В ноябре 2008 г. было опубликовано долгожданное руководство Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) по ведению больных с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (ST-segment elevation acute myocardial infarction, STEMI) [1]. В общих чертах грядущие обновления были представлены разработчиками на конгрессе ESC (Мюнхен, Германия, 31 августа – 2 сентября) для открытого обсуждения ведущими кардиологами мира еще до официальной публикации в European Heart Journal.

Новое руководство заменяет документ 2003 г. [2], с момента публикации которого произошли существенные перемены в доказательно обоснованных подходах к лечению острого коронарного синдрома (ОКС), в том числе ИМ. Пять лет – немалый срок для современной кардиологии; за это время появились результаты множества новых крупных клинических исследований и метаанализов, а также международных регистров с участием инфарктных больных. Отсюда очевидна необходимость обновления клинических рекомендаций по профилактике и лечению STEMI. Американская ассоциация сердца (American Heart Association, AHA) и Американское общество кардиологов (American College of Cardiology, ACC) также пересмотрели соответствующие рекомендации и опубликовали обновление своего руководства по ведению больных со STEMI в конце 2007 г. [4]. А сегодня мы имеем возможность ознакомиться с обновленным руководством их европейских коллег.

Многие из приведенных рекомендаций ESC по ведению больных со STEMI существенно не изменились с 2003 г., однако новое руководство отличается усиленным акцентированием внимания на скорости оказания квалифицированной неотложной помощи пациенту с ОКС и необходимости организации хорошо налаженной сети служб для оказания такой помощи в как можно более ранние сроки. Наибольшее внимание уделено вопросам реперфузионной терапии – как единственного эффективного способа победить инфаркт еще до развития необратимых изменений в сердечной мышце. Сегодня можно и нужно приложить все усилия для того, чтобы реперфузия проводилась у большинства пациентов со STEMI, стала частью рутинной медицинской помощи, – таков основной посыл документа к практическим врачам и организаторам здравоохранения. При этом беспрецедентно значительное место в реперфузии занимают методики ранних малоинвазивных вмешательств, прежде всего стентирование коронарных артерий. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) названы предпочтительным методом реперфузии в первые 2 ч после первичного контакта медиков с больным со STEMI. Если же проведение ЧКВ в эти сроки недоступно, то необходимо выполнение тромболизиса (либо в стационаре, либо еще на догоспитальном этапе), причем тромболитическая терапия должна быть начата в еще более сжатые сроки – в рамках 30 минут после первичного контакта медиков с больным со STEMI.

Такие рекомендации предъявляют очень высокие требования к организации службы здравоохранения в целом, однако авторы руководства уверены, что внедрение приведенных рекомендаций в клиническую практику станет причиной огромного прорыва в увеличении уровня выживаемости больных с ОКС. В нашем обзоре представлены наиболее важные положения обновленного руководства.

Актуальность

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самой частой причиной смерти в Европе, обусловливая почти 2 млн смертей ее жителей ежегодно. У половины всех умерших от сердечно-сосудистых заболеваний причиной смерти становится ИБС (на втором месте находится инсульт, который обусловливает треть всех случаев кардиоваскулярной смерти). От ИБС ежегодно погибают 21% мужчин и 22% женщин. Патология коронарных артерий является причиной смерти приблизительно 17% мужчин в возрасте до 65 лет и 12% женщин того же возраста. Такие данные содержатся в отчете европейских специалистов о заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний 2008 г. [5]. По сравнению со статистическими данными 2005 г. [6] к настоящему времени в западно-, северо- и южноевропейском регионах отмечено некоторое снижение уровня летальности от ИБС, однако в восточно- и центральноевропейских странах этот показатель, наоборот, существенно возрос.

Около трети всех острых коронарных событий – это инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. 30-50% лиц с ОКС погибают еще на догоспитальном этапе – как правило, в первые минуты после появления симптомов. Причем уровень догоспитальной летальности таких больных за последние несколько лет существенно не изменялся. Напротив, внутрибольничная летальность при ОКС в развитых странах мира значительно уменьшилась за последние десятилетия, и выживаемость больных в стационаре возросла с 75% в 1960-е гг. и 85% в 1980-е гг. до 94-96% в настоящее время. Это произошло благодаря целому ряду достижений интенсивной кардиологии, таких как внедрение в практику специальных отделений для интенсивного лечения ОКС, развитие малоинвазивных технологий, появление и успешное применение современных тромболитиков.

