Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Уважаемый читатель!

 

Традиционно в новом сезоне мы наблюдаем появление новых рекомендаций, направлений научного поиска и практического внедрения полученных знаний. В этой связи мы подготовили для вас обновленную версию рекомендаций Европейского общества кардиологов по ведению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности, которые давно уже с нетерпением ожидались. Тщательное соблюдение правил безопасности для женщины и плода во время беременности диктуют особенное и щепетильное отношение к проведению диагностических и лечебных процедур. В этой связи имеет значение процедура подготовки к беременности, а также ведение пациенток на всем ее протяжении, включая послеродовой период. В обновленных рекомендациях появились дополнения с информацией об оценке сердечно-сосудистого риска на всех этапах беременности. Также представлены обновления рекомендаций о проведении вмешательств при митральном пороке сердца, по использованию антагонистов витамина К, о замене нефракционированного гепарина на низкомолекулярный у пациенток с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений, о возможности проведения процедур катетерной абляции при наджелудочковых тахикардиях и др. Новшеством очередной версии документа стало обсуждение возможности катетеризации легочной артерии у беременных с подозрением на наличие легочной гипертензии. Выявление этой патологии имеет большое значение для оценки прогноза, хотя инвазивность и травматичность самой процедуры, отсутствие четкой тактики ведения таких пациенток резко ограничивает круг лиц для ее проведения. Отдельно рассмотрены вопросы ведения пациенток с проявлениями венозной тромбоэмболии с акцентом на правильной оценке целесообразности и адекватности применения антикоагулянтной и тромболитической терапии. Кроме особенностей хирургического ведения беременных пациенток с риском сердечно-сосудистых осложнений, врачам общей практики важно знать, что для предупреждения беременности у таких женщин следует рассматривать препараты из группы прогестинов. Также большое значение имеет соблюдение алгоритма по подготовке женщин к родам и мониторинга во время родов.

Другим важным для всех, кто сталкивается с сердечно-сосудистыми заболеваниями, документом, представленным в новом номере нашего журнала, является новое Американское руководство по контролю уровня холестерина в крови (2018). Это руководство — переработанная с учетом новых данных версия рекомендаций 2013 г., в которых промотировался принцип назначения гиполипидемической терапии всем больным с риском сердечно-сосудистых заболеваний, но не определялись целевые уровни липидов. В обновленном документе авторы рассматривают целесообразность использования высокоинтенсивной терапии статинами (дозы аторвастатина 40- 80 мг и розувастатина 20-40 мг в сутки) для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) более чем на 50% и достижения целевого уровня менее 1,8 ммоль/л у пациентов в возрасте менее 75 лет (в отсутствие очень высокого риска). В случае непереносимости высоких доз статинов авторы считают допустимым дополнительное назначение эзетимиба. У пациентов с высоким риском осложнений рекомендуют использовать сочетание высокоинтенсивной терапии статинами с эзетимибом, которое, в случае неэффективного снижения уровня холестерина, может предшествовать назначению новой группы препаратов – ингибиторов PCSK9. К сожалению, данные препараты (алирокумаб и эволокумаб) пока не зарегистрированы в Украине, и они чрезвычайно дорогостоящи. В документе рассмотрены и вопросы использования гиполипидемической терапии независимо от наличия атеросклеротического поражения сосудов при уровне холестерина ЛПНП свыше 1,8 ммоль/л. Считается, что такая ситуация может рассматриваться как показание к назначению статинов. Особое значение в этих случаях приобретает оценка множественных факторов риска, таких как длительность сахарного диабета, функция почек, наличие ретинопатии, нейропатии, признаков периферического атеросклероза. На мой взгляд, особый интерес представляет алгоритм коррекции уровня холестерина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза. В рассматриваемых рекомендациях уделено внимание и другому компоненту дислипидемии – гипертриглицеридемии. Она существенно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений даже у пациентов с «нормализованным» под влиянием статинов холестерином. Приводятся также сведения о частоте побочных эффектов гиполипидемической терапии, позволяющие врачам убедиться в том, что представления о побочном действии статинов на функцию печени в значительной степени преувеличены.

Продолжает тему коррекции атерогенной дислипидемии следующий материал, посвященный обзору анализов базы данных исследований по применению различных статинов у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Это анализ 37 различных исследований, включивших 32 258 больных и оценивавших эффекты аторвастатина, розувастатина, симвастатина. Мета-анализы данных проводились на протяжении 7 лет и касались главным образом гиполипидемического эффекта разных доз статинов. Несмотря на отсутствие в этом анализе клинических результатов применения статинов, работа в целом представляет интерес с позиции оценки возможности достижения целевых уровней холестерина и влияния современных статинов на гипертриглицеридемию. Результаты этого крупного исследования подтверждают мнение о том, что более высокие дозы статинов оказывают более выраженный гиполипидемический эффект и стимулируют к использованию наиболее активных препаратов – розувастатина и аторвастатина, которые значительно превосходят симвастатин.

