Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Уважаемый читатель!

 

Новый номер журнала открывает обзорная статья, базирующаяся на документе европейских экспертов по проблеме ведения больных с обмороками. Эта проблема находится на стыке разных дисциплин – неврологии, кардиологии, нейрохирургии. Потенциально доброкачественная временная утрата сознания в одних ситуациях может нести угрозу жизни в других. Поэтому для врача важно своевременно распознать ситуацию, которая способна нести угрозу жизни и оказать посильную и своевременную помощь. Не останавливаясь на проблемах верификации неврологических нарушений и постановки связанного с ними диагноза, следует отметить частую встречаемость кардиологической составляющей этого симптомокомплекса. Авторы документа приводят подробный и реально отражающий клиническую практику перечень клинических состояний, связанных с сердечно-сосудистой патологией. В одном документе довольно сложно отразить всю палитру диагностического поиска и необходимых при этом процедур, поэтому мы рекомендуем практикующему доктору обращаться к современным рекомендациям по ведению больных с каждой из возможных диагностических причин обмороков. И тем не менее, врачи должны быть ознакомлены с наиболее опасными состояниями, которые могут потребовать неотложной помощи. Все это отражено в документе.

Следующий материал посвящен крайне актуальной с практической точки зрения теме использования новых пероральных антикоагулянтов (НОАК) у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий на фоне хронической болезни почек (ХБП). Причем, в обзоре рассматриваются не только риски развития кровотечений при неправильном выборе препарата или режима его дозирования, но и возможности снижения эффективности у больных с хорошей функцией почек. Несколько лет назад этой теме было посвящено заседание FDA, на котором обсуждали такой результат применения эдоксабана в дозе 60 мг/сут в одном из последних исследований. Этот разбор привлек внимание ко всей группе лекарственных средств и анализу соотношения рисков и пользы в зависимости от исходной функции почек. В этой связи мы предлагаем вашему вниманию информацию одного из разделов недавно вышедшего практического руководства Европейской ассоциации по нарушениям ритма сердца по использованию НОАК у больных с фибрилляцией предсердий. Считается, что отличительной особенностью НОАК по сравнению с варфарином у больных с ХБП 2–3 ст. является большая безопасность в плане снижения риска кровотечений при сохранении сопоставимой эффективности в плане предупреждения риска развития инсультов. В то же время, следует признать, что сравнительные исследования НОАК в сопоставимых группах отсутствуют и такие данные при ретроспективном анализе проведенных ранее исследований получены для апиксабана и ривароксабана. В случае применения дабигатрана даже в сниженной дозе (110 мг дважды в сутки) при снижении клиренса креатинина до <50 мл/мин этот эффект нивелировался. Следует помнить, что дабигатран (прямой ингибитор тромбина) выводится из организма преимущественно почками (на 80%). Вместе с тем, по данным международного регистра GARFIELD-AF, в который включено более 56 тыс. больных из всех регионов мира, было показано, что врачи предпочитают назначение варфарина больным с заболеваниями почек и с осторожностью используют препараты группы НОАК. По-видимому, следствием такого подхода является тот факт, что в реальной клинической практике эти препараты часто используются в дозах более низких, чем рекомендованные по результатам рандомизированных клинических исследований, и это вызывает снижение антитромботической эффективности лекарств. По данным того же регистра GARFIELD-AF, количество больных, которые не принимают рекомендованные дозы НОАК, составляет 20–30%. Особое внимание в документе уделяется группе больных со значительным снижением клиренса креатинина (15–29 мл/мин). И хотя доказательная база в отношении эффективности и безопасности НОАК у этой категории больных крайне ограничена и неоднозначна, в инструкциях по применению препаратов имеются указания на возможность их назначения в сниженных дозах при наличии тяжелой степени нарушения функции почек (ХБП 4 ст.). Это не касается уже упоминавшегося дабигатрана. Еще более противоречивые результаты исследований получены у больных на фоне гемодиализа с клиренсом креатинина менее 15 мл/мин, и они не дают возможность сформировать единый подход к ведению таких больных, что отмечено в американских и европейских рекомендациях. Несомненной является потребность в проведении дополнительных исследований у данной категории пациентов.