Вместе с тем в настоящее время данные, полученные в крупных регистрах больных с острой коронарной патологией, указывают, что около 20-30% всех лиц со STEMI в Европе все еще не получают реперфузионной терапии ни в каком виде, а для многих из тех, у кого реперфузия проводится, она выходит за границы рекомендуемого «терапевтического окна». Новое руководство ESC призывает активизировать усилия по борьбе с этими проблемами, подчеркивая, что внедрение рекомендуемой стратегии ранней реперфузии в рутинную медицинскую практику даст возможность достичь значительного увеличения выживаемости больных. В нашей стране, к сожалению, ситуация с реперфузионной терапией еще хуже, и тем актуальнее для Украины новые рекомендации ESC, отстаивающие жесткую стратегию своевременного проведения реперфузии у большинства больных со STEMI.

Особенности патогенеза в клиническом контексте

В большинстве случаев причиной STEMI является окклюзия одного из крупных венечных сосудов. Обычно это результат разрыва атеросклеротической бляшки и последующей закупорки артерии тромботическими массами, образовавшимися на поверхности такой бляшки. При этом имеют значение не столько размеры бляшки и степень стеноза сосуда, сколько уязвимость этой бляшки, ее тип, определяющий, стабильна бляшка или подвержена разрыву. Около 3/4 всех случаев ОКС обусловлены разрывом бляшек, которые сами по себе приводили к небольшому или умеренному стенозу коронарных сосудов. В связи с этим отсутствие значительного стеноза венечных артерий по результатам коронароангиографии не может считаться достаточным подтверждением низкого риска развития ОКС.

В дестабилизации атеросклеротических бляшек основное значение имеет активность воспалительного процесса, поэтому определение уровня С-реактивного протеина и интерлейкина-6 – одних из важнейших маркеров воспаления – все более актуально для современной кардиологии. Содержание этих веществ непосредственно коррелирует с клиническими исходами и выживаемостью больных ОКС.

При отсутствии какого-либо, в том числе коллатерального, кровообращения в миокарде необратимые (некротические) изменения в ткани происходят через 15-30 минут. Этим определяются требования к срокам проведения реперфузии.

Кроме атеротромботической окклюзии одной из магистральных артерий, в патогенезе могут играть роль микроэмболизация более дистальных ветвей и сопутствующая вазоконстрикция. Они усугубляют ишемию и ухудшают результаты лечения.

При развитии тромбоза артерии активируются эндогенные фибринолитические механизмы, и вероятность спонтанной реперфузии при инфаркте достаточно высока. По данным систематического обзора рандомизированных исследований E.C. Keeley et al. (2006) у 25-30% пациентов, которые готовились к проведению ЧКВ, во время ангиографического обследования была обнаружена проходимая инфарктобусловившая артерия, что указывало на успешный спонтанный тромболизис еще до проведения ангиографии.

Однако в большинстве случаев окклюзия артерии сохраняется, приводя к гибели около 50% всех больных в течение 1 месяца (причем половина из них умирают в первые 2 ч от начала заболевания).

Согласно результатам крупных клинических исследований и регистров (GRACE, GUSTO, TIMI) наиболее важными предикторами ранней смерти при STEMI признаны пожилой возраст, высокий класс по Killip, тахикардия, низкое систолическое артериальное давление (АД), локализация инфаркта в передней стенке левого желудочка. Менее значимыми, однако также независимыми предикторами худшего прогноза являются перенесенный ранее инфаркт, наличие сахарного диабета (СД), избыточный вес, курение и др.

Особенности организации помощи при ИМ

Авторы руководства акцентируют внимание на предпочтительности проведения ЧКВ. В следующем алгоритме показаны оптимальный (рекомендуемый), приемлемый (но не приоритетный) и нежелательный варианты развития событий при подозрении на ИМ.

