Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Иногда за суетой ежедневого выживания и попыток улучшить результаты своего труда мы не успеваем ощутить всю радость человеческого существования, люди утрачивают ориентиры и приоритетность развиваемых (зачастую напрасно) усилий и очень сложно самому оценить правильность выбранного пути. Куда идешь? Камо грядеши? Quo Vadis? И только тяжелые жизненные обстоятельства (не дай Бог такого кому-то желать) заставляют остановиться и оглянуться. А о чем мы мечтали с детства, что хотели сделать, став взрослыми, какими мы видели наших родителей и остались ли верными себе? Ребенок лучше чувствует окружающий мир, его душа открыта и еще не испорчена. Давайте хоть на несколько минут вернемся в мир нашего детства и спросим, смогли ли мы сохранить в себе и реализовать ожидания и мечты ранней молодости. Ведь только ребенок, входящий в сумбурную взрослую жизнь способен дать правильный ответ. Давайте задумаемся. Может, мы станем лучше? Вот мнение сегодняшнего подростка, которое я недавно прочел:

«…Життя коротке. Воно інколи здається довгим, але насправді мало хто встигає за своє життя зробити те, що завжди хотів. Холодні зимові дні і теплі літні ночі рік за роком проходять повз нас, залишаючи тільки спогади. А що насамкінець ми встигли зробити, чи змінили ми цей світ на краще, чи насолодилися цим життя вдосталь… Відповіді на ці питання нерідко змушують зажуритися. Життя безцінне, і я твердо переконана, що його треба цінувати завжди і досягати мрій, які роблять нас щасливими. Часто в сьогоднішньому світі люди занадто сильно заклопотані своєю роботою. Кар’єрне зростання забирає багато сил і часу. А інколи навіть не кар’єра, а просто робота, яку людина не любить. Прокидатися о шостій ранку, повертатися додому о шостій вечора. І так роками. Діти ростуть, батьки старіють, шкільні друзі все рідше дзвонять, а квіти помирають і перероджуються навесні. Але люди не квіти. У людей є всього один шанс. І якщо людина достатньо смілива, щоб ризикнути, щоб змінити звичний хід обставин, буденності, то вона опиниться на новій сторінці життя. Не завжди ризик виявляється успішним, але його було б достатньо, щоб зрозуміти, що людина може щось змінити, що життя не таке лінійне, як здавалось їй до цього».

(М.П., 17 років)

 

В первых материалах нашего номера представляем новые международные рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (2017). Они представляют собой обновление предыдущего документа, выпущенного несколько лет назад. В нем уделено внимание догоспитальному этапу оказания помощи, выбору стратегии реперфузии миокарда, техническим аспектам процедуры стентирования (выбор типа стента, нецелесообразность процедуры аспирации тромба, возможность одновременного стентирования многососудистых поражений в инфарктнезависимых коронарных артериях у больных без кардиогенного шока), изменениям в антитромботической терапии (перевод преимущественного использования прасугрела и тикагрелора в класс 1А рекомендаций, применение тканевых активаторов плазминогена на догоспитальном этапе), лечению специфических групп больных. Особо подчеркнута необходимость оценки индикаторов качества оказания помощи на всех этапах лечения и приводятся эти критерии. И хотя в последней версии европейских рекомендаций многие положения не базируются на данных рандомизированных исследований и имеют статус консенсусных (уровень доказательства С), в них отражены современные международные подходы к ведению больных и еще раз подчеркнуты жесткие требования к соблюдению и контролю ранее предложенных стандартов. Новшеством в рекомендациях является появление термина «инфаркт миокарда с минимальным (обструктивным) поражением коронарных артерий сердца» (в английской транскрипции MINOCA), когда необходимо дополнительно исследовать наличие региональных нарушений сократимости (на фоне подъема ферментов), провести магнитно-резонансную томографию (для исключения острого очагового миокардита).

