Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

загрузить PDF (49.58 K)

Вступительное слово А.Н. Пархоменко

Александр Николаевич ПАРХОМЕНКО

Член правления Европейского общества кардиологов
Вице-президент Ассоциации кардиологов Украины
Глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины
Руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии
Национального научного центра
«Институт кардиологии им.
Н.Д. Стражеско» АМН Украины
Доктор медицинских наук, профессор

Уважаемый Читатель!

Невероятно быстрое течение времени замечаешь не только по тому, как подрастают чужие дети, но и (как в случае нашего общения и сотрудничества) по выходу первого номера журнала в очередном календарном году. Прошел год после того, как вы, уважаемые коллеги, впервые увидели это новое издание. Подводить какие-либо итоги еще рано, но с удовлетворением можно отметить, что журнал успевал отслеживать, озвучивать на своих страницах самые свежие мировые научные медицинские новости и освещать наиболее актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии. Это достаточно сложная задача, ведь именно в данной области медицинских знаний в последние годы наметились весьма значимые изменения в понимании патофизиологии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), эффективности новых фармакологических препаратов и немедикаментозных лечебных стратегий.

Быстрыми темпами развивается профилактическое направление (правда, пока больше в области разработки необходимых стратегий при все еще недостаточном практическом внедрении). Особое значение данная информация имеет для врачей и управленцев системы здравоохранения, наших уважаемых политиков, поскольку будущее нации должно строиться не только на увеличении финансирования дорогостоящих медицинских программ, призванных лечить больных с необратимыми нарушениями функции жизненно-важных органов (я не против гуманных подходов к лечению всех граждан нашего общества). Однако с государственной точки зрения чрезвычайно важно такую политику реализовывать вместе с программами предупреждения ССЗ и их активным (думаю, порой насильственным) внедрением, как это было в Ирландской республике. Там, при активной поддержке Европейского общества кардиологов и Парламента Европы (я помню эти баталии в свою бытность одним из со-директоров Европейского общества кардиологов) при президентстве в Евросоюзе премьер-министра Ирландии удалось убедить его провести своеобразный социальный эксперимент в этой достаточно демократической стране с населением, для которого традиция потребления виски и курения уходит в глубокую историю. Мы все ожидали, что запрет курения в общественных местах, включая бары и казино, под угрозой лишения лицензии будет тяжелым бременем для ирландского общества. Вместе с тем коллективная воля народа Ирландии продемонстрировала всему миру (и это был пример первой реализованной на государственном уровне профилактической программы в мире), что такой подход имеет право на существование – благодаря этой мере в Ирландии резко уменьшилось количество инфарктов миокарда.

Следует отметить, что позитивный пример Ирландии восприняли руководители других государств и мэры их больших городов. Вскоре запрет на курение в общественных местах Рима, Берлина, Милана позволил снизить риск развития инфаркта миокарда на 17-30%. Это впечатляющая цифра в плане реализации усилий службы здравоохранения по первичной профилактике ССЗ. Особенно это важно осознавать в свете того, что на данный момент в международных Европейских статистических регистрах (www.heartstats.org) Украина занимает «достойное» первое место по распространенности курения среди мужчин и мальчиков подросткового возраста. Несомненно, что для нашей страны активизация реальной борьбы (а не на словах, как уже традиционно сложилось в наших отчетах) с эпидемией курения, в том числе у девушек и молодых женщин, как и борьба с артериальной гипертензией может обеспечить более значимое снижение риска смерти от ССЗ, чем все активные вмешательства по вторичной профилактике с использованием дорогостоящей техники и медикаментов. Серьезными ограничениями для внедрения в нашей стране такого подхода являются инертность национального мышления, негативный опыт наших предшественников в борьбе с транснациональными корпорациями, социальная незрелость и разобщенность общества, политический и финансовый кризис.

За истекший год в нашем журнале были опубликованы материалы наиболее значимых рекомендаций последних лет по диагностике, лечению, профилактике ССЗ, подготовленных ведущими экспертами Европейского общества кардиологов, Американского общества кардиологов, Американской ассоциации сердца, Всемирной организации здравоохранения,других профильных обществ и организаций. Нам приятно отметить, что подготовка редакцией Medicine Review обзорных материалов по актуальным проблемам кардиальной и сосудистой патологии нашла живой отклик у практических врачей и ученых.

В настоящее время врачу достаточно сложно уследить за быстро меняющейся информацией о результатах клинических рандомизированных исследований, создании на их основе обновленных рекомендаций, возможностях их внедрения в практику здравоохранения нашей страны. В прошедшем году были важные достижения на этой ниве, но были и свои разочарования. В условиях современной терапии не все изучаемые препараты или комбинации продемонстрировали свою эффективность, хотя следует отметить, что ряд нейтральных результатов не свидетельствовал об отсутствии перспективы у исследуемых лекарственных средств. Зачастую дизайн исследований строился на неверных патогенетических предпосылках, как это было с ингибитором If-каналов ивабрадином (BEAUTIFUL). У больных ишемической болезнью сердца (ИБС) при наличии дисфункции левого желудочка или проявлений сердечной недостаточности терапевтический порог для частоты сокращений сердца, по-видимому, выше 60 в минуту (как это декларировалось для стабильной стенокардии напряжения). Так, при выделении когорты больных с частотой ритма сердца выше 70 ударов в минуту ивабрадин в исследовании BEAUTIFUL отчетливо продемонстрировал клиническую значимость замедления ритма сердца. Поэтому уже начато другое исследование с этим препаратом (SIGNIFY), которое позволит оценить целесообразность замедления ритма селективным блокатором функции синусового узла ивабрадином у стабильных больных ИБС без дисфункции сердца. Продолжаются исследования и в других перспективных направлениях. После успешного прохождения II клинической фазы изучения перорального ингибитора фактора Xa ривароксабана у больных с острым коронарным синдромом (ATLAS ACS-TIMI 46) идет подготовка к III фазе (исследование ACS-TIMI 51), в которой примут достойное участие и украинские клинические центры. Начаты исследования по защите почек у больных с наличием острой сердечной недостаточности (Reno-Defend), первичной (HOPE 3) и вторичной (APOLLO, TECOS) профилактике сердечно-сосудистых событий, продолжается целая серия исследований по оценке различных антикоагулянтов в предупреждении инсультов у больных с фибрилляцией предсердий (AVERROES и др.).

Несомненно, новые мега-исследования позволяют ответить на ряд клинических вопросов, однако трактовка результатов таких исследований не всегда бывает достаточно простой для практикующих врачей (и не только для них). Иногда такие расхождения формируют даже различия в рекомендациях различных кардиологических сообществ. Так, сравнение ингибитора Ха фактора свертывания крови фондапаринукса со стандартным гепарином в исследовании OASIS-6 не выявило его преимуществ во влиянии на летальность при использовании у больных ОКС с подъемом ST, получавших при проведении фибринолитической терапии тканевой активатор плазминогена (в отличие от лечения стрептокиназой). При этом эксперты Американского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца все же посчитали целесообразным рекомендовать фондапаринукс при тромболизисе как более удобный (в плане использования), чем стандартный гепарин. Европейские же эксперты рекомендуют фондапаринукс при тромболизисе только стрептокиназой – именно в этой группе больных препарат снижает летальность. Такие расхождения во мнениях экспертов отражают субъективизм в оценке даже хорошо спланированных рандомизированных клинических исследований и имеют несомненное влияние на формирование национальных рекомендаций и стандартов лечения.

Далее считаю своим долгом отметить, что на сегодняшний день сохраняется дисбаланс в наших знаниях и подходах к профилактике и лечению ССЗ у женщин. Уникальные особенности женского организма обеспечивают надежную защиту сосудистого русла от атеросклеротического поражения на протяжении длительного времени, однако реалии сегодняшнего дня с агрессивным влиянием длительной стрессовой гиперактивации, увеличением распространенности курения (что обусловливает более ранний климакс и предрасположенность к сосудистым нарушениям), артериальной гипертензии и нарушенной толерантности к глюкозе привели к тому, что процессы атеросклероза сосудов у женщин стали активизироваться в более раннем возрасте, а течение ИБС становится даже более тяжелым по сравнению с мужчинами. Дополнительными факторами риска неблагоприятного течения ИБС у женщин пожилого возраста в настоящее время являются недостаточное использование антикоагулянтов и фибринолитиков, существующие пробелы в доказательных данных по эффективности у этой когорты пациентов антитромбоцитарных препаратов (в частности аспирина), ингибиторов АПФ, недооценка у женщин таких факторов риска, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, избыточная масса тела и дегенеративно-воспалительные поражения суставного аппарата (требующие длительного использования нестероидных противовоспалительных средств).

Несомненное значение в оценке эффективности внедрения международных подходов и стандартов лечения имеют эпидемиологические многоцентровые программы по оценке диагностики и лечения различных патологических состояний. Именно такие программы позволяют оценить эффективность усилий по внедрению международных и национальных рекомендаций. Вместе с тем даже хорошо спланированные международные регистры и срезы (сурвеи) страдают методологическим несовершенством. Это связано с произвольным выбором участвующих в программах центров (чаще это университетские и хорошо оснащенные клиники крупных городов), которые не отражают всего разнообразия участников медицинской помощи в разных странах и географических регионах. В этом плане все понимают некоторую условность таких программ. Наиболее прагматичными на сегодняшний день следует считать программы, инициированные национальными обществами специалистов, поддержанные на постоянной основе правительствами разных стран. Такие программы (длительно функционирующие регистры с оценкой качества оказанной помощи) становятся дополнительным инструментом в оценке качества медицинских услуг как правительственных служб, так и страховых компаний. Примером успешного внедрения такого подхода являются национальные регистры по диагностике, лечению ССЗ в Швеции, Великобритании, Италии. Активно развиваются такие программы и в ряде стран Европы – Испании, Италии, Германии, Польши, Австрии и других.

Таким образом, в этом году во всем мире продолжится поиск и проверка новых диагностических, лечебных, профилактических подходов при ССЗ. Однако для отечественного здравоохранения основным вопросом, по моему мнению, станет организация процесса внедрения данных доказательной медицины на национальном уровне. Именно этой цели были посвящены вопросы национальной программы по предупреждению и лечению ССЗ в Украине, утвержденной Президентом нашей страны, а также программы проведения празднования 100-летнего юбилея первого в мире прижизненного описания клиники острого тромбоза коронарных артерий выдающимися отечественными клиницистами В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско (1909), принятой Верховной Радой Украины подавляющим (!) большинством голосов 15 января 2009 года.

Научный редактор издания,
д.м.н., профессор А.Н. Пархоменко

Medicine Review 2009; 1 (06): 02-03

Полезные ссылки