Машина скорой помощи (вертолет) должна быть у больного с подозрением на ОКС в течение 15 мин после вызова. Для уменьшения возможных задержек на этапе вызова «скорой помощи» диспетчеры и бригада должны использовать специальные протоколы, оптимальным является внедрение принципов телемедицины. Отдельная глава нового руководства ESC [1] посвящена логистике системы оказания неотложной помощи инфарктным больным, то есть принципам организации ее работы с целью максимальной рационализации и минимизации возможных задержек времени.

Современные подходы к неотложной помощи при STEMI обусловливают очень высокие требования к оснащению машин скорой помощи и опытности бригады, прибывшей к больному. Так, эксперты ESC подчеркивают, что каждая такая машина (вертолет) должна содержать, по крайней мере, портативный электрокардиограф на 12 отведений и дефибриллятор; желательно также иметь возможность проведения тромболизиса уже на догоспитальном этапе.

Огромное значение имеет сеть стационаров с отделениями интенсивной кардиологической помощи, в которых работает квалифицированный персонал и круглосуточно доступны все необходимые методы обследования и лечения, постоянный мониторинг ключевых показателей. Согласно новому руководству ESC основное значение в принятии решения о тактике лечения имеет доступность стационаров, в которых возможно немедленное выполнение ЧКВ.

Авторы руководства признают, что соблюдение этих рекомендаций по-прежнему остается сложной задачей даже в развитых странах мира. Несмотря на разветвленную сеть стационаров, в которых ЧКВ и/или тромболизис доступны 24 ч в сутки и 7 дней в неделю, множество пациентов на сегодняшний день получают реперфузионное лечение за рамками рекомендованного «терапевтического окна». Однако очень важно, чтобы врачи и организаторы здравоохранения прилагали все усилия для преодоления этой проблемы.

Диагностика

Для диагностики инфаркта авторы руководства [1] рекомендуют использовать новое всемирное определение инфаркта миокарда (ESC/ACC/AHA/WHF, 2007) [7].

В руководстве подчеркивается приоритетная роль ЭКГ на первых этапах диагностики STEMI: даже на ранней стадии инфаркта электрокардиограмма редко остается нормальной, поэтому при подозрении на ИМ необходимо провести этот метод обследования как можно раньше.

Появление устойчивой элевации ST или (предположительно) новой блокады левой ножки пучка Гиса на фоне характерной клинической симптоматики должно быть поводом для того, чтобы рассмотреть целесообразность и возможность проведения реперфузии. Однако вероятно и получение сомнительных результатов ЭКГ, особенно на ранних стадиях инфаркта, поэтому нередко приходится прибегать к повторным обследованиям, к регистрации ЭКГ-сигнала в дополнительных отведениях (V ₇, V ₈, V _4R), а также к подтверждению диагноза другими методами (измерение уровня кардиальных биомаркеров). Но даже при ЭКГ-подтверждении диагноза с первого раза всем пациентам рекомендуется по возможности раньше начать ЭКГ-мониторинг – прежде всего для того, чтобы своевременно заметить развитие жизнеугрожающих аритмий.

Определение уровня кардиальных биомаркеров и проведение ЭхоКГ важны в первичной диагностике ИМ, однако они не должны быть причиной задержки начала реперфузионного лечения, если диагноз подтверждается данными ЭКГ.

Лечение

Неотложная помощь

Важными составляющими неотложной медицинской помощи являются обезболивание, борьба с гипоксией и уменьшение возбуждения больного, если это необходимо.

Обезболивание способствует снижению активности симпатической нервной системы и обусловленных ею вазоконстрикции и перегрузки сердца. С этой целью руководство рекомендует использовать опиоиды, в частности морфин 4-8 мг внутривенно; при необходимости каждые 5-15 мин повторяется введение 2 мг препарата (класс рекомендаций I, уровень доказательности С). При этом следует избегать внутримышечных инъекций, поскольку в дальнейшем места внутримышечных инъекций могут стать источником кровотечения или кровоизлияния, если пациенту будет назначен тромболизис. В руководство 2008 г. [1] по сравнению с предыдущей версией документа 2003 г. [2] добавлено указание о том, что для обезболивания при ИМ не рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), учитывая их протромботические эффекты.

В случае одышки, при развитии сердечной недостаточности (СН), а также шока необходима борьба с гипоксемией. ESC рекомендует оксигенотерапию с помощью маски или носовых катетеров (в тяжелых случаях в ходе искусственной вентиляции легких (ИВЛ)) со скоростью 2-4 л О₂/мин (I, С). Для контроля эффективности рекомендуется неинвазивный мониторинг сатурации кислорода в крови.

В случае развития значительного возбуждения может быть показано введение транквилизаторов (IIa, C), однако в руководстве отмечается, что в большинстве случаев возбуждение снимается самостоятельно сразу после адекватного обезболивания.

Кроме того, на догоспитальном этапе ведения больного с ОКС особенно актуален вопрос реанимации пациента в случае остановки сердца. С этой целью проводятся базовые мероприятия сердечно-легочной реанимации, дефибрилляция и другие необходимые меры.

 

Реперфузия

Ключевой задачей в лечении пациента с подтвержденным STEMI является своевременное проведение реперфузионного вмешательства.

 

Рекомендуемые сроки реперфузии

У пациента со STEMI реперфузия (механическая или фармакологическая) должна быть проведена в первые 12 ч от появления симптомов (I, A). Следует рассмотреть целесообразность/возможность проведения реперфузии и в том случае, если с момента начала симптомов прошло более 12 ч (по утверждению пациента), но имеются клинические и/или электрокардиографические подтверждения продолжающейся ишемизации миокарда (IIa, C).

Кроме того, ЧКВ может быть выполнено у стабильных пациентов в рамках 12-24 ч от появления первых симптомов (IIb, B), однако относительно этой рекомендации четкого консенсуса экспертов не существует, поскольку на сегодняшний день эта возможность изучалась в ограниченном числе рандомизированных исследований и пока не доказала однозначного положительного влияния на клинические исходы.

ЧКВ на полностью окклюзированной инфарктобусловившей артерии по прошествии 24 ч от начала ИМ у стабильных пациентов не рекомендовано (III, B).

 

ЧКВ

Главным отличием нового руководства ESC от предыдущей версии (2003) является приоритетность ЧКВ над стратегией фармакологического тромболизиса. Рекомендация «ЧКВ является предпочтительным методом реперфузионного лечения, если оно проводится в надлежащих условиях (квалифицированным и опытным персоналом, в самые короткие сроки от начала инфаркта)» получила высший уровень рекомендаций и класс доказательности – I, A.

ЧКВ надо проводить только в стационарах, где внедрена программа круглосуточной доступности интервенционных кардиологических вмешательств (24 ч в сутки, 7 дней в неделю). Под «опытным персоналом» подразумевают не только интервенционных кардиологов, которые непосредственно проводят вмешательство, но и весь медицинский персонал, поскольку для своевременной и эффективной реперфузии крайне важна слаженность действий всей бригады, оказывающей помощь в стационаре. Это позволяет минимизировать время от госпитализации больного до начала реперфузии, предотвратить ошибки в диагностике и принятии клинических решений. Рандомизированные исследования четко указывают на то, что именно эта практика стала одной из важнейших причин существенного (до 4-6% в настоящее время vs 25% около 50 лет назад) снижения внутрибольничной смертности больных с ИМ в большинстве европейских стран.

Время от первого контакта бригады «скорой помощи» с пациентом до раздувания баллона в венечной артерии должно составлять менее 2 ч, однако в случае обширного инфаркта желательно, чтобы это время было еще меньше и не превышало 90 мин (I, B). Кроме того, ЧКВ предпочтительно для реперфузии независимо от времени от начала ИМ (в оговоренных рамках) у больных с шоком и у тех, кому противопоказан тромболизис (I, B).

Что касается выбора различных вариантов ЧКВ (ангиопластики со стентированием, установки обычных металлических стентов или стентов с лекарственным покрытием), то доказательные данные в этом отношении продолжают изучаться. Существуют исследования, подтверждающие преимущества той или иной методики, хотя многие авторы не обнаруживают значительных различий. Поэтому доказательная база относительно предпочтительных подходов к ЧКВ требует новых крупных исследований и метаанализов, особенно в плане долгосрочных влияний этих подходов на прогноз пациентов.

При необходимости в ходе ЧКВ может быть проведена аспирация тромба (IIb, B).