Артериальная гипертензия является не только самостоятельным фактором, способствующим повреждению сосудов и прогрессированию нарушений функции жизненно- важных органов, но и интегральным компонентом развития острых, зачастую фатальных для пациентов, сосудистых катастроф (инсульт, инфаркт миокарда). В этой связи контроль артериального давления является неотъемлемой частью стратегии первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. К сожалению, индивидуальный контроль за адекватностью антигипертензивной терапии в реальной практике, по разным причинам, мало эффективен. И это связано не только с отсутствием комплайенса со стороны пациента, но и с использованием врачами нерекомендованных комбинаций лекарственных средств. Сохранение повышенного артериального давления вынуждает врачей увеличивать дозы лекарственных средств, увеличивая риск побочных эффектов, а также назначать несколько препаратов одновременно. Зачастую мы сталкиваемся с пациентами, которые принимают 3 или 4 антигипертензивных препарата (АГП), но, несмотря на это, уровень артериального давления у них по-прежнему плохо контролируется. Это сложная задача для врача, когда необходимо учесть наличие дополнительных факторов или заболеваний, участвующих в поддержании высокого давления. Тогда говорят о «рефрактерной» к лечению гипертензии. Признавая важность этой темы, мы размещаем в новом номере журнала материал испанских исследователей с анализом эффективности использования различных антигипертензивных препаратов, отдельных классов АГП и комбинаций различных групп препаратов.

Понимание механизмов развития и патогенетическая профилактика повторных событий после перенесенной коронарной катастрофы является актуальной научной проблемой и краеугольным камнем оказания помощи кардиологическим больным. Распространенное мнение о том, что больные после инфаркта миокарда уже через месяц становятся «стабильными» больными с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), сегодня должно быть пересмотрено. Прогрессирование атеросклероза сосудов у этих больных идет ускоренными темпами, а риск развития тромбозов на таком фоне возрастает многократно. Поэтому актуальным является поиск маркеров высокого риска и проведение мероприятий по вторичной профилактике в виде продолжения антитромботической и гиполипидемической терапии, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений атеросклеротического заболевания. В предложенной вашему вниманию публикации проведен анализ ряда регистров с участием многих тысяч больных ИБС, которые ранее перенесли инфаркт миокарда или имели высокий риск его развития. Не останавливаясь на подробностях анализов, следует отметить сохранение высокого риска повторных ишемических событий после выписки из стационара, особенно у больных с сопутствующим сахарным диабетом. Показано, что в течение 8 лет наблюдения после коронарного стентирования риск повторного инфаркта в зоне стентирования в 2 раза ниже риска развития инфаркта в связи с тромбозом нового участка коронарной артерии. Данный факт свидетельствует о целесообразности активного воздействия на основные факторы риска прогрессирования поражения сосудов и использования антиатеротромботической терапии. При этом авторы продемонстрировали удивительное совпадение факторов риска развития ишемических событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) и факторов риска больших кровотечений на фоне антитромботической терапии у таких больных.

В современную клиническую практику уже довольно прочно вошло понимание необходимости включения в схему лечения больных сердечной недостаточностью (СН) со сниженной фракцией выброса левого желудочка препаратов из группы антагонистов минералокортикоидных рецепторов спиронолактона или эплеренона. Вместе с тем, в исследовании SHIFT у подобных больных было показано прогностическое и патогенетическое значение повышенной ЧСС, которая может приводить к возрастанию уровня альдостерона. Поэтому авторы следующей работы, обзор которой мы приводим на страницах журнала, провели вторичный анализ результатов известного исследования EMPHASIS-HF. В этом исследовании была доказана ошеломляющая эффективность эплеренона в лечении больных с СН, в том числе снижение риска смерти от любой причины на 24%. Вторичный анализ исследования с оценкой эффективности применения эплеренона в зависимости от ЧСС подтвердил ранее полученные сведения о прогностическом значении тахикардии свыше 80 уд/мин для развития эпизодов сердечно-сосудистых событий и смерти при 3-летнем наблюдении. При этом использование эплеренона было эффективным при различных значениях ЧСС, но более значимое снижение первичной конечной точки и госпитализации имело место именно у больных с ЧСС свыше 80 ударов в минуту. Тем не менее, хотя в последние годы накапливается все больше данных о целесообразности и необходимости включения антагонистов минералокортикоидных рецепторов в комплексную терапию больных СН со сниженной фракцией выброса левого желудочка, их реальное использование в клинической практике по данным различных регистров еще недостаточно.