Другой недавно выпущенный документ, подготовленный экспертами Европейского общества кардиологов в 2017 году, посвящен диагностике и лечению заболеваний периферических артерий. В нем основное внимание уделено атеросклеротическому поражению артерий. Подчеркнуто значение оценки бессимптомных поражений внекраниальных сегментов сонных и позвоночных артерий и предложены новые рекомендации по ведению таких пациентов. Кроме того, авторы документа рассматривают поражение артерий верхних и нижних конечностей, почечных и брыжеечных артерий. Данный документ представляет несомненный интерес для наших сосудистых хирургов, ангиологов, кардиологов и других врачей, интересующихся сосудистой патологией.

Одной из широкоизвестных тем в кардиологии является использование ацетилсалициловой кислоты (АСК), которая сегодня рассматривается как золотой стандарт лечения в плане соотношения «эффективность/стоимость». В настоящем номере журнала мы очередной раз возвращаемся к теме профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при помощи АСК. Несмотря на то что первые сведения о снижении риска развития инфаркта миокарда на фоне применения АСК появились в конце 40-х годов прошлого столетия, получить убедительные доказательства в рандомизированных клинических исследованиях удалось лишь через 40 лет. В предлагаемом обзоре кратко освещены основные исследования, а также приводятся сведения из различных международных руководств о месте АСК в лечении больных с ССЗ и СС профилактике у пациентов высокого риска. И хотя сегодня существуют различия во мнениях экспертов относительно целесообразности профилактического использования АСК у женщин, большинство сходятся во мнении, что у пациентов в возрасте свыше 50 лет и высоким 10-летним риском развития ССЗ следует назначать АСК. Кроме того, применение АСК может способствовать снижению риска развития колоректального рака. Оптимальной дозой, используемой в кардиологии, считается 75-100 мг в сутки. В научной литературе последних 10 лет имеется много информации относительно резистентности к действию АСК, однако истинная резистентность (недостаточное ингибирование ЦОГ-1 со снижением выработки тромбоксана) встречается нечасто. В статье рассмотрены различные клинические сценарии, которые могут приводить к уменьшению эффективности АСК. Уделено внимание и риску развития клинически значимых кровотечений на фоне лечения АСК, большинство из которых происходят из верхних отделов ЖК тракта. В этом плане важно иметь правильно собранный анамнез и своевременно назначать возможные средства защиты (блокаторы протонной помпы, эрадикация хеликобактера пилори). Клинически важно восстановление антитромбоцитарной терапии после остановки кровотечения. Этому аспекту посвящен приведенный в статье алгоритм модификации антитромбоцитарной терапии после ЖК кровотечения.

Одной из активно обсуждаемых тем в отношении реваскуляризации коронарных артерий сегодня, в 40-ю годовщину применения ангиопластики у коронарного больного (немецкий врач Андреас Грюнтциг, 16 сентября 1997 года в г. Берне, Швейцария), является эффективность использования рекомендованных интервенционных методов для удержания антиангинального и антиишемического эффектов вмешательства. На сегодня накоплены данные о возможности дополнительного использования фармакологических агентов, которые способны уменьшить риск ретромбозов стентов, предупредить прогрессирование неоатеросклероза в поврежденном сосуде. Авторы обзора предлагают нашему вниманию данные доказательных исследований, хотя нередко и не таких глобальных, посвященных возможности использования в этих ситуациях давно известного и хорошо зарекомендовавшего себя средства при хронической ИБС – триметазидина. Данные исследований свидетельствуют о том, что на фоне применения препарата происходит уменьшение частоты развития стенокардии после проведения интервенционных вмешательств, улучшение фракции выброса левого желудочка, а также высвобождение кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда (МВ фракции креатинфосфокиназы, тропонина), что свидетельствует об уменьшении повреждения мышцы сердца. Отдельная тема – снижение риска рестеноза имплантированного стента. По данным исследований, этот процесс наиболее активен в первые 6 месяцев после вмешательства и разработка методов его предупреждения будет способствовать не только улучшению технических характеристик вмешательства, но и предупреждению повторных острых коронарных событий и смерти этих больных.

