Александр Николаевич ПАРХОМЕНКО

 

Член правления Европейского общества кардиологов

Вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины

Руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н. Д. Стражеско» НАМН Украины

Член-корреспондент НАМН Украины

Доктор медицинских наук, профессор

Уважаемый читатель!

Вот и вновь подходит время зимних праздников, а мы в очередной раз выпускаем наш альманах. И хотя в этом году нашему изданию Medicine Review исполнилось 10 лет, оно сохранило тот изначальный запал, не снизило планку качества изложения материалов, непредубежденности взгляда и завоевало любовь читателя. Мы искренне рады этому и благодарны нашим читателям за живой интерес и поддержку. Спасибо издателям, всей редколлегии журнала и всем тем, кто столько лет был рядом с нами!

В настоящий выпуск альманаха вошли лучшие материалы, опубликованные на страницах журнала в этом году, а также новые обзоры. Именно последние явились предметом моих размышлений при написании введения к настоящему изданию.

Итак, недавно вышла 4-я версия всемирных (так как участвовали в их подготовке эксперты всех континентов и ведущих медицинских организаций) рекомендаций по определению понятия острого инфаркта миокарда (ОИМ). По сравнению с тремя предыдущими версиями этого документа в нем больше внимания уделено возможности развития ОИМ на фоне атеросклеротического поражения коронарных артерий сердца без гемодинамически значимого их стенозирования, уточнению возможных механизмов развития некроза миокарда у больных с ОИМ 2 типа, возможности диагностики ОИМ у больных на фоне реваскуляризации миокарда без 4- и 10-кратного повышения уровня тропонинов при наличии вновь зарегистрированного патологического зубца Q. Также новым является разграничение понятий ОИМ и повреждения миокарда. К последнему относят повышение уровня тропонинов без клинических признаков ишемии миокарда, которое зачастую сохраняется достаточно долго, в отличие от их характерной динамики при ОИМ. Несмотря на то что авторы документа отнесли синдром Такоцубо к ОИМ без обструкции коронарных артерий, особенность его патогенеза и небольшие изменения уровней тропонинов на фоне значительных функциональных сдвигов параметров гемодинамики и структурно-функциональных характеристик миокарда наталкивают на мысль о возможной полиэтиологичности данного состояния. Этот вопрос подлежит дальнейшему изучению.

Новым материалом, ранее не публиковавшимся на страницах нашего журнала, является обзор руководства ESC/ESH (2018) по диагностике и лечению артериальной гипертензии. Данный документ является обновленной версией документа, опубликованного в 2013 г., и в нем делается акцент на учете значений артериального давления (АД), полученных при регистрации вне медицинского учреждения, индивидуальном подходе к оценке оптимального нижнего уровня АД у больных пожилого возраста, предпочтительности применения фиксированных комбинаций нескольких антигипертензивных препаратов с целью повышения приверженности к лечению и достижения оптимального клинического результата. Уделено внимание и диагностике вторичной артериальной гипертензии, модификации образа жизни, раннему началу лечения гипертонии оптимальной комбинацией препаратов с достижением целевого уровня АД.

Следующий материал касается неоднократно обсуждавшейся на наших страницах темы адекватного снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) у больных с сердечной недостаточностью (СН). Хотя блокаторы бета-адренорецепторов уже давно и прочно заняли свою нишу в лечении этой категории больных, неадекватный контроль их эффективности и боязнь побочных и/или нежелательных эффектов зачастую сдерживает врачей от использования рекомендованных (доказанных в клинических исследованиях) доз препаратов. При этом польза от дополнительного применения, в случае недостижения оптимальной для длительного прогноза ЧСС, нового препарата ивабрадина несомненна и доказана. Отсутствие неблагоприятного влияния на сократимость миокарда и проведение импульса, а также на уровень АД делают ивабрадин удобным, безопасным и эффективным средством при проведении современной рекомендованной терапии для достижения намеченных целей в лечении больных с симптомами СН на фоне снижения сократительной функции сердца.