Метаболическая терапия сердечно-сосудистых заболеваний остается достаточно привлекательной для многих категорий врачей, несмотря на отсутствие четких рекомендаций по ее использованию в международных руководствах. При этом нельзя отрицать наличие выраженного клинического эффекта такой терапии при ряде клинических ситуаций, что и создает основу для ее применения при проведении индивидуализированной терапии. Этому аспекту клинической медицины посвящен следующий обзорный материал. В нем представлены возможности метаболической коррекции энергетического дефицита при помощи экзогенного фосфокреатина. Возможности коррекции данного состояния имеют широкие клинические последствия, которые в наибольшей степени проявляются при тяжелой кардиальной патологии, как в кардиологии, так и кардиохирургии. Мы на своих страницах уже не раз обращались к данной теме, поэтому настоящий обзор представляет собой освещение уже известных публикаций и более свежих сообщений по указанной проблеме.

Особое значение для врачей имеет следующий материал, посвященный возможностям развития побочных эффектов статинотерапии. Эта группа лекарственных средств заняла прочное место в ежедневной клинической практике отечественного здравоохранения. И если 10 лет назад врачи боялись применять статины в адекватных и рекомендуемых дозах из-за страха перед развитием побочных эффектов, то сегодня ситуация меняется. Но все равно, многие врачи назначают низкие дозы статинов, ссылаясь на старые мифы, недостаточно уделяя внимания отсутствию достижения целевых уровней холестерина. Статины используются в качестве средств первичной профилактики сердечно-сосудистых событий для модификации таких факторов риска, как гипер- и дислипидемия, сахарный диабет, вторичной профилактики при манифестной ишемической болезни сердца (ИБС), а также средств неотложной терапии при остром коронарном синдроме. В предлагаемом обзоре представлены как фармакологические свойства препаратов этой группы, так и сводные данные о возможных побочных эффектах от их применения. Опираясь на большую клиническую базу, авторы приходят к выводу о том, что основными побочными эффектами статинов являются не печеночные, а мышечные симптомы. Эти явления освещены в обзоре. В последнее время все чаще появляются сообщения о развитии тендовагинитов, которые исчезают после отмены или снижения высоких доз статинов. Другое осложнение, на которое обращают внимание регуляторные органы Европы и США, касается повышения уровня глюкозы в крови. Ряд экспертов отмечает, что повышение уровня глюкозы не нивелирует клинические преимущества статинов при проведении первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Следует отметить, что данная проблема статинотерапии еще далека от разрешения и по современным рекомендациям следует регулярно контролировать уровень глюкозы, а не печеночные пробы, у больных без предшествующего анамнеза нарушений функции печени. Ранее много дискутировался вопрос о возможном нарушении когнитивной функции на фоне гиполипидемического эффекта статинов. После проведения ряда больших исследований сегодня этот вопрос закрыт как в отношении статинов, так и в отношении другой, более активной гиполипидемической терапии с применением комбинации статинов с эзетимибом или ингибитором PCSK9. Аналогичные данные были получены и в отношении возможного ухудшения функции почек (если у больных не было индивидуальной непереносимости препаратов). Несколько сложнее обстоят дела с вопросом о риске развития геморрагического инсульта на фоне приема высоких доз статинов у больных с ранее перенесенным ишемическим инсультом, в связи с противоречивостью данных ретроспективного анализа различных исследований. Сообщения об увеличении риска развития катаракты у пожилых больных по-видимому были связаны с увеличением продолжительности жизни пациентов на фоне лечения статинами и обусловленной этим ростом частоты регистрации болезней накопления, в том числе катаракты.

Одной из проблем современной интервенционной кардиологии и медицины неотложных состояний является неполное восстановление тканевого кровотока/тканевой микроциркуляции при проведении реперфузии миокарда (как фармакологической, так и механической). Согласно имеющимся сведениям, регистрация неполного восстановления кровотока (no reflow) или замедленного его восстановления (slow reflow) сопровождается большим размером зоны повреждения миокарда, патологическим ремоделированием левого желудочка, сердечной недостаточностью. В настоящее время появились данные о возможности предупреждения развития данного феномена при раннем назначении статинов до проведения реперфузионной терапии. Авторы исследования, которое предлагается вашему вниманию, разделили больных ИБС без признаков острого инфаркта миокарда, которым проводилась коронароангиография, на группу больных с лечением аторвастатином 40 мг и на группу контроля с использованием нитратов. На фоне лечения статинами в течение 6 месяцев отмечено снижение уровня холестерина, маркеров воспаления, циркулирущих в кровотоке клеток-предшественниц эндотелия, улучшение состояния тканевого кровотока по сравнению с группой контроля. Полученные авторами данные позволяют оценить патогенетические механизмы позитивных клинических эффектов при применении статинов у больных ИБС и обосновать использование интенсивной гиполипидемической терапии у всех больных ИБС, а не только у больных с острым коронарным синдромом.