В современной кардиологии еще много тем, по которым нет единой точки зрения, и одна из них – место сартанов в лечении ССЗ. И если при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка, хронической ИБС, острых коронарных синдромах они позиционируются как препараты второго ряда (после иАПФ), то при артериальной гипертензии и сахарном диабете этот вопрос еще не нашел своего решения. По-видимому, единого подхода ко всей группе этих средств и не может быть, поскольку они отличаются между собой по ряду фармакокинетических характеристик и фармакодинамических эффектов. И здесь уже вступает в силу искусство врачевания, когда доктор подбирает для своего больного лекарственное средство с наибольшим воздействием и клинической пользой. В этом номере мы предлагаем обзор по молекулярным эффектам лозартана.

Одной из важнейших задач современной медицины является разработка методов по предупреждению или уменьшению последствий острого ишемического инсульта. В следующем материале мы предлагаем оценить современные глобальные представления о нейропротекции при ишемическом инсульте. На примере природного компонента клеточных мембран (промежуточный метаболит) цитидин дифосфат (ЦДФ) холина (цитиколина) авторы обосновывают целесообразность применения данного лекарственного средства для защиты мозга при его ишемическом повреждении. Они достаточно подробно останавливаются на известных механизмах действия лекарственного средства и обосновывают его способность уменьшать размер повреждения мозга. В настоящем обзоре приводятся основные международные клинические исследования, посвященные применению цитиколина при ишемическом инсульте и представлены основные нейропротекторные эффекты цитиколина. При этом уделяется внимание и наличию у препарата нейропластичности – его способности улучшать или восстанавливать нарушенные вследствие ишемии утраченные/нарушенные неврологические функции. Кроме того, авторы отмечают увеличение частоты полного восстановления неврологических функций на фоне применения препарата. Следует отметить, что есть и противоположная точка зрения на эффективность данного препарата. Авторы приводят результаты исследования ICTUS, в котором не получены ожидаемые результаты при ишемическом инсульте. При этом делается вывод, что данная терапия более эффективна и приемлема при развитии инсульта со средним размером повреждения головного мозга, но не при больших размерах повреждения. Особое внимание привлекают результаты украинских исследователей, свидетельствующие о наличии синергического нейропротекторного взаимодействия между цитиколином и кверцетином при ишемических повреждениях мозга. При этом безопасность терапии не подвергается сомнению. Как самостоятельное использование указанных препаратов, так и их сочетание не вызывало клинически и лабораторно значимых нежелательных побочных явлений.

В современную сердечно-сосудистую патологию недавно ворвалась проблема венозной тромбоэмболии (ВТЭ – тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии [ТЭЛА]). Сотни тысяч людей умирают ежегодно от ВТЭ в США, Европе и Украине. ТЭЛА перестала быть прерогативой сосудистых хирургов и кардиохирургов, с ней все чаще сталкиваются кардиологи, в основном при проведении дифференциальной диагностики с патологией сердца. И дело не только в улучшении возможностей визуализации правых отделов сердца и сосудов легких (эхокардиография, компьютерная томография), но и ростом частоты встречаемости факторов риска развития ВТЭ. При этом кардиологам и специалистам внутренней медицины следует помнить, что в большом проценте случаев источником ТЭЛА являются сосуды нижних конечностей. Поэтому мы посчитали целесообразным привести на страницах нашего издания изложение согласительного документа группы экспертов Европейского общества кардиологов 2017 года по диагностике и лечению острого тромбоза глубоких вен. Надеемся, что врачам всех специальностей будет полезна эта информация.

И в заключение хочу пожелать всем Читателям, их семьям мирного и счастливого веселого Рождества, Нового года, надежды и любви!

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

 

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Medicine Review 2017; 4 (47): 2

Корисні посилання