Отнюдь не новой для врачей является и тема альтернативного, по отношению к реваскуляризации и гемодинамически активной антиишемической терапии, подхода с использованием метаболической коррекции внутриклеточных процессов при ишемии миокарда. В этом плане наибольшую доказательную базу имеет оригинальный триметазидин. При этом эффект препарата не ограничивается исключительно воздействием на внутриклеточный метаболизм, и эти дополнительные положительные влияния (антиоксидантное действие, улучшение транспорта и биодоступности глюкозы, стимуляция выработки оксида азота за счет активации эндотелиальной синтазы оксида азота с последующим улучшением функции эндотелия сосудов и т. д.) имеют важное значение для коррекции многих патофизиологических путей формирования ишемии миокарда и ее последствий. Именно комбинация всех перечисленных эффектов создает возможности для противодействия большинству механизмов, ведущих к формированию ишемии миокарда. В представленном материале освещены разные механизмы формирования ишемии миокарда, включая роль микроваскулярной дисфункции, играющей значение в развитии этого синдрома у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе при отсутствии стенозирующего поражения коронарных артерий.

Интересный материал, который лег в основу следующего обзора, описывает возможность влияния блокаторов рецептора ангиотензина II (БРА) на углеводный метаболизм у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом (СД) 2 типа. Существуют достаточно привлекательные механизмы возможной эффективности данной группы препаратов у больных с СД и нарушенной толерантностью к глюкозе. Однако доказательства в этой области либо отсутствуют, либо их уровень низкий. Недавно опубликованный мета-анализ 21 исследования, проведенный Wang et al., свидетельствует о преимуществах телмисартана по сравнению с другими препаратами этой группы не только в снижении уровня АД, но и в уменьшении уровня глюкозы натощак на фоне более значимого уменьшения содержания инсулина в крови. В совокупности результаты такой терапии говорят о повышении чувствительности к инсулину на фоне использования телмисартана.

Обзорный материал по антитромбоцитарной терапии при остром коронарном синдроме (ОКС) содержит сведения международных рекомендаций. Поскольку в нашей стране прасугрел не зарегистрирован, тикагрелор занимает его позицию, независимо от знаний врача об анатомии поражения коронарных артерий у больных с ОКС. В этом обзоре представлены преимущества тикагрелора по сравнению с клопидогрелем, полученные у больных в рандомизированных клинических исследованиях. Интересным для врачей является тот факт, что при оценке антиагрегантного эффекта тикагрелора у пациентов, не отвечающих на лечение клопидогрелем (высокая реактивность тромбоцитов на фоне терапии), терапия тикагрелором преодолевает невосприимчивость к клопидогрелю, обеспечивая сопоставимый антитромбоцитарный эффект у пациентов с различными вариантами ответа (ответившие и не ответившие) на терапию клопидогрелем. В конечном итоге это влияет на риск развития клинических конечных точек. Врачам, вместе с тем, следует помнить, что применение более эффективного антитромботического препарата всегда сопровождается большим риском развития различных кровотечений, поэтому следует всегда оценивать геморрагический риск и, при необходимости, предпринимать профилактические меры.

