– среди мужчин <65 лет – выросла со 149 до 234 на 100 тыс.;

– среди женщин <65 лет – выросла с 52 до 74 на 100 тыс.;

– среди мужчин <65 лет – выросла с 58 до 69 на 100 тыс.;

– среди женщин <65 лет – уменьшилась с 35 до 32 на 100 тыс. (однако снижение зарегистрировано только в 2004-2005 гг., до этого уровень смертности колебался от 34-35 до 47 на 100 тыс.).

Интересно отметить также, что по данным проекта MONICA [2] наблюдаемое в развитых странах Европы снижение смертности от ИБС примерно на 2/3 объясняется уменьшением уровня заболеваемости ИБС благодаря успешной борьбе с факторами риска (прежде всего – с курением) и только на 1/3 – улучшением выживаемости больных ИБС в связи с усовершенствованием подходов к лечению этого заболевания. Это подчеркивает огромную важность мероприятий первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Ситуация с летальностью аналогична. По данным MONICA [2] летальность от ИБС остается высокой в Центральной и Восточной Европе: в некоторых странах этих регионов она даже несколько увеличивается, хотя в целом преимущественно снижается, но гораздо более медленными темпами, чем в Западной, Южной и Северной Европе. Например, летальность от острого коронарного события в течение 28 суток среди мужчин 35-64 лет в Москве (Россия) на 50% выше, чем в Белфасте (Великобритания) или Каталонии (Испания). Поскольку летальность в эти сроки в значительной степени зависит не только от тяжести заболевания, но и от точности диагностики и качества оказания медицинской помощи, предполагается, что внедрение в практику новых критериев диагностики инфаркта миокарда с акцентированием роли определения тропонинов (2007) [4] в ближайшие годы поможет дополнительно уменьшить уровень летальности от острых коронарных событий.

Следует также привести данные, которые касаются показателя DALY. Индекс DALY (disability-adjusted life years) – это комплексный показатель, который учитывает потери здоровой жизни в результате преждевременной смерти и в результате утраты здоровых лет жизни по причине нетрудоспособности (как временной, так и инвалидности). DALY отражает разрыв между текущим состоянием здоровья и идеальным состоянием, при котором человек доживает до старости без болезней и потери трудоспособности (потенциальной продолжительностью здоровой жизни). В развитых странах Европы потери DALY, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, составляют примерно 17% и находятся на втором месте после потерь DALY, обусловленных неврологической и психиатрической патологией. Однако в развивающихся странах, например, таких как страны СНГ, потери DALY, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, превышают таковые, обусловленные неврологической и психиатрической патологией. Так, потери DALY, обусловленные ИБС и пересчитанные на соответствующие возрастные группы, в России, Украине и Беларуси как минимум в 3 раза превышают число DALY в Испании, Франции и Италии. По инсультам ситуация аналогичная. В итоге в среднем по Европе кардиоваскулярные болезни ежегодно обусловливают 19% DALY, в среднем по ЕС – 23%.

Лечение

Количество госпитализаций, обусловленных сердечно-сосудистыми заболеваниями, значительно отличается в разных странах Европы. Резкого градиента в этом отношении нет, однако более высокие уровни госпитализаций наблюдаются в Восточной Европе (в большей степени это справедливо для ИБС, в меньшей – для инсультов). Это отражает неблагоприятные тенденции по заболеваемости и смертности от кардиоваскулярной патологии, которые наблюдаются в странах СНГ. С 1995 г. количество госпитализаций в Восточной Европе прогрессирующе растет, в то время как в Западной Европе оно остается относительно стабильным.

Наряду с этим в Центральной и Восточной Европе относительно низким остается уровень внедрения в практику рекомендуемых современных методов лечения острых кардиоваскулярных событий – процедур реваскуляризации. Однако в целом количество выполняемых процедур чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и операций аортокоронарного шунтирования в Европе сильно отличается в разных странах – в некоторых из них он выше, чем ожидалось, в других – ниже, причем какой-то единой закономерности нет. Общей чертой для всех развитых европейских стран является то, что количество таких вмешательств быстро растет с 1990-х гг. Например, количество ЧКВ с того времени в Венгрии увеличилось в 20 раз, в Италии – в 15, в Финляндии – в 12. К сожалению, по Украине, России и другим странам СНГ такая статистика не доступна и в документе [1] не приводится.