Вопросы организации адекватной антитромботической терапии после перенесенного острого коронарного синдрома крайне актуальны. Они касаются не только краткосрочной антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапии, но и длительного лечения, которое часто продолжается в течение года и более после перенесенного инфаркта миокарда. Конечно, это в первую очередь касается антитромбоцитарной терапии. На сегодняшний день завершено практически единственное рандомизированное клиническое исследование, в котором оценивали эффективность проведения двойной антитромбоцитарной терапии с включением тикагрелора у больных ИБС через год и более после перенесенного инфаркта миокарда – PEGASUS-TIMI 54. В публикуемом материале рассматриваются разнообразные аспекты этого исследования, в котором принимали участие и многие украинские клиники. Одним из важнейших результатов этого исследования было не только доказательство целесообразности подобной терапии даже в поздние сроки после перенесенного инфаркта миокарда (в связи с длительным сохранением у таких больных высокого тромботического риска), но свидетельство сопоставимой эффективности сниженной дозы тикагрелора (60 мг) по сравнению со стандартной (90 мг). Этот вывод позволил вывести на рынок новую дозировку препарата, которая будет применяться у хронических больных и потенциально может снизить риск побочных эффектов препарата.

Не менее актуален и следующий обзор, в котором рассмотрены вопросы использования антикоагулянтов у пациентов с недостаточной или избыточной массой тела. В обзоре приводятся сведения, собранные из публикаций 1995–2018 годов относительно изменений фармакокинетического профиля одного из самых распространенных парентеральных антикоагулянтов – низкомолекулярного гепарина эноксапарина в зависимости от массы тела пациентов. Врачи традиционно привыкли считать, что дозы эноксапарина для профилактики и лечения венозной тромбоэмболии соответствуют 40 мг раз в сутки (без коррекции с учетом массы тела) и 1 мг/кг массы тела каждые 12 часов. Эти дозы приводятся в рекомендациях и отражают клинически эффективные дозировки, полученные в проведенных ранее рандомизированных клинических исследованиях. Вместе с тем следует ожидать, что при выраженных отклонениях массы тела больных от нормальных значений биодоступность препарата будет меняться и это способно повлиять как на его антитромботическую эффективность, так и на риски развития кровотечений. Данную проблему рассмотрели в своей публикации американские авторы, а мы предлагаем вам ее краткий обзор. Из этого материала следует, что профилактическую дозу эноксапарина у больных с ИМТ менее 18 кг/м2 или весом менее 55 кг следует уменьшать до 30 мг п/к 1 раз в сутки, а при ожирении (ИМТ более 30 мг/м?) – увеличивать до 40 мг дважды в сутки. Что касается лечебных доз препарата, то авторы не приходят к каким-либо однозначным выводам, поскольку развитие кровотечений и антитромботическая эффективность эноксапарина не всегда коррелировали с анти-Ха активностью препарата у больных с избыточной массой тела. При этом следует помнить, что эноксапарин обладает не только анти-Ха активностью, но и более широким антикоагулянтным, противовоспалительным действием вследствие содержания в нем гепарансульфатов. Кроме того, риск развития кровотечений у больных также обусловлен возрастом, наличием нарушений функции почек, сопутствующей патологией, включая язвенные поражения ЖКТ, сопутствующей терапией (НПВП, антитромбоцитарные средства).

Завершает наш номер материал об одном из представителей семейства бета-адреноблокаторов – небивололе. Несмотря на хорошую осведомленность наших врачей относительно бета-блокаторов и длительный опыт использования этой группы лекарственных средств в клинической практике, мы сосредоточимся на одном из них, имеющем уникальные фармакологические свойства. В обзоре представлены не только фармакологические, гемодинамические и метаболические эффекты этого препарата, но и результаты его использования при ИБС, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии.

И в заключение желаем всем нашим читателям добра, чистого неба и хороших летних отпусков.

 

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

 

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Medicine Review 2018; 3 (50): 2

Полезные ссылки