 

Тромболизис

Если ЧКВ не может быть проведено в рекомендуемые сроки, при отсутствии противопоказаний должна быть выполнена фармакологическая реперфузия с помощью фибринолиза (I, A). Предпочтителен фибринспецифический фибринолитик (I, B). Рекомендуется начинать тромболизис уже на догоспитальном этапе (IIa, A), при этом следует стремиться ввести тромболитик в течение 30 мин после момента первого контакта бригады «скорой помощи» с пациентом. Если догоспитальный тромболизис невозможен, фибринолитик рекомендуется ввести в течение 30 мин после госпитализации (время «дверь–игла»).

 

Другие методы реперфузии

Если у пациента с обширным инфарктом тромболизис оказался неэффективным, ему может быть проведено «спасительное» ЧКВ, однако не позже чем в первые 12 ч от начала заболевания (IIa, A).

Тромболизис можно считать неуспешным, если по истечении 60-90 мин от начала введения фибринолитика элевация сегмента ST уменьшилась менее чем на 50%. Это не самый показательный ориентир, однако он может быть использован как приемлемый суррогатный критерий неэффективности реперфузии. Более точным методом оценки эффективности реперфузии является ангиографическое обследование, которое может быть проведено немедленно в любое время, если есть подозрение на неуспех тромболизиса (IIa, B), но не желательно в течение как минимум 3 ч от начала тромболизиса, если пациент положительно реагирует на реперфузию (IIa, A).

В исследовании REACT (2005) и метаанализе H.C. Wijeysundera et al. (2007) были показаны существенные преимущества «спасительного» ЧКВ по сравнению с консервативной стратегией ведения больных, у которых тромболизис оказался неэффективным: «спасительное» ЧКВ позволило увеличить выживаемость больных, а также риск развития СН и повторного ИМ, хотя и ценой несколько более высокого риска геморрагических осложнений и инсультов.

Проведение так называемого облегченного ЧКВ, то есть ЧКВ на фоне начатого активного фармакологического вмешательства (полная доза тромболитика, или ингибитор IIb/IIIa гликопротеиновых (ГП) рецепторов тромбоцитов, или 50% дозы тромболитика + ингибитор IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов), не может быть рекомендовано. Различные клинические исследования либо не продемонстрировали преимуществ этой стратегии, либо обнаружили повышенный риск (прежде всего, со стороны геморрагических осложнений).

Аортокоронарное шунтирование не рекомендуется в качестве неотложной стратегии реперфузии, однако нередко выполняется позже в случае неэффективного ЧКВ, может быть выполнено также при необходимости хирургического вмешательства на сердечной мышце или клапанах или в некоторых других клинических ситуациях.

 

Вспомогательная фармакологическая терапия при STEMI

АСК должна быть назначена всем пациентам со STEMI (независимо от избранной тактики лечения) как можно раньше, кроме случаев активного желудочно-кишечного кровотечения, тяжелой патологии печени и некоторых других известных противопоказаний. Сразу после установки диагноза АСК назначается в дозе 150-325 мг в обычных таблетках, пригодных для разжевывания, или в формах, растворяющихся в воде (энтеросолюбильные таблетки в этой ситуации не рекомендуются в связи с медленным началом действия). Возможно также внутривенное введение АСК в дозе 250-500 мг, если пациент не может принимать препараты перорально. По истечении острого периода АСК используется в меньшей дозе (75-160 мг) и в форме, более приемлемой для длительного (пожизненного) применения.

Клопидогрель также рекомендован для немедленного назначения у всех пациентов со STEMI (вместе с АСК). Существует множество убедительных доказательных данных, подтверждающих преимущества двойной антитромбоцитарной терапии АСК и клопидогрелем. В большинстве случаев предпочтительным является использование нагрузочных доз клопидогреля (стандартная нагрузочная доза – 300 мг, но в случае ЧКВ предпочтительно 600 мг) с дальнейшим переходом к обычной суточной дозе 75 мг. Нагрузочная доза клопидогреля обязательна перед проведением ЧКВ; в том случае, если принято решение о тромболизисе, нагрузочная доза должна использоваться только у пациентов не старше 75 лет.

