Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Уважаемый читатель!

 

Вот и вновь настала пора нашей с вами встречи на страницах журнала. За летний период было получено много новых данных, рекомендаций, интересных научных и практически значимых публикаций. Естественно, что мы не успели переработать этот огромный массив материалов. Нас несколько утешает то, что национальный конгресс кардиологов в Киеве (26–28 сентября) представит для врачей широкую палитру новых сведений в области сердечно-сосудистой патологии. Мы обещаем еще вернуться к этим вопросам в следующих номерах нашего издания.

Открывают номер долгожданные рекомендации экспертов Европейского общества кардиологов (ESC), Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS) и Европейской ассоциации чрескожных кардиоваскулярных вмешательств (EAPCI), изданные в конце августа месяца этого года. Этот огромный труд под сотню страниц достаточно сложно передать на ограниченном пространстве нашего журнала, однако мы постарались максимально отразить наиболее интересные и значимые для практикующего врача положения данного документа. Несомненно, что большинство врачей заинтересует полная версия документа, с переводом которой они смогут ознакомиться позже в виде самостоятельного издания. Итак, новой является рекомендация по оценке сложности поражения коронарного русла с использованием хорошо валидизированной шкалы SYNTAX. Она позволяет не только определиться с оценкой риска у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), но и помогает выбрать тактику реперфузии – интервенционное вмешательство или аортокоронарное шунтирование. Достаточно подробно в документе освещены процедурные вопросы реваскуляризации – преимущества радиального доступа при интервенционных вмешательствах, выбор стента, выбор шунта, требования к подготовке специалистов. Привлекают внимание особенности проведения реваскуляризации миокарда при сердечной недостаточности, остром коронарном синдроме, наличии сопутствующего поражения почек. Особый интерес вызывают разделы о современных подходах к проведению антитромботической терапии у больных с реваскуляризацией на фоне стабильной ИБС, острого коронарного синдрома. Мы уделили большее внимание данному разделу ввиду сложности проблемы, актуальности правильного выбора антитромбоцитарных препаратов и длительности их использования, сочетания с антикоагулянтами, в том числе пероральными прямыми ингибиторами тромбина или активированного Х-фактора свертывания крови. Это особенно актуально при наличии у больных ИБС с сопутствующей фибрилляцией предсердий, что связано с потребностью в сочетанном применении антикоагулянта с антитромбоцитарными препаратами. Вы ознакомитесь с алгоритмами их использования у больных, подвергнутых реперфузионной терапии.

Продолжает тему антитромботической терапии следующий материал по применению парентерального ингибитора Ха-фактора фондапаринукса. Исторически сложилось, что фондапаринукс был очередным инновационным препаратом после низкомолекулярных гепаринов, которые совершили революцию в лечении протромбогенных состояний и их следствия – тромбозов и эмболий. Имеющий существенные отличия по структуре и происхождению (синтетический), фондапаринукс имеет исключительно одну точку воздействия – активированный фактор Х и не вызывает дополнительного влияния на целый ряд физиологических процессов, в отличие от своих низкомолекулярных «сородичей ». Отличительной особенностью этой молекулы стало признание медицинской общественностью (как исследователями в рандомизированных клинических исследованиях, так и практическими врачами в многочисленных регистрах) более низкого, чем у его предшественников, риска геморрагических осложнений, что, опять же, объясняется селективным воздействием на свертываемость крови. И сегодня, спустя практически 20 лет после его появления на рынке, несмотря на регистрацию ряда новых пероральных препаратов с аналогичной точкой приложения, фондапаринукс остается активным компонентом современной фармакотерапии. Многим кардиологам препарат был знаком в связи с его доказанной эффективностью при лечении острых коронарных синдромов (ОКС), хотя в клинической практике за рубежом фондапаринукс первоначально нашел применение как средство профилактики и лечения венозных тромбоэмболических состояний. Именно этой теме мы посвятили большую часть предлагаемого вашему вниманию материала.

В обзоре представлен подробный анализ эффективности и безопасности фондапаринукса при ортопедических вмешательствах и других состояниях, связанных с высоким венозным протромбогенным риском. Другой раздел связан с его применением у больных с острым коронарным синдромом. Неожиданным результатом исследований препарата у этих больных была его эффективность в самой низкой тестированной дозе – 2,5 мг в сутки. После получения результатов исследований фондапаринукс был зарегистрирован для применения по указанным выше показаниям и вошел во все международные и национальные руководства по лечению больных с данной патологией.

Следующий обзор посвящен инновационному подходу в лечении больных с хронической сердечной недостаточности (СН) со сниженной фракцией выброса (ФВ). Недавно завершенное исследование PARADIGM-HF продемонстрировало преимущества нового патофизиологического подхода к лечению таких больных. Так, было доказана эффективность комбинированного ингибирующего воздействия на систему рецепторов 1-го типа ангиотензина II (БРА, валсартан) и неприлизина, метаболизирующего различные биологически активные вещества, в том числе натрийуретические пептиды (сакубитрил). С научной и практической точки зрения благоприятные метаболические и гемодинамические эффекты натрийуретических пептидов (влияние на фиброз, апоптоз, вазоконстрикцию, натрийурез, почечный кровоток) несомненно актуальны, поскольку являются компонентами замкнутого круга прогрессирования СН. Именно этот комбинированный препарат оказался клинически эффективным в исследовании PARADIGM-HF у стабильных больных СН, получавших β-блокатор и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (или БРА) в дозах, эквивалентных 10 мг эналаприла. Исследование исследуемого препарата в сравнении с эналаприлом выявило 20% снижение первичной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых причин и госпитализация по поводу СН), в том числе риска смерти на 20%. При этом новый препарат имел хороший профиль безопасности. По-видимому, он займет в Украине свое достойное место в лечение больных с СН и сниженной ФВ левого желудочка.

