Уважаемый читатель!

Открывает настоящий номер журнала материал, посвященный вопросам обследования и лечения больных с резистентной артериальной гипертензией. Он был подготовлен группой экспертов Американской ассоциации сердца в 2018 году. Авторы дают определение понятия резистентности к проводимой антигипертензивной терапии, рассматривают факторы, предрасполагающие к формированию такого течения заболевания. Среди них мужской пол, старший возраст, негроидная раса, высокий уровень коморбидности (сахарный диабет, хронические заболевания почек, различные метаболические нарушения и т.д.). Важно, что в реальной практике врачи часто наблюдают «псевдорезистентность», когда пациент не соблюдает режим приема медикаментов. С другой стороны, существенное значение имеет и неправильный образ жизни пациентов – склонность к перееданию, избыточному потреблению поваренной соли, алкоголя, малоподвижный образ жизни в условиях психоэмоциональных перегрузок. Особoе внимание уделяется проблемам взаимодействия лекарственных средств, препятствующего достижению целевых уровней артериального давления, роли нарушений сна и расстройств дыхания во сне, метаболических нарушений (первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома, синдром Кушинга), паренхиматозных заболеваний почек, стенозирования почечных артерий и коарктации аорты. В этой связи был предложен алгоритм обследования и ведения больных с резистентной гипертензией. Достаточно подробно рассмотрены вопросы фармакотерапии и немедикаментозного лечения. В целом, предлагаемый обзор имеет несомненную клиническую актуальность и будет интересен широкому кругу врачей.

Далее в номере представлен материал о применении новых пероральных антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения в реальной клинической практике. В основу обзора было положено обсервационное исследование, проводившееся университетской клиникой в Барселоне (Испания). Исследование было выполнено в виде проспективного регистра (наблюдение длилось в среднем 1,7 года) у 1443 пациентов, принимавших ривароксабан, дабигатран, апиксабан, эдоксабан. Тщательный анализ сопутствующей патологии, функции почек, дозировок препаратов выявил неоднородность состава групп (врачи назначали препараты на свое усмотрение) и неадекватную дозировку каждого из исследуемых лекарственных средств. Исследование подтвердило уже известный факт, что источником больших кровотечений чаще всего является желудочно-кишечный тракт, что диктует необходимость тщательного сбора анамнеза для выявления патологии и своевременного применения гастропротекторов (ингибиторов протонной помпы). Несмотря на тщательный и современный математический анализ полученных результатов, делать вывод о преимуществах того или иного препарата нельзя ввиду наличия большого числа ограничений, включая отсутствие рандомизации во время формирования групп и ряд других факторов, что указано в работе. Вместе с тем, данная работа представляет практический интерес с позиции внедрения научно-обоснованных рекомендаций по лечению и получения реального клинического результата.

Следующая статья журнала касается не менее важной проблемы современной антитромботической терапии, но уже в области артериальных тромбозов – двойной антитромбоцитарной терапии при острых коронарных синдромах (ОКС). Несмотря на несколько военизированный термин, определяющий понятие перехода с менее активного (мощного) препарата на более активный и на оборот («эскалация/ деэскалация»), этот термин полностью отражает суть вопроса. При этом следует помнить, что в основе понятия «деэскалация» лежит плановый характер изменения стратегии лечения, а не перевод с одного лекарства на другое в связи с развитием осложнений или побочного эффекта. В публикуемом обзоре приводятся данные недавно проведенных клинических и лабораторных исследований, рекомендации экспертов относительно возможности перехода с одного антиагрегантного препарата на другой. Тем не менее, необходимо помнить, что большая часть данных получена в исследованиях с применением интервенционной методики лечения ОКС, в которых не учитывались больные, получавшие только медикаментозную терапию. Кроме того, еще недостаточно изучены и используются в исследованиях критерии высокого остаточного тромботического риска, а также возможности новой стратегии антитромботического лечения с добавлением к двойной антитромбоцитарной терапии антикоагулянта (на фоне синусового ритма) – низкой дозы ривароксабана (на основе результатов исследований ATLAS-TIMI 46, ATLAS-TIMI 51, COMPASS). Эти вопросы напрямую связаны и с выбором длительности антитромботического лечения после перенесенной коронарной катастрофы. Но пока современные руководства основываются на данных уже проведенных исследований, а результаты новых послужат источником для обновления существующих рекомендаций.

Для достижения устойчивого результата при лечении артериальной гипертензии необходимо правильно подобрать комбинацию антигипертензивных средств и принимать их регулярно. В этом плане хорошо себя зарекомендовали комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) с мочегонными средствами. В обзоре по комбинированной антигипертензивной терапии мы представляем достаточно новую комбинацию – мощного БРА азилсартана с диуретиком хлорталидоном. Опираясь на результаты ряда тщательно проведенных рандомизированных клинических исследований, были доказаны эффективность новой комбинации (по сравнению с монотерапией) в плане оптимизации уровня артериального давления, а также хорошая ее переносимость у большинства больных. При этом следует помнить о рисках развития гипокалиемии и повышения уровня креатинина крови, которые следует контролировать при помощи динамического наблюдения.