На сегодня наиболее частой причиной вызова «скорой помощи» является повышение АД, в том числе так называемые гипертензивные кризы. При этом следует помнить, что у больных с клиническими проявлениями гипертензивного криза уровень повышенного давления зачастую не играет ведущей роли в постановке диагноза. На сегодняшний день нет четких рекомендаций по оценке риска повреждения органов-мишеней и ухудшения дальнейшего внегоспитального прогноза у больного с повышением АД. Поэтому основные усилия направлены на стабилизацию уровня АД до достижения целевых его уровней. Является ли это достаточным критерием отдаленного прогноза? К большому сожалению, современные рекомендации по стабилизации состояния больных с гипертензивным кризом касаются преимущественно уровня АД и в меньше степени – состояния органов-мишеней после перенесенного катаклизма. В этой связи возможность защиты органов-мишеней (почек, сердца) во время развития и купирования криза может приобретать ведущее значение в плане улучшения отдаленного прогноза. Нами ранее было показано, что профилактика ухудшения функции почек в течение первых дней лечения ОКС (на фоне проведения ангиографии и использования вазоактивных препаратов), способствовала улучшению выживаемости больных в последующие 3–5 лет после перенесенного события. В этом плане могут представлять интерес результаты исследования у больных с осложненным гипертензивным кризом, у которых мы использовали урапидил (в сравнении с нитроглицерином) и сравнивали влияние препаратов на уровень АД. Было показано, что снижение системного АД не может служить критерием адекватного восстановления перфузии жизненно важных органов (в том числе почек), когда на фоне сопоставимого снижения давления в обеих группах было отмечено улучшение перфузии ткани почек при использовании урапидила. Ряд исследователей в разных регионах Украины в условиях «скорой помощи» также отметили способность препарата не только купировать криз, но и предупреждать вызовы в связи с новым подъемом давления, что уменьшало потребность в повторных выездах бригады «скорой помощи» к больным.

В публикациях нашего журнала мы регулярно обращаемся к проблеме профилактики повторных ишемических событий после перенесенного ОИМ. Несмотря на использование всего спектра рекомендованных современных вмешательств, уровень смертности у этих больных остается высоким. Поэтому продолжается поиск новых подходов к лечению. Одним из них является применение нового класса селективных антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР) – в их числе хорошо известного нашим врачам эплеренона. Исследования у больных ИБС и АГ привнесли новые данные относительно эффективности этого препарата. Было показано, что у больных после перенесенного ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) и наличием СН отмечается наибольший клинический эффект препарата в плане снижения риска смерти и других сердечно-сосудистых осложнений. При этом ряд исследований с использованием АМР (эплеренона, спиронолактона) у больных ОКС без развития СН не выявил столь выраженного влияния данного класса препаратов на течение заболевания. Вместе с тем, обнаруженные тенденции вселяют надежду на возможность получения положительного результата в случае увеличения количества пролеченных больных. Это и послужило основанием для проведения совместного анализа двух исследований с участием больных с ОКСпST, в результате которого обнаружено достоверное снижение риска смерти на фоне применения АМР при наблюдении в течение 240 дней после события. И хотя абсолютное значение снижения риска смерти составило около 1,1%, оно было получено на фоне современного лечения больных с проведением в большинстве случаев реваскуляризации миокарда.

Сегодня любые новости в области лечения пациентов с СН воспринимаются очень позитивно, поскольку уже давно не было информации относительно доказанной эффективности новых подходов к лечению данной категории больных. В этом плане представляет интерес исследование, проведенное на фоне современной рекомендованной терапии у больных СН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (СНсФВ). В нем использован препарат с новым механизмом действия, объединяющим влияние БРА валсартана и сакубитрила, — ингибитора неприлизина. Экспериментальные исследования обосновали необходимость изучения такого подхода у человека, что привело к запуску большого исследовательского проекта PARADIGM-HF, в который было зачислено свыше 8 тыс. больных. При этом препаратом сравнения послужил рекомендуемый и широко используемый у больных с СН ингибитор АПФ эналаприл. В обзорный материал вошли сведения о предыдущих исследованиях в данном направлении, а также непосредственные результаты самого исследования PARADIGM-HF. Препарат обладает благоприятным профилем безопасности и выраженным положительным влиянием на клиническое течение заболевания со снижением риска смерти и повторных госпитализаций по поводу СН. Особенностью данной программы является то, что включенные в разных странах больные в принципе соответствуют клиническому профилю украинских пациентов с СН. Это важно для переноса результата международных исследований на нашу национальную почву.

И в заключение желаю всем мирного неба, счастливого Нового года и радостного Рождества!