И вновь издание возвращается к теме периоперационной защиты миокарда с использованием экзогенного фосфокреатина. Мы уже не раз писали о его применении при сердечно-сосудистой патологии и при заболеваниях почек. При этом проблема периоперационного повреждения миокарда с высвобождением тропонина активно обсуждается сегодня по причине ее взаимосвязи с прогнозом заболевания и отдаленной выживаемостью больных, подвергшихся оперативному вмешательству. Механизмы повреждения кардиомиоцитов при этом, независимо от типа вмешательств (сердечно-сосудистые, ортопедические, общехирургические), достаточно близки к ишемическому повреждению миокарда при ИБС, что делает обоснованным исследование эффективности экзогенного фосфокреатина на фоне оперативных вмешательств. Мы, кардиологи, с удовольствием отмечаем, что фосфокреатин хорошо работает при операциях на сердце, сосудах, вмешательствах на позвоночнике и других. По-видимому, универсальные законы природы относительно гипоксического и ишемического повреждения миокарда реализуются независимо от типа хирургических вмешательств и свидетельствуют о целесообразности их фармакологической коррекции фосфокреатином.

Следующий материал посвящен лечению одного из наиболее распространенного в кардиологии синдрома – фибрилляции предсердий. Среди фармакологических средств для купирования данного состояния и сохранения синусового ритма в рекомендациях значится антиаритмический препарат 1С класса флекаинид. Основная группа пациентов, кому он показан, — это больные без структурной патологии сердца (ИБС, пороки сердца, СН различного генеза, миокардиты). В обзоре представлены современные взгляды на фармакологические характеристики флекаинида, продемонстрировано его клиническое применение как для фармакологической кардиоверсии, так и для длительной профилактики рецидивов аритмии. Особо подчеркнута роль флекаинида при недавно возникшей фибрилляции предсердий, когда эффективность препарата наиболее высока. Врачи могут ознакомиться и с алгоритмом оценки сердца на наличие его структурного поражения, что позволит снизить риск применения этого достаточно эффективного средства у пациентов.

Наиболее распространенное заболевание в популяции украинцев – артериальная гипертензия (АГ). Мы не будем вспоминать все патогенетические аспекты этого заболевания и только вспомним о роли ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, активация которой определяет особенности протекания АГ и риск осложнений. Среди большой группы препаратов, влияющих на эту систему и снижающих уровень артериального давления, следует выделить сартаны. Они могут быть эффективно использованы у больных с нарушением метаболизма глюкозы – при сахарном диабете и резистентности к инсулину. Одним из представителей этой группы лекарственных средств является азилсартана медоксомил. В обзоре подробно рассмотрены фармакологические особенности азилсартана, профиль влияния на уровни артериального давления. Подчеркнута возможность роста концентрации креатинина на фоне его использования в первые недели после назначения, увеличение которого в пределах 20–35% не рассматривается в качестве показателя повреждения почек, а отражает изменения метаболических процессов в организме без последующего ухудшения функции почек и снижения антигипертензивного эффекта препарата. Привлекательной стороной действия молекулы являются ее плейотропные эффекты, включая влияние на чувствительность к инсулину, дифференцировку адипоцитов вследствие воздействия на ряд цитокинов. Эти эффекты сопровождаются активацией синтеза оксида азота эндотелиальной синтазой, активацией противовоспалительного ответа. В этом плане считается целесообразным комбинировать представленный препарат с диуретиком хлорталидоном для получения оптимального антигипертензивного эффекта у больных с нарушением обмена веществ.

Тему АГ в журнале продолжает другой класс антигипертензивных препаратов из группы вазодилататоров – амлодипин. Сдерживающим моментом его применения является развитие отека нижних конечностей. Этих нежелательных свойств лишен его левовращающий изомер – S-амлоди пин, который не имеет такого побочного эффекта и обладает высокой антигипертензивной активностью. Авторы подробно останавливаются на способности амлодипина снижать уровень артериального давления у больных различных групп и категорий. Представляют интерес описание плейотропных эффектов препарата, его использование у больных с сопутствующей стенокардией.

В 2017 году эксперты нескольких американских обществ опубликовали обновленное руководство по лечению СН, а в дальнейшем был разработан согласительный документ относительно имплементации изданных рекомендаций. Он включает схемы и рекомендации по интенсификации выбранной терапии, использованию новых методов лечения с алгоритмами принятия решений. Авторами подчеркнута целесообразность включения в комплексную терапию больных со сниженной ФВ инновационного средства – комбинации сакубитрил/валсартан. В документе приводятся начальные и полные дозы рекомендованных лекарственных средств, возможности и рекомендации по переводу пациентов с приема с одного препарата на другой, алгоритм повышения дозы препаратов и так далее. Также подробно освещены вопросы лечения ослабленных и пожилых больных, связь исходов СН с наличием сопутствующих заболеваний, представлены основные принципы лечения СН и способы их реализации.

Таким образом, даже в начале осени, на фоне пролонгированного выхода из летнего расслабленного состояния, у нас есть достаточно интересных новостей и материалов для изучения. И пусть они все будут максимально полезны для вас и помогут в ежедневном труде. Удачи, счастья, мира и процветания!

 

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

 

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Medicine Review 2018; 4 (51): 2

Полезные ссылки