В продолжение темы ОКС предлагаем вашему вниманию следующий материал, посвященный оценке нестабильных атеросклеротических бляшек и возможности их стабилизации с помощью статинов с целью предотвращения повторных событий. Этот обзор освещает недавно опубликованное в США исследование, проводившееся у больных с впервые диагностированной ишемической болезнью сердца (главным образом после развития ОКС) с проведением внутрикоронарной оптической когерентной томографии и внутрисосудистого ультразвукового исследования для выявления нестабильных атеросклеротических бляшек и оценки их характеристик. Повторные обследования проводились через 6 и 12 месяцев на фоне лечения статинами. В данной работе авторы исследовали не рекомендованную высокоинтенсивную схему применения статинов, а низкие дозы аторвастатина (20 мг) и розувастатина (10 мг) как сопоставимые в плане гиполипидемического эффекта. Результаты свидетельствовали о том, что толщина фиброзной покрышки нестабильных бляшек увеличивалась со временем и в большей степени при использовании розувастатина, а процент микрососудов и макрофагов в бляшке через год снижался только в этой группе пациентов. Наблюдавшийся на фоне невысоких уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) эффект в обеих группах лечения авторы связали с проявлением более выраженного плейотропного эффекта низких доз розувастатина. При анализе всего исследования необходимо помнить, что в малых выборках пациентов всегда существует риск статистической погрешности. Также следует учитывать тот факт, что применение низких доз статинов имело место при относительно невысоких значениях ХС ЛПНП у пациентов азиатского происхождения на фоне применения клопидогреля с ацетилсалициловой кислотой. Все изложенное не снижает интереса к проведенной работе, но не ведет к изменению клинической практики – в рекомендациях остаются высокие дозы розувастатина и аторвастатина.

Проблема эффективного лечения сердечной недостаточности (СН) остается актуальной, несмотря на наличие неопровержимых доказательств пользы от применения бета-блокаторов, ИАПФ/БРА и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР) у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) сердца. В значительной степени это связано с использованием недостаточных дозировок лекарственных средств, когда врачи боятся увеличивать дозы гемодинамически активных средств до рекомендованных. Данных относительно оценки эффективности сниженных доз АМР до настоящего времени не было, и этот пробел заполнила работа, проведенная как анализ базы данных исследования EMPHASIS-HF, в котором была доказана эффективность АМР эплеренона при СН со сниженной ФВ ЛЖ. В данном исследовании доза эплеренона назначалась в зависимости от функции почек и уменьшалась при расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) менее 50 мл/мин/1,73 м²; через месяц титрования под контролем уровня калия сыворотки крови доза препарата составила в среднем 23 мг/сут (39 мг/сут в группе с рСКФ более 50 мл/мин/1,73 м²). При анализе клинических исходов обе дозировки эплеренона оказывали выраженный положительный клинический эффект со снижением частоты сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Это исследование впервые показало, что эплеренон можно использовать у больных с нарушенной функцией почек и безопасной будет доза 25 мг в сутки, тогда как у больных с сохраненной функцией почек должна применяться рекомендуемая сегодня доза 50 мг в сутки.

Сегодня адекватность лечения больных с СН оценивается не только с позиций быстроты достижения эуволемического состояния, но и с точки зрения предупреждения основных клинических событий – смерти и госпитализации по поводу СН. В этой связи представляет интерес сопоставление результатов лечения таких больных двумя представителями петлевых диуретиков – фуросемидом и торасемидом. Несмотря на наличие публикаций о преимуществах торасемида, как фармакологических, так и клинических, практикующие врачи продолжают активно использовать фуросемид, получая быстрый мочегонный эффект и уменьшение симптомов СН. При этом ряд исследователей провели сопоставление безопасности и эффективности этих препаратов в нескольких мета-анализах у больных с СН и сниженной ФВ ЛЖ, краткий обзор которых мы приводим на страницах нашего издания.

Очередной материал продолжает тему СН, кратко освещая современные достижения в ее лечении и ориентируя читателя на слабые места оказания помощи таким больным. Одним из них является этап после выписки из стационара больного, который лечился по поводу декомпенсации СН. Наибольшая частота осложнений наблюдается у таких больных в первые три месяца после выписки, поэтому продолжается поиск методов оптимизации этого этапа терапии. Одним из возможных решений может быть перевод больных на новый вид лечения – комбинацию сакубитрила с валсартаном. Такое лечение показало свою эффективность в исследовании у больных с СН, которые лечились амбулаторно (PARADIGM-HF). Данные о возможности и безопасности его назначения в стационаре больным, которые были стабилизированы после эпизода острой декомпенсации СН, долгое время отсутствовали. Но интерес к такому подходу оправдан с клинической точки зрения. В этой связи было запланировано и проведено исследование TRANSITION, в котором у одной группы больных комбинация сакубитрил/валсартан назначалась в стационаре (после 36-часового периода вымывания ИАПФ), а в другой – после выписки из больницы (по такой же схеме с постепенным повышением дозы до 200 мг 2 раза в сутки). После окончания исследования PIONEERHF, в котором комбинация сакубитрила с валсартаном назначалась больным с декомпенсированной СН в стационаре и были показаны преимущества такой терапии по сравнению с эналаприлом, мы с нетерпением ждем результаты исследования TRANSITION.

Завершает номер обзор доказательной базы по препарату сулодексид – представителю гликозаминогликанов. Широкий спектр действия препарата, который в зависимости от формы введения (парентеральная или пероральная) демонстрирует разную фармакологическую активность, позволяет использовать его при самых разных сосудистых заболеваниях. Это и ишемическая болезнь сердца, и болезни периферических артерий, и профилактика венозных тромбоэмболий. В материалах обзора представлены клинические результаты применения сулодексида при всех перечисленных выше состояниях и мета-анализ данных о его применении у больных с инфарктом миокарда в анамнезе, тромбозом глубоких вен, болезнями периферических артерий или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в сочетании с нефропатией.

Заканчивая свой комментарий, хочу пожелать коллегам и читателям журнала мирного неба, весеннего настроения, а также успехов в вашей благородной работе.

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины