Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Не так давно рано утром мне довелось ехать на конференцию в другой город. Бескрайние заснеженные поля, теряющиеся в туманной дымке лесопосадочных полос, падающий снег, вьющийся в воздухе и перекатывающийся под порывами ветра через полотно дороги. Редкие встречные машины создавали ощущение одиночества и опустошенности. Как-то проявились ежедневные проблемы, вспомнились недавние неудачи, ставшие хроническими неосуществленные планы. Подступило ощущение исторической предопределенности хода событий и всей нашей жизни. В условиях меняющейся действительности мы вынуждены менять привычный образ жизни, видение развития общества и своего профессионального будущего. Появляется неуверенность в завтрашнем дне, приходит мысль о целесообразности подчинения сложившимся обстоятельствам, на которые мы не можем повлиять. Но вот внезапно среди сплошной пелены туч начал пробиваться слабый луч солнечного света и преобразил окружающую местность, создав сказочную иллюзию зимнего пейзажа. На этом фоне все опасения и сомнения отошли в сторону, проявив потребность в отстаивании своей позиции, борьбе за сохранение профессионализма и мастерства нашей медицины, развитие научных знаний. И невольно вспомнились слова из речи Уинстона Черчилля в Британском парламенте в самый тяжелый момент существования Империи после поражения экспедиционного корпуса в Европе и его героической эвакуации в конце мая 1940 года из Дюнкерка: «Мы будем сражаться... Чего бы это нам не стоило... Мы будем сражаться на берегу, мы будем сражаться на посадочных площадках, мы будем сражаться в полях и на улицах... Мы никогда не сдадимся!».

Уважаемый читатель!

В этом году первый номер журнала открывает материал, посвященный лечению больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), имеющих стенокардию. Это одно из наиболее распространенных заболеваний, лечение которого претерпело большие изменения в течение последних десятилетий. Внедрение методов интервенционной и хирургической реваскуляризации, активное проведение гиполипидемической, антитромбоцитарной терапии существенно изменило течение ИБС и прогноз при этом заболевании. Тем не менее, наличие стенокардии как клинического эквивалента ишемии миокарда остается маркером тяжести заболевания и риска развития будущих осложнений. Поэтому оптимизация антиангинальной терапии у каждого конкретного больного является актуальной проблемой, решение которой может позволить улучшить прогноз ИБС. В рассматриваемом материале приводятся результаты встречи европейских экспертов, которые обосновали новый индивидуальный подход к фармакотерапии стабильной стенокардии. На основании анализа патофизиологии феномена стенокардии с учетом наличия сопутствующих заболеваний и спектра современных фармакологических агентов авторы предложили различные эффективные комбинации препаратов для организации индивидуального лечения. Для наглядности авторы создали графическую модель принятия врачебного решения, которая в таком изображении напоминает бриллиант. Это и послужило основанием для названия клинического подхода «бриллиантовым подходом» к лечению. В документе разбираются вопросы, связанные с использованием различных классов фармакологических агентов и их комбинаций для лечения стенокардии у больных ИБС.

Не менее актуальной является и задача адекватной периоперационной профилактики венозного тромбоза и эмболии (ВТЭ). Отсутствие врачебной настороженности, а также неадекватные превентивные мероприятия влекут за собой тяжелые клинические последствия, включая внезапную смерть пациентов. В предлагаемом вашему вниманию обзоре рассмотрены отдельные разделы большого европейского руководства, посвященного этой важной проблеме. В нем подчеркнуто, что риски возникновения тромботических осложнений у хирургических больных связаны не только и не столько с тяжестью и сложностью оперативных вмешательств, сколько с целым комплексом сопутствующих заболеваний и состояний, обеспечивающих повышение риска ВТЭ. Авторы приводят различные схемы тромбопрофилактики в зависимости от разнообразия клинических факторов, среди которых важную роль играют возраст, функция почек, наличие анемии, опухолевого процесса, вес больных, тип хирургического вмешательства. Не менее важным клиническим аспектом является длительность антитромботической терапии. И хотя ранее для профилактики ВТЭ считалось вполне допустимым применение ацетилсалициловой кислоты (АСК), сегодня абсолютно доказаны преимущества антикоагулянтной терапии, а за АСК зарезервированы лишь случаи с невозможностью проведения иного вида профилактики. Назначение антикоагулянтов с целью профилактики проводят после оценки риска периоперационных кровотечений. Отдельно рассмотрены ситуации, когда необходимо совместное использование антитромбоцитарной терапии и антикоагулянта. Также представлены соображения о проведении профилактической терапии у больных с ожирением, в том числе при проведении бариатрических операций. Уделено внимание выбору антикоагулянта, суточной дозы и длительности использования препарата. Отдельными главами прописаны подходы к профилактике ВТЭ в отделениях интенсивной терапии, при проведении различного вида хирургических вмешательств. Надеемся, что данный материал будет полезен специалистам различного профиля, принимающим участие в ведении хирургических больных.

Следующий материал касается вопросов оптимизации лечения больных с артериальной гипертензией, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. В настоящее время имеются сведения из достаточно большого количества рандомизированных клинических исследований (РКИ), в которых тестировались разные группы антигипертензивных препаратов. При этом наибольший интерес врачей привлекают две группы – ингибиторы АПФ (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Отдельные обобщающие анализы результатов РКИ (мета-анализы) с использованием ИАПФ и БРА, опубликованные в последние годы, свидетельствуют о сложности сравнения различных исследований в связи с несопоставимостью клинических характеристик популяций пациентов, разнообразным набором изучаемых препаратов (встает дилемма классового или индивидуального эффектов лекарственных средств), наличием различий в достижении целевого уровня артериального давления, сопутствующей терапии, длительности антигипертензивного лечения, расовой принадлежности больных и других аспектов. В рассматриваемом обзоре результатов доступных метаанализов и РКИ выполнено сравнение публикаций разных авторов. Так, Brugs и соавт. пришли к выводу, что ИАПФ более эффективны, чем БРА, в снижении риска смерти и развития инфаркта миокарда (ИМ), но не инсульта. Другие авторы (Savarese и соавт.) регистрировали значимое снижение риска инсульта на фоне применения ИАПФ независимо от выраженности снижения артериального давления. Ряд анализов продемонстрировал небольшое, но достоверное, увеличение риска развития ИМ на фоне применения БРА. К сожалению, в этих исследованиях сложно оценить вклад лечения артериальной гипертензии в отсутствие снижения риска ИМ, поскольку у исследованных больных была тяжелая сопутствующая патология, включавшая сердечную недостаточность (СН) или перенесенный ИМ. По-видимому, заключение Volpe и соавт. о сопоставимом уровне регистрации ИМ при лечении артериальной гипертензии с использованием различных антигипертензивных средств (ИАПФ, БРА, β-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция) можно считать обоснованным. В клинической практике врачи отдают приоритет ИАПФ перед с БРА у больных с СН или после ИМ, что находит поддержку в практических рекомендациях. Авторы мета-анализов приводят информацию о различиях между БРА и ИАПФ по влиянию на смертность и связывают их с разными механизмами действия этих препаратов при большем защитном действии на сосуды со стороны ИАПФ. При этом следует помнить, что из всех ИАПФ именно препараты последнего поколения, демонстрирующие высокую тканевую специфичность, обладают наибольшим васкулопротекторным потенциалом и продемонстрировали в ряде РКИ снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений. Именно поэтому, после проведения исследований, была предложена комбинация периндоприла с амлодипином в качестве оптимальной комбинации для лечения больных артериальной гипертензией, в том числе имеющих высокий сердечно-сосудистый риск.