Оценить эффективность назначений фармакологических средств во вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний помогает проект EUROASPIRE (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events), который представляет собой серию исследований, охватывающих несколько европейских стран (на сегодня доступны результаты трех исследований в рамках этой программы – EUROASPIRE I, II и III). Сравнение данных EUROASPIRE разных лет позволяет выявить динамику в оказании необходимой медицинской помощи. Так, в EUROASPIRE II (1999-2000) было показано, что применение лекарственных препаратов для вторичной профилактики ИБС имеет значительные различия в разных странах Европы [5]. Исключением были только антитромбоцитарные препараты (преимущественно ацетилсалициловая кислота), которые назначались большинству (80%) пациентов во всех изучаемых странах. Однако β-блокаторы в Лондоне (Великобритания), например, принимались в два раза реже, чем в Лилле (Франция) – 44 vs 88% соответственно; точно так же в два раза различалась и частота назначения липидоснижающих препаратов в разных европейских регионах, а для ингибиторов АПФ эти различия достигали трехкратных размеров. Однако в последнем исследовании проекта – EUROASPIRE III (2005-2006) – обнаружилось, что уровень употребления необходимых кардиопротективных препаратов в Европе увеличился и различия между разными регионами в этом отношении значительно уменьшились [6]. Поэтому, по данным EUROASPIRE III, уровень употребления антитромбоцитарных и липидоснижающих препаратов среди больных ИБС стабильно составляет уже не менее 80%, а различия между уровнями применения β-блокаторов в разных странах существенно сгладились, и наибольший градиент отмечается между Францией (74%) и Финляндией (96%).

Таким образом, с 90-х гг. уровень применения основных лекарственных препаратов, предназначенных для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий у больных ИБС, заметно увеличился и максимально приблизился к рекомендуемым уровням. Однако следует учитывать, что в EUROASPIRE I и II участвовало небольшое количество стран (9 и 15 соответственно, причем это были преимущественно страны Западной, Южной и Северной Европы) по сравнению с EUROASPIRE III (22 страны, в том числе Центральной и Восточной Европы), поэтому для многих регионов соответствующие данные в рамках проекта EUROASPIRE были получены впервые, и для них нельзя провести сравнение с предыдущими годами, увидеть тенденции динамики.

Факторы риска

Факторы риска, связанные с образом жизни

Курение представляет собой одну из самых серьезных угроз для здоровья, прежде всего в отношении кардиоваскулярных заболеваний. Около половины всех постоянных курильщиков рано или поздно умирают именно от заболеваний, ассоциированных с пагубными последствиями этой вредной привычки. В итоге ежегодно курение убивает более 1,2 млн жителей Европы (из них 450 тыс. – в связи с сердечно-сосудистой патологией) и около 650 тыс. жителей стран ЕС (из них от кардиоваскулярных проблем – 185 тыс.). В Европе это составляет 20% от всех случаев смерти по поводу сердечно-сосудистой патологии у мужчин и 3% у женщин (в странах ЕС – 16 и 5% соответственно). Кроме того, подсчитано, что только пассивное курение ежегодно убивает около 80 тыс. жителей ЕС, из них более 32 тыс. – от ИБС.

За последние десятилетия, отмеченные активной борьбой с курением, уровень приверженности к этой привычке существенно снизился среди мужчин и в несколько меньшей степени – среди женщин. Однако скорость снижения уровня приверженности к курению в настоящее время замедляется. Это касается прежде всего стран Западной, Северной и Южной Европы. Соответственно в этих регионах снизилась и смертность, ассоциированная с курением (в некоторых странах весьма значительно – на 40-50%). Только в четырех странах (Беларусь, Россия, Румыния и Украина) количество случаев преждевременной смерти, обусловленных курением, среди мужчин на протяжении 90-х гг. не только не уменьшилось, но и возросло. Вместе с тем необходимо отметить, что количество случаев смерти, обусловленных курением, среди женщин во многих странах, в том числе западно- и североевропейских, за эти же годы увеличилось.

На рисунке 3 показаны уровни смертности (от всех причин), ассоциированной с курением, среди мужчин и женщин 35-69 лет (данные 2000 г.).

Рисунок 3. Количество случаев смерти (от всех причин), обусловленных курением, среди жителей европейских стран в возрасте 35-69 лет (в 2000 г.) [1]

Кроме того, наблюдается еще одна неблагоприятная тенденция, отражающая недостаточное внимание к проблеме курения среди женщин: количество курящих женщин сегодня во многих европейских странах практически сравнялось с числом мужчин-курильщиков, а среди подростков нередко девушки курят даже больше, чем юноши. Интересно, что в странах Западной и Северной Европы распространенность курения среди мужчин в последние годы снизилась и мало в каких регионах превышает 35%. Однако в пяти странах СНГ и в Албании курит более половины мужской популяции: так, в Украине насчитывается 67% курильщиков-мужчин, и наша страна занимает крайнюю позицию в графике, отражающем распространенность курения среди мужчин (рис. 4А). При этом паттерн распространенности курения среди женщин иной: если в странах Восточной и Центральной Европы курит сравнительно небольшая часть женской популяции (например, в Узбекистане это всего 1% от всех женщин страны, в Кыргызстане – 2%, в Грузии – 6%, в Украине – 17%), то в Западной и Северной Европе отмечается больше курящих женщин (рис. 4Б).

Рисунок 4. Распространенность курения в европейских странах среди населения старше 15 лет [1].
В скобках возле названия каждой страны указан год, за который были доступны самые свежие данные по этой стране.

Среди подростков курение больше распространено в Восточной и Центральной Европе, особенно в странах СНГ, причем количество курящих девушек приближается к числу курящих юношей (например, в России курит около 27% мальчиков и 19% девочек 15 лет). Следует также отметить, что в графике, отражающем распространенность курения среди мальчиков 15 лет, Украина вновь занимает крайнюю правую позицию, причем с большим отрывом от остальных стран (рис. 5).

Рисунок 5. Распространенность курения в европейских странах среди подростков в возрасте 15 лет (в 2000-2001 гг.) [1]

Нерациональное питание также продолжает оставаться одной из значительных проблем. В большинстве европейских стран характер питания не соответствует рекомендуемым нормативам по уровню потребления овощей и фруктов, ограничениям жиров, простых углеводов, соли. В Южной Европе (Греция, Италия, Израиль) жители традиционно употребляют достаточно много овощей и фруктов, поэтому в этих странах рацион более здоровый. Так, в Греции потребление овощей и фруктов на одного человека в два раза больше, чем в Великобритании, Швеции, Германии, и в три раза больше, чем в Украине и Казахстане. Зато уровни потребления насыщенных жиров в Восточной Европе несколько ниже, а наивысшими они являются в таких западно- и североевропейских странах, как Франция, Швейцария, Нидерланды, Бельгия, Исландия, Финляндия. В целом уровень потребления овощей и фруктов в развитых странах Европы несколько увеличился (хотя пока еще не достаточно), но употребление насыщенных жиров остается на стабильно высоком уровне. В центральных и восточных регионах потребление жиров в последние годы увеличивается.

Уровень физической активности оказывает большое влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, в связи с чем этому фактору уделено особое внимание в статистике [1]. Ранее ВОЗ было подсчитано, что около 20% всех случаев ИБС и 10% инсультов связаны с недостатком регулярной физической активности [7]. Cтатистические данные в отношении уровня физической активности даже в развитых странах Европы собирать достаточно сложно. На сегодняшний день в нашем распоряжении ограниченное количество таких сведений. Но известно, что в 2005 г. в большинстве стран ЕС около 40% опрошенных взрослых людей отмечали отсутствие регулярной физической нагрузки, при этом у 16% отсутствует даже такой уровень физической активности, как 10-минутная ходьба, а для 66% участников опроса нормальным является ежедневное пребывание в сидячем положении на протяжении 4 часов и более. Более чем половина всех взрослых трудоспособных жителей ЕС на работе имеют нулевую или минимальную физическую нагрузку. Для менее развитых стран Европы такие данные вообще практически отсутствуют.

Факторы риска, связанные с предрасполагающей/сопутствующей патологией

Артериальная гипертензия лежит в основе развития 50% всех случаев ИБС и почти 75% всех инсультов. Однако обращают на себя внимание положительные тенденции в борьбе с этим заболеванием: с середины 80-х до середины 90-х гг. в большинстве европейских стран отмечалось снижение среднего систолического АД [2]. Оценка динамики изменения среднего АД с 2002 по 2005 год позволила убедиться в том, что этот показатель в большинстве стран остается стабильным либо медленно снижается. Это справедливо и для Украины и других стран Восточной и Центральной Европы. Такие же тенденции отмечены и в отношении дислипопротеинемии.

Наряду с этим во всей Европе продолжается угрожающий рост распространенности ожирения, причем как среди взрослых, так и среди детей. Никакой определенной закономерности в зависимости от региона в отношении этого показателя не наблюдается, но с 80-х гг. в большинстве европейских стран стабильно увеличивается средняя масса тела населения и число лиц с ожирением растет. Наивысшие уровни распространенности ожирения среди взрослых наблюдаются в последние годы в Греции (особенно среди мужчин), Турции (особенно среди женщин), Израиле, Финляндии, Хорватии, а среди детей – в Великобритании, Италии, Испании. Только в Великобритании количество детей 4-11 лет с ожирением с 1974 по 1994 год увеличилось более чем на 50% и продолжает расти. Учитывая текущие тенденции, эксперты ВОЗ прогнозируют, что рост распространенности ожирения во всех регионах Европы будет продолжаться и в дальнейшем, за исключением единственной популяции – женщин Казахстана, для которых замечена обратная тенденция.

Неблагоприятной остается ситуация с заболеваемостью сахарным диабетом: эта патология диагностирована у 48 млн взрослых жителей Европы (или 23 млн среди жителей стран ЕС), и заболеваемость диабетом продолжает расти. Самые высокие уровни диабета отмечаются на Мальте (7,6% от всех жителей) и в Чешской Республике (7,2%). В целом заболеваемость диабетом также распределяется градиентно – с более высокими уровнями в Центральной и Восточной Европе. Кроме того, по данным ВОЗ, около 50% всех случаев сахарного диабета остаются невыявленными, в связи с этим следует предполагать, что истинная распространенность этого заболевания гораздо выше.

В Украине также отмечается стабильный рост количества диагностированных случаев сахарного диабета: только среди взрослых людей в 1980 г. больные диабетом составляли 0,86% общей популяции, в дальнейшем происходило почти ежегодное увеличение этой цифры (0,91% →0,97% →1,04% →1,11% →1,18% →1,27% →1,35% →1,42% →1,48% →1,56% →1,68% →1,69% →1,71% →1,73% →1,74% →1,76% →1,76% →1,78% →1,83% →1,85% →1,87% →1,92% →1,97% →2,05%), и в 2005 г. распространенность этой патологии составила уже 2,15%. На сегодняшний день в Украине один из наиболее высоких уровней распространенности сахарного диабета среди популяции в целом (среди взрослых и детей) – 9,8% (при среднем по Европе – 8,4%) (рис. 6). Прогнозируется, что к 2025 г. заболеваемость диабетом в Украине достигнет 10,8% (в Европе в целом – 9,1%).

Рисунок 6. Распространенность сахарного диабета среди общей популяции жителей европейских стран (взрослых и детей) в 2003 г. [1]

Финансовые затраты

В документе [1] подсчитаны также финансовые затраты, связанные с сердечно-сосудистой патологией. К сожалению, на сегодняшний день такие данные доступны только по странам ЕС.

Ежегодно кардиоваскулярные заболевания обходятся ЕС в 192 млрд евро (391 евро на человека), при этом только 57% затрат приходятся на долю службы здравоохранения, а 21% этих затрат связан с потерей трудоспособных членов общества и еще 22% – с организацией ухода и другими услугами социальных служб.

Затраты в пересчете на одного человека в год в каждой стране-члене ЕС значительно варьируют: самые низкие затраты в Болгарии (60 евро), самые высокие – в Германии и Великобритании (около 600 евро).

Более четверти всех затрат на сердечно-сосудистые заболевания в ЕС приходится на долю ИБС, около одной пятой – на долю инсультов.

Заключение

Сбор статистики относительно сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности – очень сложная и трудоемкая задача. Однако в последние годы этому уделяется все больше внимания, и огромные затраты времени и средств, которые требует сбор, подсчет и систематизирование статистических данных, полностью оправдываются той пользой, которую приносит эта деятельность для практической медицины, прежде всего – для профилактики. Статистика становится важным инструментом для оценки эффективности лечебных и профилактических вмешательств, прогнозирования наиболее значимых угроз со стороны сердечно-сосудистых заболеваний и планирования необходимых стратегий по борьбе с ними со стороны национальных служб здравоохранения и международных медицинских организаций. Проще говоря, сегодня статистика активно используется в насущных практических целях, для определения тенденций динамики показателей и внесения корректив в наше влияние на эти показатели, а не только для оценки и сравнения данных постфактум.

До недавних пор статистические данные относительно сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности были достаточно хаотичны и разрозненны, в разных странах собирались по-разному и в разном объеме. Сегодня международные кардиологические общества стараются объединять усилия по упорядочиванию этих данных, совместного анализа их для как можно большего количества стран. В настоящее время более-менее полные статистические данные по сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности доступны только для стран Европы и Северной Америки. Однако и они имеют большое значение, поскольку по ним можно отследить эффективность внедрения современных методов лечения и профилактических мероприятий, их влияние на кардиоваскулярные риски на уровне популяции. Различия по основным данным между разными странами также помогают понять, какие из принятых (или не принятых в должном объеме) мер повлияли на такие различия, и, соответственно, определиться с оптимальной тактикой в дальнейшем, откорректировать организацию здравоохранения в той или иной стране.

Представленные статистические данные по сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в европейских странах (2008) весьма значительны для отечественной медицины, поскольку едва ли не впервые предоставляют столь объемную и масштабную картину, которая дает возможность судить о текущем состоянии основных проблем практической кардиологии Украины по сравнению с ближайшими соседями, а также о наиболее вероятных прогнозах и тех направлениях, в которых следует активизировать работу службы здравоохранения. По имеющейся на сегодняшний день информации лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране находятся на крайне низком уровне, в том числе и по сравнению с нашими ближайшими соседями – странами с примерно такими же экономическими и политическими проблемами, что и в Украине, а также со схожими принципами организации службы здравоохранения. Неблагоприятные тенденции динамики кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, а также распространенности основных факторов риска дают повод европейским экспертам говорить об Украине чаще всего как о наиболее показательном негативном примере. И тот градиент разницы по основным показателями между странами Западной, Южной и Северной Европы, с одной стороны, и Центральной и Восточной Европы – с другой, во многом определяется именно удручающими данными по Украине. Это серьезный повод задуматься для всех украинских врачей и организаторов здравоохранения. Остается лишь надеяться, что подобные статистические данные смогут стать серьезным фактором, стимулирующим необходимые изменения в нашей стране. Очевидно одно – чтобы переломить эти неблагоприятные тенденции, Украине уже сейчас предстоит очень большая и сложная работа, и чем дальше, тем эта работа становится все сложнее и обходится нам всем все дороже (и в экономических показателях, и в отношении человеческих жизней).

Автор обзора Александра Ратманова