Ингибиторы IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов влияют на конечную стадию агрегации тромбоцитов. Лучше всего из этой группы препаратов изучен абсиксимаб, хотя тирофибан и эптифибатид также подтвердили свою эффективность и безопасность. В нескольких рандомизированных исследованиях и метаанализе G. de Luca et al. (2005) было показано, что применение ингибиторов IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов вместе с АСК у пациентов со STEMI уменьшает 30-дневную летальность на 32% без увеличения риска развития геморрагического инсульта и других серьезных геморрагических осложнений. Однако на сегодня пока не известно, обеспечивает ли эта стратегия дополнительные преимущества по сравнению со стандартной двойной антитромбоцитарной терапией АСК и клопидогрелем.

При инфаркте не рекомендуется использование НПВП, в том числе ЦОГ-2-селективных. Было показано, что применение НПВП (кроме АСК) у больных с ИМ увеличивает риск смерти, повторного инфаркта, разрыва стенки миокарда и других осложнений (G.H. Gislason et al., 2006; E.M. Antman et al., 2007). Поэтому, даже если пациент принимал НПВП до ИМ, после установки диагноза необходимо немедленно отменить эти препараты.

Стандартным антикоагулянтом у пациента, которому показано ЧКВ, является нефракционированный гепарин. Препарат назначается в виде внутривенного болюса (100 ЕД/кг массы тела; или 60 ЕД/кг, если используются ингибиторы IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов). При этом во время процедуры ЧКВ необходимо поддерживать активированное время свертывания цельной крови на уровне 250-350 с (или 200-250 с, если используются ингибиторы IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов).

Низкомолекулярные гепарины в когорте больных, которым проводится ЧКВ, пока остаются недостаточно изученными, поэтому в настоящее время не могут быть рекомендованы вместо нефракционированного гепарина. Однако для больных, которым реперфузия проводится с помощью тромболизиса, эноксапарин подтвердил некоторые преимущества перед нефракционированным гепарином, хотя и за счет повышения риска геморрагических осложнений. Так, в исследовании ASSENT-3 эноксапарин по сравнению с нефракционированным гепарином уменьшил риск внутрибольничных повторных инфарктов и случаев рефрактерной ишемии; наряду с этим в ASSENT-3 PLUS было показано, что у пожилых пациентов назначение эноксапарина ассоциировано с увеличением частоты внутричерепных геморрагий. Крупное исследование ExTRACT подтвердило, что уменьшение риска смерти и повторного инфаркта в ранние сроки (в первые 30 сут) на фоне приема эноксапарина достигалось ценой статистически значимого увеличения частоты нецеребральных геморрагических осложнений по сравнению с нефракционированным гепарином (несмотря на то что доза эноксапарина была уменьшена у пожилых людей и у лиц с почечной дисфункцией). Тем не менее преимущества по совокупному риску (смерть + нефатальный инфаркт + внутричерепные геморрагии) были в пользу эноксапарина, поэтому эксперты ESC сочли возможным рекомендовать этот препарат на фоне тромболитической терапии инфаркта.

Бивалирудин в исследовании HORIZONS-AMI, результаты которого были представлены в 2008 г., доказал свои значительные преимущества у пациентов с ИМ, которым проводилось ЧКВ. По сравнению со стратегией использования комбинации нефракционированного гепарина (или эноксапарина) с ингибиторами IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов применение бивалирудина обусловило существенное снижение риска развития не только серьезных кардиальных событий, но и геморрагических осложнений; на 1% уменьшилась и 30-дневная летальность. Однако риск острого тромбоза стента на фоне приема бивалирудина был несколько выше, чем в группе сравнения. Для пациентов, которым показан тромболизис, бивалирудин пока не подтвердил своих преимуществ: в исследовании HERO-2 он не продемонстрировал уменьшения летальности по сравнению с гепарином на фоне тромболизиса стрептокиназой, а рандомизированных исследований бивалирудина на фоне тромболизиса фибринспецифичными препаратами не проводилось.