Большой пласт научных исследований и реальных результатов практического внедрения новых подходов к антитромботической терапии острого коронарного синдромы (ОКС) приводится в следующей публикации. Она отражает современные взгляды на применение двойной антитромбоцитарной терапии как в период обострения ИБС, так и после выписки больных из стационара. Представленный обзор базируется на результатах мета-анализа данных большого (свыше 100 тысяч) количества пациентов с ОКС, принимавших участие в РКИ с применением клопидогреля, прасугрела и тикагрелора. Обзор представляет интерес как для специалистов, которые лечат острое состояние (кардиологи блоков/палат интенсивной терапии, госпитальные кардиологи, интервенционные кардиологи), так и для врачей, наблюдающих таких больных после выписки из стационара. Авторы подтверждают преимущества нового поколения антитромбоцитарных препаратов перед клопидогрелем, что отражается в снижении риска смерти, развития нефатального ИМ, тромбоза стента без повышения риска развития больших кровотечений.

Следующий материал посвящен оптимизации лечения больных с СН и сниженной фракцией выброса левого желудочка посредством применения селективного блокатора минералокортикоидных рецепторов эплеренона. Мы ранее часто обсуждали вопросы лечения СН с применением этого препарата как у больных с острой СН (на основе анализа исследования EPHESUS), так при хронической СН (на основе анализа исследования EMPHASIS-HF). В данном номере журнала приводятся результаты нового исследования, которое по дизайну очень похоже на EMPHASIS-HF, однако проводилось только в Японии и называлось J-EMPHASIS-HF. Эплеренон в нем назначался в рекомендованных дозах (25 мг в сутки как стартовая доза с повышением до 50 мг в сутки), однако больные имели меньший индекс массы тела, скорость клубочковой фильтрации, у них реже регистрировалась ишемическая СН. Результаты исследования подтвердили прогностические преимущества эплеренона по сравнению с плацебо у японских пациентов, при этом полезные эффекты эплеренона развивались несмотря на фоновую адекватную терапию СН.

Тему кардиопротекции в данном номере журнала продолжает обзор по использованию экзогенного фосфокреатина в кардиохирургии по материалам недавно опубликованного мета-анализа Mingxing с соавт. Авторы оценили 26 исследований с участием 1948 больных. Операции были самыми разнообразными – от аортокоронарного шунтирования до операций по коррекции клапанов у взрослых и детей. Добавление фосфокреатина к кардиоплегическому раствору и/или периоперационное введение препарата способствовало достоверному снижению потребности в послеоперационной инотропной поддержке (на 53%), частоты интраоперационных и послеоперационных серьезных аритмий (на 56%), уменьшению уровня маркеров повреждения миокарда. При этом уровень внутрибольничной смертности не снижался. Положительное действие препарата отмечалось как у взрослых, так и детей. Отсутствие эффекта на госпитальную смертность, по-видимому, обусловлено низким уровнем госпитальных осложнений и малым периодом наблюдения. В этом плане представляют интерес более длительные наблюдения за такими больными.

Следующий материал, несмотря на высокую академическую обоснованность, имеет прямую практическую значимость и касается высокотехнологического фармакоинвазивного лечения ОКС, которое включает первичное коронарное вмешательство и современную медикаментозную поддержку, в том числе проведение рекомендованной двойной антитромбоцитарной терапии с применением прасугрела (в нашей стране не используется) или тикагрелора. В обзоре приводятся данные чешского РКИ PRAGUE-18, в котором сравнение результатов применения прасугрела и тикагрелора при проведении интервенционных вмешательств не выявило клинических преимуществ какого-либо из этих препаратов в периоде госпитального наблюдения. В приведенном анализе освещаются годичные результаты наблюдения за включенными в исследование пациентами. При этом часть больных по разным соображениям переходила на применение клопидогреля в комбинации с АСК. Результаты долгосрочного наблюдения оказались сопоставимыми с госпитальными исходами – частота развития комбинированной конечной точки через год и риски кровотечений в обеих группах были одинаковыми. Авторы отмечают достаточно высокую частоту перехода больных с прасугрела и тикагрелора на клопидогрель (в 34,1 и 44,4% случаев соответственно). Среди больных, которые перешли на прием клопидогреля, исходно реже регистрировали осложнения, влияющие на прогноз заболевания (такие как блокады сердца, выраженная острая СН по классификации Killip, поражение левой коронарной артерии и т.д.). Экономически мотивированный переход на клопидогрель (после консультации с врачом) не сопровождался ухудшением долгосрочных результатов лечения – они были даже лучше, чем у пациентов, продолживших получать исходно назначенное лечение; однако не стоит забывать, что исходное состояние этих больных было более благоприятное. В то же время замена препарата не по финансовым причинам сопровождалась ростом числа осложнений. Таким образом, согласованный с врачом экономически мотивированный переход с прасугрела или тикагрелора на клопидогрель у больных ИМ с низким ишемическим риском сегодня возможен.

Не меньшее практическое значение имеет следующий материал об особенностях использования гиполипидемической терапии после перенесенного ОКС. Несмотря на международные и отечественные рекомендации о необходимости применения наиболее активной стратегии раннего снижения холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) с ранним назначением высоких доз аторвастатина или розувастатина, такое лечение еще недостаточно используется врачами практического здравоохранения. Привычна ситуация, когда «для защиты печени» врачи не только снижают дозы этих препаратов, но и переводят больных на более слабые средства, не обеспечивающие адекватного снижения ХС ЛПНП. В этой связи интересны исследования английских авторов, направленные на оценку последствий описанного выше «подхода» в лечении больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Они выбрали для исследования наиболее «уязвимую» с точки зрения приверженности к лечению группу больных с ОКС без подъема сегмента ST в 16 больницах страны. Среди 1005 включенных в исследование больных уже через месяц после ОКС субоптимальное лечение статинами (прекратившие применение, снизившие дозу статина, перешедшие на менее интенсивную статинотерапию и/или продемонстрировавшие недостаточную приверженность к лечению) регистрировали у 15,5% больных. При наблюдении за этими больными на протяжении 16 месяцев выявлен более высокий процент развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению со стабильной статинотерапией.

И мы вновь возвращаемся к комбинированной антигипертензивной терапии, рассматривая комбинацию известного ИАПФ 2-го поколения рамиприла и антагониста кальция амлодипина. Их эффективность в лечении больных с артериальной гипертензией доказана в многочисленных РКИ. Взаимное дополнение фармакологических эффектов обоих препаратов делает их привлекательными для длительного контроля не только уровня артериального давления, но сердечно-сосудистого риска.

Завершает номер краткий обзор последних рекомендаций экспертов американских кардиологических обществ по лечению желудочковых аритмий и профилактике внезапной смерти. Этот документ представляет наиболее современную версию научных и клинических представлений об электрической нестабильности сердца, лежащей в основе угрожающих жизни аритмий и внезапной остановки кровообращения. В рекомендациях рассмотрены распространенность аритмий, необходимые методы обследования больных с желудочковыми аритмиями, тактика медикаментозной терапии, использование кардиовертеров-дефибрилляторов и возможности процедур разрушения аритмогенного очага (катетерной абляции), хирургического лечения, оказание неотложной помощи при остановке сердца. Оригинальный документ достаточно большой по объему, но мы бы рекомендовали ознакомиться с ним как можно большему числу врачей, особенно имеющим отношение к неотложным состояниям. В конце обзора представлены ссылки на сайты кардиологических обществ, которые предоставляют доступ к полной версии документа на английском языке.

В заключение хочу пожелать оптимизма и достижения успехов в вашем нелегком труде.

 

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

 

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Medicine Review 2018; 1 (48): 2

Полезные ссылки