время назад ИБС считалась заболеванием, свойственным только мужчинам (за редкими исключениями). В 1936 г. H. Levy, E. Boas опубликовали одну из первых работ, посвященных проблеме сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, – статью «Coronary artery disease in women» («ИБС у женщин»), в которой указывалось, что, хотя ИБС у женщин является относительно редкой патологией, необходимо увеличивать настороженность врачей по отношению к вероятным симптомам ишемии миокарда в женской популяции. Сегодня мы уже хорошо знаем о том, что ИБС является ведущей причиной смерти и женщин старше 50 лет, тем не менее за прошедшие десятилетия изучение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у женщин продвигается далеко не так активно, как следовало бы в соответствии с актуальностью этой проблемы. Только в 1990-х гг. начали появляться серьезные исследования, метаанализы и систематические обзоры, указывающие на различия между кардиоваскулярными рисками в зависимости от пола.

Хотя ИБС у женщин развивается примерно на 10 лет позже, чем у мужчин, основные факторы риска для лиц обоих полов остаются одинаковыми, и они хорошо известны. Но имеются некоторые особенности, которым стоит уделить внимание, анализируя структуру сердечно-сосудистых рисков у женщин.

Так, в работе J.C. LaRosa (1992) было показано, что, хотя дислипопротеинемия у женщин является столь же значимым фактором сердечно-сосудистого риска, что и у мужчин, можно говорить о некоторых специфических особенностях влияния липидного профиля на кардиоваскулярный риск в женской популяции [1]. Например, есть указания на то, что содержание холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) у женщин может быть менее значимым фактором риска, чем у мужчин, поскольку, по крайней мере, до наступления менопаузы эстроген защищает артериальную стенку от отложений ЛПНП. Поэтому, вероятно, для женщин следует в большей мере ориентироваться на уровни холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), а также триглицеридов. В норме содержание холестерина ЛПВП не снижается у девушек после наступления половой зрелости в отличие от юношей. После менопаузы уровень холестерина ЛПНП у женщин, как правило, резко возрастает, а холестерина ЛПВП – постепенно снижается. Поэтому сниженное содержание холестерина ЛПВП у женщин до менопаузы практически всегда указывает на высокий сердечно-сосудистый риск. Кроме того, повышенный уровень триглицеридов у женщин является независимым фактором риска, в то время как для мужчин эта корреляция не столь очевидна.

В обзоре N.K. Wenger (1995) анализировались различия между мужской и женской популяциями по отношению к такому фактору риска, как АГ [3]. Как и у мужчин, распространенность АГ у женщин увеличивается с возрастом. Однако после 65 лет АГ у женщин встречается чаще, чем у мужчин тех же возрастных групп, и у женщин больше вероятность развития осложнений АГ. Кроме того, если у мужчин средний уровень систолического артериального давления (АД) достигает своего пика уже в среднем возрасте, то у женщин он обычно продолжает расти и становится максимальным примерно к 80 годам. Поэтому, несмотря на то что в возрасте 50 лет систолическое АД у мужчин в среднем выше на 7 мм рт. ст., чем у женщин, после 60 лет этот показатель больше уже у женщин [10].

Курение значительно повышает сердечно-сосудистый риск как у мужчин, так и у женщин. Однако существуют также данные о том, что курение для женщин, вероятно, является гораздо более серьезным фактором сердечно-сосудистого риска, чем для мужчин. Считается, что курение более чем в два раза увеличивает заболеваемость ИБС и на 70% – летальность от этого заболевания. По данным N.K. Wenger (1995), курение утраивает риск коронарных событий даже до наступления менопаузы [3]. C.H. Hennekens (1998) приводит результаты когортного исследования с участием 121 тыс. женщин (медицинских сестер США), в котором риск ИБС у курильщиц был в 6 раз выше, чем у некурящих женщин [4]. Следует также помнить о том, что для женщины курение в молодом возрасте делает риск сравнимым с риском, который обусловлен менопаузой, то есть курение является одним из наиболее мощных факторов, способствующих «омоложению» ИБС в женской популяции. Кроме того, курящие женщины, находящиеся на гормонозаместительной терапии (ГЗТ), подвержены еще более высокому риску, чем курильщицы, не принимающие гормональные препараты [15].