Фондапаринукс также подтвердил определенные преимущества, хотя к его назначению следует подходить дифференцированно. В исследовании OASIS-6 для пациентов, которые получают тромболизис, фондапаринукс по сравнению со стандартной терапией нефракционированным гепарином или с плацебо продемонстрировал снижение частоты регистрации первичной конечной точки (смерть или повторный ИМ) в подгруппе тех больных, которым вводилась стрептокиназа; в подгруппе, где использовались фибринспецифичные тромболитики (альтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза), частота первичной конечной точки была одинаковой в группах сравнения; в подгруппе пациентов, которым проводилось ЧКВ, препарат обусловил небольшое увеличение (на 1%) неблагоприятных исходов. Поэтому фондапаринукс согласно новому руководству ESC показан всем пациентам со STEMI, которым проводится тромболизис с помощью стрептокиназы, а также тем больным, которым реперфузия вообще не может быть выполнена. У пациентов, которым проводится ЧКВ, не показаны ни фондапаринукс, ни низкомолекулярные гепарины, и в качестве антикоагулянта на сегодняшний день может быть рекомендован только нефракционированный гепарин.

 

Феномен «no-reflow»

По разным данным от 10 до 40% пациентов со STEMI, получивших реперфузионное лечение, могут иметь феномен «no-reflow», то есть отсутствие восстановления адекватной перфузии миокарда после успешного устранения окклюзии инфарктобусловившей артерии. Это может объясняться различными причинами, такими как микроэмболизация тромботическими или атероматозными массами, реперфузионное повреждение миокарда, микроразрывы сосудов, дисфункция эндотелия, воспалительные и отечные процессы в ткани миокарда и пр. Лечение и профилактика феномена «no-reflow» остается сложной задачей, а доказательная база в отношении этой проблемы весьма ограничена.

Для его профилактики руководство ESC рекомендует прибегать к аспирации тромба (IIa, B). Кроме того, препарат абсиксимаб улучшает перфузию ткани миокарда, в связи с чем может быть назначен при ЧКВ, в том числе и для профилактики феномена «no-reflow» (IIa, B).

В случае уже возникшего и подтвержденного феномена «no-reflow» наши возможности также невелики, доказательных данных по этому поводу очень мало. Эксперты могут рекомендовать только такие препараты, как аденозин – внутривенно после ЧКВ (IIb, B) или внутрикоронарно во время ЧКВ (IIb, C), либо верапамил – внутрикоронарно во время ЧКВ (IIb, C).

Лечение осложнений

Большой раздел руководства посвящен вопросам профилактики и лечения основных осложнений ИМ, таким как СН, шок, разрыв стенки миокарда, появление митральной регургитации, аритмии, тромбоэмболия легочной артерии, внутрисердечный тромб, перикардиальный выпот и перикардит и др. Эти рекомендации в основном существенно не изменились с 2003 г. и хорошо знакомы практикующим кардиологам, поэтому мы в этом обзоре не будем на них останавливаться.

Лечение ИМ в специфических клинических ситуациях

Как и в предыдущей версии руководства, обновленные рекомендации отдельно рассматривают некоторые особые клинические ситуации.

Проблема инфаркта стенки правого желудочка представлена так же, как и в руководстве 2003 г.

В разделе, посвященном особенностям ведения STEMI у больных СД, появились некоторые новые доказательные данные и обозначены целевые уровни гликемии – 90-140 мг/дл (5-7,8 ммоль/л), при этом авторы предостерегают, что следует опасаться гипогликемии и не допускать снижения уровня глюкозы в крови ниже 80-90 мг/дл (4,4-5 ммоль/л).

Кроме того, в обновленном руководстве [1] появился небольшой раздел, в котором представлены особенности ведения STEMI на фоне дисфункции почек. Здесь приводятся доказательные данные последних лет о том, что 2-летняя летальность пациентов со STEMI и сопутствующей хронической болезнью почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) – значительно выше, чем в общей популяции больных. Это объясняется не только более высоким кардиоваскулярным риском в целом, но и тем обстоятельством, что пациенты с выраженной дисфункцией почек реже получают реперфузионное лечение в связи с опасениями врачей перед более значительным риском геморрагических осложнений, а также перед контраст-индуцированной почечной недостаточностью. В связи с этим эксперты ESC обращают внимание врачей на то, что тактика ведения больных со STEMI и сопутствующей почечной дисфункцией в целом не отличается от лечения лиц с сохранной функцией почек, по крайней мере, в отношении показаний и противопоказаний к реперфузии. Однако следует учитывать наличие патологии почек как при введении контрастных препаратов для ангиографии и ЧКВ, так и при расчете доз и подборе схем фармакологических препаратов.