Одной из проблем современного лечения острой декомпенсированной СН является раннее возобновление симптомов СН после выписки из стационара. Как правило, такие больные уже лечились и получали необходимую и рекомендованную терапию. Недавно были опубликованы результаты международного исследования PARAGIGM- HF по оценке новой комбинации лекарственных средств с нейрогормональной активностью – ингибитора неприлизина сакубитрила и блокатора рецепторов альдостерона валсартана. Эта комбинация оказалась эффективной (по сравнению с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента эналаприлом) у стабильных больных с СН, но данных о раннем назначении (перед выпиской из стационара) такой терапии не было. В этой связи было проведено исследование PIONEER-HF, в котором комбинацию сакубитрил/валсартан назначали больным с острой декомпенсацией СН в стационаре после стабилизации параметров гемодинамики. Препаратом сравнению по-прежнему служил эналаприл. Включение в исследование производилось в пределах 48-98 ч от поступления в стационар, все больные имели сниженную фракцию выброса и получали традиционное для СН лечение (хотя антагонисты минералокортикоидных рецепторов – всего лишь в 10% случаев). Уже в первую неделю после назначения терапии уровень NT-proBNP на фоне лечения комбинацией сакубитрил/ валсартан был достоверно ниже, чем на фоне применения эналаприла. Такая динамика сохранялась на протяжение всех 8 нед наблюдения, что свидетельствовало о более выраженной гемодинамической разгрузке сердца. В связи с малым числом наблюдений (около 400 в каждой группе) исследование не было запланировано для оценки клинических результатов лечения, и в основном было направлено на изучение безопасности раннего назначения препаратов и возможности адекватного титрования дозы препарата. Проведенное исследование продемонстрировало возможность начала активного длительного лечения больных с СН после острой декомпенсации уже в стационаре, когда комплайенс максимальный и есть возможность как ранней оценки безопасности данной терапии, так и проведения адекватного титрования дозы препарата.

В следующем разделе освещается наболевшая и потому актуальная тема венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии являются угрожающими жизни состояниями, от которых как в США, так в Европе ежегодно погибают около 500 тыс. человек. Поэтому проблема тромбопрофилактики не имеет дисциплинарных границ, и врачи должны овладеть навыками распознавания рисков, а также знаниями о стратегиях профилактики, своевременной диагностики и лечения. Представленный материал в большей степени касается наших коллег хирургов-травматологов, но и терапевты, и семейные врачи должны знать особенности проведения тромбопрофилактики у хирургических больных, поскольку они все чаще сталкиваются с такими пациентами после их выписки из стационара и должны продолжать начатые в стационаре мероприятия по предупреждению тромбоэмболии. В представленном обзоре представлены сведения о факторах риска, методах тромбопрофилактики, современных фармакологических агентах, которые могут быть использованы для этой цели. В нем рассмотрены и современные руководства, служащие ориентиром для действий практикующего врача.

После выписки из стационара больные с перенесенными тромбозами глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии нуждаются в обязательном продолжении лечения. Длительность антитромботической терапии определяется индивидуально и составляет от нескольких месяцев до года и более. Достаточно сложно определить момент, когда следует прекращать использование антикоагулянтов, ввиду смещения соотношения «польза/риск» в сторону преобладания риска кровотечений над пользой от профилактики новых тромбозов. Ряду больных антикоагулянты должны назначаться на неопределенно долгое время, у других больных можно перейти на менее активные антитромботические средства. К таким препаратам относится сулодексид – природная смесь гликозаминогликанов. Про использование этого средства при сердечно- сосудистых заболеваниях, сахарном диабете мы уже неоднократно писали. К настоящему времени накопилось уже достаточное количество исследований по оценке сулодексида при использовании для вторичной профилактики ВТЭ после отмены рекомендованной антикоагулянтной терапии, что и послужило основанием для проведения мета-анализа имеющихся данных. Обзор представляет интерес не только для сосудистых хирургов, кардиологов, но и для всех специалистов, по роду своей деятельности имеющих отношение к сосудистой патологии. Результаты проведенного анализа отчетливо свидетельствую в пользу использования сулодексида для предупреждения рецидивов тромбоза глубоких вен при 6-месячном наблюдении, и для профилактики рецидива ВТЭ – при наблюдении на протяжении 12, 18 и 24 мес. При этом препарат не увеличивал риск развития больших кровотечений и хорошо переносился больными. Следует помнить, что сулодексид в мета-анализе снижал риск развития главным образом тромбозов глубоких и поверхностных вен, но не тромбоэмболии легочной артерии. В то же время, больные с перенесенной ранее эмболией легочной артерии, по-видимому, нуждаются в индивидуальном подходе при оценке времени прекращения антикоагулянтной терапии и целесообразности перехода на сулодексид.

В заключение, уважаемые коллеги, желаем всем хорошего настроения, полезного и интересного чтения материалов журнала, использования последних в вашей практике.

 

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

 

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Medicine Review 2019; 1 (52): 2

Полезные ссылки