Сильнее влияют на сердечно-сосудистый риск у женщин и такие факторы, как ожирение, сахарный диабет, метаболический синдром. Было показано, что у женщин с избыточным весом (индекс массы тела (ИМТ) >29) риск ИБС в 3 раза выше, чем при ИМТ <21, а риск ИБС при сахарном диабете среди женской популяции возрастает в 3-7 раз [4]. Сахарный диабет фактически сводит к нулю естественную кардио- и вазопротекцию гормонального фона здорового женского организма [15]. По данным E.W. Gregg et al. (2007), в США с 1971 по 2000 г. смертность пациентов с сахарным диабетом снизилась только среди мужчин, но не среди женщин; учитывая что главной причиной смерти от диабета является сердечно-сосудистая патология, налицо разница между эффективностью вторичной профилактики кардиоваскулярных заболеваний у больных сахарным диабетом женщин и мужчин. Даже при отсутствии диабета наличие факторов высокого риска его развития автоматически повышает у женщины риск инфаркта миокарда на 50% [15]. Более выраженное влияние метаболического синдрома на кардиоваскулярный риск у женщин по сравнению с мужчинами было показано в исследованиях A.M. McNeill et al. (2005), B. Iglseder et al. (2005), B. Boden-Albala et al. (2008).

Следует учитывать, что распространенность этих факторов риска среди женщин в последние десятилетия постоянно возрастала. В связи с эмансипацией женщины в настоящее время подвергаются тем же основным рискам, что и мужчины, поэтому в женской популяции растет заболеваемость сахарным диабетом, АГ, дислипидемией, ожирением, становится столь же актуальной проблема гиподинамии и нерационального питания, настоящим бичом стала приверженность женщин к курению. Воздействие всех этих неблагоприятных факторов зачастую не может быть нивелировано протективным действием эндогенных эстрогенов, в связи с чем сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность значительно повышается у женщин даже до наступления менопаузы.

Существует ряд исследований, благодаря которым относительно неплохо изучены особенности развития и течения кардиоваскулярной патологии у женщин постменопаузального возраста. Однако в меньшей степени обращают внимание на динамику сердечно-сосудистого риска до наступления менопаузы.

В этом плане интересными представляются результаты исследования V.S. Castanho et al. (2001) [7], проведенного в Бразилии. Авторы изучили различия между основными факторами риска ИБС (дислипидемия, сахарный диабет, АГ, ожирение, малоподвижный образ жизни, курение) у женщин и мужчин. В Бразилии различия между летальностью от ИБС среди женщин и мужчин являются одними из самых низких в мире в связи с высокой летальностью женщин от этого заболевания: всего за одно десятилетие (с 1960-х по 1970-е гг.) летальность женщин от ИБС в этой стране увеличилась с 10 до 25%. Оказалось, что виной тому значительное распространение таких факторов риска, как повышенный уровень холестерина крови, ожирение, курение и АГ, – среди женщин эти проблемы встречались даже чаще, чем среди мужчин. Причем АГ, сахарный диабет и курение еще до наступления менопаузы у женщин были либо на том же уровне, что и у мужчин аналогичных возрастных групп (курение), либо даже более распространены (АГ, сахарный диабет). Таким образом, необычно высокие уровни летальности от ИБС среди жительниц Бразилии объяснялись значительным распространением в женской популяции основных факторов риска, причем некоторые из них еще до наступления менопаузы сравнялись по своей встречаемости с такими же факторами риска среди мужчин или были даже на более высоком уровне. Присоединение новых факторов риска после менопаузы в связи с потерей протективного эффекта эстрогенов дополнительно существенно увеличивало сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность женщин.

На примере Бразилии хорошо видно, что воздействие на женщину тех же факторов риска, что и у мужчин, приводит к более разрушительным последствиям. Следует помнить также, что уже развившаяся ИБС также оказывает на женский организм гораздо более неблагоприятное влияние, чем на мужской. У женщин чаще развиваются осложнения (в том числе и связанные с лечением, например с инвазивными вмешательствами на коронарных сосудах), ИБС в большинстве случаев сопровождается различной сопутствующей патологией, в результате у женщин с ИБС хуже прогноз в целом, чем у мужчин с той же патологией [5, 10-12, 14].

Таким образом, несмотря на то что женский организм до наступления менопаузы обладает уникальным механизмом противодействия сердечно-сосудистым заболеваниям, существует насущная потребность обратить внимание на основные факторы кардиоваскулярного риска среди женщин. Если не уделять им должного внимания, сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность женщин резко возрастает и может даже превысить аналогичные показатели среди мужчин – и за счет того, что после наступления менопаузы на уже имеющийся риск у женщины неизбежно наслаивается дополнительный, и за счет того, что многие факторы риска более неблагоприятно действуют на женский организм, чем на мужской.

Кроме того, существуют работы, демонстрирующие, что течение ИБС у женщин в некоторой степени отличается от проявлений этого заболевания у мужчин. Женщины чаще переносят приступ стенокардии не в виде характерной боли, а под масками сильной слабости, дискомфорта в области лопаток, одышки и других симптомов, которые зачастую не расцениваются как кардиогенные даже в случае инфаркта миокарда [15, 16]. В связи с нетипичностью симптоматики и лучшей переносимостью физического дискомфорта женщины хуже распознают угрозу острого коронарного события, более склонны не обращаться к врачу длительное время и, соответственно, не принимать никакого лечения. Заподозрить и диагностировать ИБС у женщин во многих случаях сложнее, чем у мужчин, особенно учитывая то, что у женщин почвой для развития ИБС чаще бывают функциональные нарушения (спазмы сосудов, преходящие нарушения кровообращения), в то время как у мужчин превалирует органическое поражение коронарных сосудов, обструктивный атеросклероз и атеротромбоз [16]. По данным J. Bedinghaus et al. (2001), у женщин реже выполняются чрескожные коронарные вмешательства, аортокоронарное шунтирование, в меньшем числе случаев назначается адекватная терапия с длительным приемом антитромбоцитарных препаратов, β-блокаторов, статинов и других препаратов [8].

Учитывая приведенные данные, многие авторы поднимают вопрос о том, что женская популяция сердечно-сосудистых больных остается недолеченной, а здоровые женщины с факторами кардиоваскулярного риска – не в полной мере оценены и вовлечены в систему профилактики.

Особенности первичной и вторичной профилактики ИБС у женщин

Хотя женщины обычно хорошо отвечают на мероприятия по модификации факторов риска, существует ряд проблем первичной и вторичной профилактики ИБС для женской популяции. Прежде всего, имеет значение низкая настороженность врачей относительно основных факторов риска у женщин, особенно до наступления менопаузы. С другой стороны, имеются определенные особенности влияния различных факторов риска на женский организм и его чувствительности к мероприятиям по борьбе с ними.

 

Модификация образа жизни

Большое значение в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний имеют немедикаментозные мероприятия по модификации образа жизни (диета, достаточная физическая активность, борьба с избыточным весом, курением).

Специально организованные рандомизированные исследования подтвердили, что физическая активность и рациональное питание не только эффективно снижают кардиоваскулярный риск, но и оказывают даже более выраженное благоприятное влияние по сравнению с ГЗТ.

Показательны в этом отношении результаты исследования WHLP (Women’s Healthy Lifestyle Project, 2001) [9], в котором изучались возможности снижения кардиоваскулярного риска у здоровых женщин в перименопаузе с помощью диеты и физической активности. К концу исследования, которое продолжалось 54 месяца, 35% участниц исследования были уже в постменопаузе. Результаты исследования показали, что данная стратегия замедляет рост уровня атерогенных липопротеинов и гликемии, хотя и не предотвращает его полностью: если в группе модификации питания и физической активности содержание холестерина ЛПНП за время исследования возросло в среднем на 3,5 мг/дл, то в группе сравнения рост этого показателя составил 8,9 мг/дл (p=0,009); похожие данные были получены и в отношении уровня триглицеридов и глюкозы крови. Кроме того, эти мероприятия позволили несколько снизить массу тела, в то время как в контрольной группе средняя масса тела участниц заметно возросла. Эти изменения существенно не отличались в подгруппах тех женщин, которые принимали ГЗТ, и тех, которые не использовали гормональные препараты. Таким образом, исследование WHLP продемонстрировало, что только с помощью рационального питания и достаточного уровня физической активности можно либо полностью предотвратить, либо уменьшить скорость развития у женщин факторов кардиоваскулярного риска, которые в ином случае достаточно резко активизируются в перименопаузе и обусловливают значительное возрастание риска ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний.

На основе данных, полученных в WHLP, был разработан дизайн более крупного исследования WOMAN (Women On the Move through Activity and Nutrition, 2006) [13]. Здесь также изучались здоровые женщины, но уже в периоде постменопаузы; наблюдение за ними продолжалось 18 месяцев. Таким образом, это было первое рандомизированное исследование, посвященное возможностям немедикаментозного снижения кардиоваскулярного риска в постменопаузе. По результатам исследования WOMAN было показано, что агрессивная модификация образа жизни, включающая низкожировую диету, борьбу с избыточным весом и повышение уровня физической активности, уменьшает неблагоприятное влияние основных факторов сердечно-сосудистого риска у женщин в постменопаузе. Интересно, что при этом также не была подтверждена значимость ГЗТ для уменьшения воздействия факторов кардиоваскулярного риска. Около 28% участниц исследования получали гормональные препараты во время исследования, 33% прекратили их прием после включения в исследование и рандомизации и 39% принимали их ранее, но прекратили их прием за несколько месяцев до включения в исследование. Это дало возможность сравнить воздействие ГЗТ на факторы риска. Оказалось, что ГЗТ оказывала заметное влияние только на размер частиц ЛПВП и ЛПНП: у женщин, не принимавших препараты ГЗТ, были более крупные частицы ЛПВП и ЛПНП, а также более низкие уровни холестерина ЛПНП. Гораздо более выраженное благоприятное влияние на факторы риска имела достаточная физическая активность: у физически активных женщин уровни холестерина ЛПВП были выше, холестерина ЛПНП и триглицеридов – ниже. Интересно также, что хотя потеря веса была примерно одинаковой во всех трех группах, уровень холестерина ЛПНП снизился в большей степени у женщин, которые не принимали ГЗТ во время исследования. Авторы исследования сделали вывод о том, что, вероятно, физическая активность является безопасной и эффективной альтернативой ГЗТ в качестве инструмента снижения кардиоваскулярного риска для женщин в постменопаузе.

К сожалению, оба исследования не ставили перед собой цель изучить влияние стратегии модификации питания и образа жизни на клинические исходы, то есть на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

 

Гормонозаместительная терапия

Теоретически ГЗТ в постменопаузе должна значительно уменьшать сердечно-сосудистый риск, компенсируя утерянный кардиопротективный эффект эндогенных эстрогенов. На практике, как видно по результатам исследований WHLP и WOMAN, использование гормональных препаратов почти не оказывало клинически значимого влияния на дислипопротеинемию и другие факторы риска.

Однако следует учитывать, что в исследовании WHLP, из всех женщин, принимавших ГЗТ, только 13% получали эстрогеновые препараты, в то время как остальные принимали либо комбинированные гормональные препараты (80%), либо только прогестероновые. При этом изначально из исследования исключались женщины, уже принимавшие ГЗТ на момент рандомизации, однако в течение исследования, которое продолжалось 54 месяца, треть участниц исследования перешли из пременопаузы в состояние постменопаузы, и большинству из них потребовалось назначение ГЗТ. Поэтому отсутствие статистически значимого благоприятного влияния ГЗТ на кардиоваскулярный риск можно объяснить как превалированием комбинированных гормональных препаратов (не рекомендуемых в настоящее время для длительного приема с учетом негативного влияния на сердечно-сосудистый риск), так и относительно небольшой длительностью приема ГЗТ (гормональные препараты назначались не с начала исследования, а по мере развития симптомов менопаузы).

В исследовании WOMAN ситуация с ГЗТ была более сложной. Еще на стадии набора участников исследования рабочей группой WHLP были получены новые данные о неблагоприятном влиянии комбинированных гормональных препаратов (то есть с эстрогеновым и гестагеновым компонентами) на здоровье женщины, включая возрастающий кардиоваскулярный риск, риск инсульта, тромбоэмболии легочной артерии и рака молочных желез (Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators, 2002; Women’s Health Initiative Steering Committee, 2004; J. Hsia et al., 2006). Поэтому в WOMAN ветвь исследования с ГЗТ комбинированными препаратами была остановлена досрочно на ранней стадии после рандомизации: женщинам, уже включенным в исследование и принимающим такие препараты, было рекомендовано прекратить их прием. Таким образом, участницы исследования либо не принимали ГЗТ вообще, либо получали преимущественно монопрепараты (эстрогеновые или прогестероновые). Тем не менее авторы не могут объяснить тот факт, что ГЗТ почти не оказала клинически значимого благоприятного влияния на изучаемые факторы риска.

Ранее в исследовании HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study, 1998) были получены противоречивые результаты: ГЗТ эстроген-прогестероновыми препаратами увеличивала риск ИБС в течение первого года приема, хотя и способствовала его снижению по истечении 4-5 лет. В WHLP и WOMAN влияние ГЗТ на факторы риска также было сомнительным. Позже и другие клинические исследования не подтвердили благоприятного влияния комбинированных гормональных препаратов на сердечно-сосудистый риск у женщин. В исследовании Women’s Health Initiative (2002) было показано, что эти препараты в постменопаузе увеличивают не только кардиоваскулярный риск, но и риск рака молочных желез. J.E. Rossouw et al. в 2007 г. также дополнили эти данные своими результатами, указывающими на то, что подобное неблагоприятное влияние комбинированная ГЗТ оказывает у женщин любых возрастных групп.

В связи с этим ГЗТ комбинированными (эстроген-прогестероновыми) препаратами на сегодняшний день не рекомендована для длительной (постоянной) терапии; их применение должно ограничиваться короткими курсами, если это необходимо.

В то же время эстрогеновые препараты способствуют нормализации липидного профиля крови и доказали свою эффективность в отношении снижения кардиоваскулярного риска. Именно эстрогены оказывают заметное протективное влияние в отношении профилактики ИБС у женщин; это влияние в значительной степени опосредовано воздействием эстрогенов на липидный обмен в женском организме.

 

Другие методы первичной и вторичной профилактики

Существуют данные о том, что липидоснижающая терапия статинами у женщин оказывает менее выраженное влияние на снижение сердечно-сосудистого риска по сравнению с мужчинами [15]. В метаанализе J.M.E.Walsh, M. Pignone (2004) статины у женщин без кардиоваскулярных заболеваний в анамнезе успешно снижали уровни липидов крови, однако не оказывали статистически значимого влияния на сердечно-сосудистую смертность, хотя в когорте женщин с какой-либо кардиоваскулярной патологией в анамнезе заболеваемость и смертность под действием статинов снижалась так же эффективно, как и у мужчин. Вероятным объяснением этому могут быть различия в метаболизме и выведении статинов из организма, поскольку цитохром p450, который участвует в этом процессе, может иметь разную активность в зависимости от пола. Возможно, это может стать основанием для того, чтобы назначать статины женщинам в более высоких дозах, чем у мужчин, хотя целесообразность такого подхода еще предстоит изучить. Однако в исследованиях CARE и HPS статины одинаково хорошо снижали сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность и у мужчин, и у женщин.

Имеются и некоторые важные различия во влиянии антитромбоцитарной терапии на сердечно-сосудистый риск у женщин. Ацетилсалициловая кислота (АСК) доказала свои преимущества в качестве средства вторичной профилактики кардиоваскулярных заболеваний во всех когортах пациентов, хотя роль АСК в первичной профилактике остается менее однозначной, по крайней мере, у женщин. В исследовании C.L. Campbell et al. (2007) было показано, что применение АСК у здоровых женщин моложе 65 лет хотя и не имеет значения для первичной профилактики большинства сердечно-сосудистых событий, однако немного снижает риск инсульта. В крупном метаанализе J.S. Berger et al. (2006) обнаружили, что АСК снижает риск кардиоваскулярных событий у мужчин и женщин по-разному – на 14 и 12% соответственно. Оказалось, что различия связаны преимущественно с влиянием такой терапии на риск инсульта и инфаркта миокарда: прием АСК у мужчин снижал риск инфаркта миокарда на 32%, но не влиял на риск инсульта, в то время как у женщин способствовал снижению риска инсульта на 17%, но не влиял на риск инфаркта. В связи с этим руководство Европейской инсультной организации (European Stroke Organisation, ESO) по ведению больных с ишемическими инсультами и транзиторными ишемическими атаками (2008) дает рекомендацию о необходимости применения низких доз АСК для первичной профилактики инсульта у женщин в возрасте 45 лет и старше [17]. В то же время у мужчин рекомендация о необходимости приема АСК для первичной профилактики сердечно-сосудистой патологии основывается прежде всего на доказательствах в пользу благоприятного влияния такого лечения на риск инфаркта миокарда. Хотя в некоторых других исследованиях (HOT, PPP) ранее было показано, что прием АСК для первичной профилактики также снижал риск фатальных и нефатальных инфарктов и других сердечно-сосудистых событий у женщин.

Следует также отметить, что по некоторым данным резистентность к АСК у женщин встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин (M.P. Dorsch, 2007), хотя механизм этого феномена на сегодня не ясен.

Эффективная антигипертензивная терапия является признанным инструментом снижения сердечно-сосудистого риска для любых категорий пациентов. Недавно в рамках Кокрановского сотрудничества было закончено исследование A. Quan et al. (2008), в котором было показано, что антигипертензивная терапия у женщин старше 55 лет способствует снижению риска нефатальных цереброваскулярных событий на 38% и сердечно-сосудистой смертности – на 17%; в возрасте от 30 до 54 лет снижение риска цереброваскулярных событий составило 41%.

Многие другие подходы к лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний одинаково актуальны и для женщин, и для мужчин, хотя большинство из этих выводов были сделаны в исследованиях, где данные относительно женщин были получены с помощью отдельных субанализов.

Практические выводы

Вопрос о том, необходимы ли отдельные рекомендации по первичной и вторичной профилактике ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний, остается открытым. Многие авторы отстаивают эту точку зрения, хотя другие ученые и клиницисты не считают ее достаточно обоснованной, а потребность в таких рекомендациях – насущной. Точно известно, по крайней мере, то, что этому вопросу в настоящее время уделяется явно недостаточно внимания. На сегодняшний день разработать такие рекомендации, опираясь на авторитетные доказательные данные, практически невозможно, поскольку имеется явный дефицит соответствующих доказательств применительно к первичной и вторичной профилактике ИБС у женщин. Женщины включались во многие исследования, однако до недавних пор авторы редко проводили анализ по подгруппам в зависимости от пола пациентов. И потому на самом деле с уверенностью говорить о преимуществах той или иной стратегии профилактики в отношении женщин достаточно сложно.

Таким образом, необходимы и дополнительные клинические исследования по изучению женской популяции кардиоваскулярных больных, и практические рекомендации, в которых будут учитываться все обнаруженные особенности оценки риска, профилактики и лечения женщин.

Понимание этой потребности уже взято на вооружение американскими организаторами здравоохранения. В настоящее время Американская ассоциация сердца (American Heart Association, AHA) и Американская ассоциация по проблемам инсультов (American Stroke Association, ASA) инициировали совместную кампанию по повышению внимания общества к сердечно-сосудистой патологии у женщин – «Go Red For Women» (www.goredforwomen.org). Она призвана обратить внимание на эту проблему, актуальность которой значительно возросла в последние годы и продолжает расти. В одном из последних выпусков журнала Stroke (от 10 февраля 2009 г.) доктор Tobias Kurth в редакторской статье [18] отмечает, что, хотя распространенность инсультов увеличилась в последнее время независимо от пола, у женщин масштабы возрастания заболеваемости этой патологией и летальности от нее таковы, что при сохранении тех же темпов неблагоприятной динамики к 2050 г. летальность при инсультах среди женщин будет на 30% больше, чем у мужчин. Ближайшей целью кампании «Go Red For Women» является снижение риска ИБС и инсультов среди женщин на 25% к 2010 г. В рамках этой инициативы запущены мощные образовательные проекты, которые дают женщинам необходимую информацию о сердечно-сосудистом риске, обучают их контролировать факторы риска, правильно взаимодействовать со службой здравоохранения, а самое главное – чувствовать свою ответственность за свое здоровье. Символом «Go Red For Women» является ярко-красный цвет, который обращает на себя внимание, воплощает активность в отношении собственного здоровья и одновременно дарит чувство оптимизма. Это движение уже распространилось за пределы США и активно поддерживается национальными службами здравоохранения Австралии, стран Южной Африки, Новой Зеландии, Финляндии, Италии, Сингапура, Швеции и других стран мира. Вероятно, отечественным врачам и организаторам здравоохранения было бы полезно познакомиться с опытом американских коллег организации подобных активных и вместе с тем недорогостоящих мероприятий, направленных на вовлечение населения в проблемы самоконтроля, здорового образа жизни, первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Литература:

1. LaRosa J.C. Lipids and cardiovascular disease: do the findings and therapy apply equally to men and women? Womens Health Issues 1992; 2 (2): 102-11; discussion 111-3.

2. La Vecchia C. Sex hormones and cardiovascular risk. Hum Reprod 1992; 7 (2): 162-7.

3. Wenger N.K. Hypertension and other cardiovascular risk factors in women. Am J Hypertens 1995; 8 (12 Pt 2): 94s-99s.

4. Hennekens C.H. Risk factors for coronary heart disease in women. Cardiol Clin 1998; 16 (1): 1-8.

5. McPherson R. Coronary artery disease and women: applying the guidelines for risk factor management. Can J Cardiol 2000; 16 Suppl A: 5A-10A.

6. King K.B., Mosca L. Prevention of heart disease in women: recommendations for management of risk factors. Prog Cardiovasc Nurs 2000; 15 (2): 36-42.

7. Castanho V.S., Oliveira L.S., Pinheiro H.P. et al. Sex differences in risk factors for coronary heart disease: a study in a Brazilian population. BMC Public Health 2001; 1: 3.

8. Bedinghaus J., Leshan L., Diehr S. Coronary artery disease prevention: what’s different for women. Am Fam Physician 2001; 63: 13931400, 1405-1406.

9. Kuller L.H., Simkin-Silverman L.R., Wing R.R. et al. Women’s Healthy Lifestyle Project: A randomized clinical trial: results at 54 months. Circulation 2001; 103 (1): 32-7.

10. Hong S., Friedman J., Alt S. Modifiable risk factors for the primary prevention of heart disease in women. J Am Med Womens Assoc 2003; 58 (4): 278-84.

11. Bello N., Mosca L. Epidemiology of coronary heart disease in women. Prog Cardiovasc Dis 2004; 46 (4): 287-95.

12. Hart P.L. Women’s perceptions of coronary heart disease: an integrative review. J Cardiovasc Nurs 2005; 20 (3): 170-6.

13. Kuller L.H., Kinzel L.S., Pettee K.K. et al. Lifestyle intervention and coronary heart disease risk factor changes over 18 months in postmenopausal women: the Women On the Move through Activity and Nutrition (WOMAN study) clinical trial. J Womens Health (Larchmt) 2006; 15 (8): 962-74.

14. Taggu W., Lloyd G. Treating cardiovascular disease in women. Menopause Int 2007; 13 (4): 159-64.

15. Loomba R.S., Arora R. Prevention of coronary heart disease in women. Ther Adv Cardiovasc Dis 2008; 2 (5): 321-7.

16. O’Keefe-McCarthy S. Women’s experiences of cardiac pain: a review of the literature. Can J Cardiovasc Nurs 2008; 18 (3): 18-25.

17. Ringleb P.A., Bousser M.G., Ford G. et al. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack – 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25 (5): 457-507.

18. Kurth T., Bousser M.-G. Stroke in women. An evolving topic. Stroke 2009; DOI: 10.1161/STROKEAHA.109.547471.

Автор обзора Дмитрий Игнатьев

Medicine Review 2009; 1 (06): 52-57

Полезные ссылки