Профилактика и реабилитация

Профилактические мероприятия в острой фазе STEMI

Важнейшее профилактическое значение с первых минут от начала инфаркта имеет антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия, описанная выше. Кроме этого, в руководстве рассматривается необходимость и целесообразность применения в острой фазе STEMI таких препаратов, как β-блокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, глюкозо-инсулино-калиевая смесь (ГИК) и др.

Хотя значение β-блокаторов для пациентов, перенесших ИМ, сложно переоценить, вопрос о необходимости их раннего, в том числе внутривенного, назначения в острой фазе остается открытым. Существуют доказательные данные, указывающие на некоторые небольшие преимущества раннего назначения β-блокаторов у отдельных больных со STEMI (гемодинамически стабильных, с низким совокупным риском) (IIb, A), однако для большинства пациентов эта стратегия неприемлема. Поэтому в настоящее время рекомендуется дождаться стабилизации состояния больного со STEMI и только после этого назначить β-блокаторы обычным способом, перорально (I, A).

Не обнаружено и существенных преимуществ раннего назначения нитратов (GISSI-3, ISIS-4), поэтому они не рекомендованы для рутинного использования у больных STEMI, начиная с острой фазы, хотя возможность их применения у отдельных пациентов с продолжающейся ишемией миокарда не исключается (IIb, A).

Не рекомендованы для рутинного использования (без специальных показаний) также блокаторы кальциевых каналов (III, B), сульфат магния (III, A), ГИК (III, B), лидокаин (III, B). Эти рекомендации не изменились с 2003 г., поскольку новые доказательные данные, полученные с тех пор, не подтвердили целесообразности приема этих препаратов: например, результаты крупного исследования CREATE-ECLA (2005), на которое возлагались большие надежды, не подтвердило наличия благоприятного эффекта ГИК на уровень летальности, риск остановки сердца и кардиогенного шока у больных STEMI.

Напротив, ингибиторы АПФ, назначаемые с первого дня ИМ, не намного, но достоверно уменьшают раннюю летальность больных, как показали исследования GISSI-3 (1994), ISIS-4 (1995), Chinese Cardiac Study (1995). Причем наибольшие преимущества применения ингибиторов АПФ отмечались в первую неделю, что подчеркивает целесообразность как можно более раннего их назначения. Поэтому в руководстве ESC рекомендуется начать прием ингибиторов АПФ в первые 24 ч от начала инфаркта, если нет противопоказаний (IIa, A). Для пациентов высокого риска эта рекомендация опирается на еще более убедительные доказательства (I, A), хотя эксперты пока не пришли к консенсусу, следует ли назначать препараты этого ряда абсолютно всем пациентам в острой фазе STEMI или же только в случае высокого риска (прежде всего, с низкой фракцией выброса или с наличием СН). Если ингибиторы АПФ плохо переносятся, рекомендуется заменить их на блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II). Руководство [1] также приводит рекомендуемые дозировки для различных ингибиторов АПФ и БРА II.

 

Вторичная профилактика – общие принципы

Около 8-10% пациентов, выживших после STEMI, в течение года после выписки из стационара переживают повторный инфаркт; соответственно, летальность постинфарктных больных гораздо выше, чем смертность в общей популяции. На сегодняшний день известен ряд профилактических мероприятий, оказывающих достоверное благоприятное влияние на прогноз и уровень выживаемости таких пациентов. Широкое использование этих подходов позволяет значительно уменьшить летальность постинфарктных больных, а также снизить риск повторного ИМ и других сердечно-сосудистых событий.

По этому поводу новое руководство ESC дает следующие рекомендации.

Автор обзора Александра Ратманова

В эволюции представлений о патогенезе и лечении острого нарушения целостности атеросклеротической бляшки с вторичным тромбообразованием и повреждением миокарда сегодня происходят важнейшие изменения. Мы отмечаем беспрецедентное накопление знаний относительно клинической значимости (вернее, практической применимости) многих научно обоснованных положений о механизмах прогрессирования острой коронарной патологии и возможности их коррекции. Но при этом ряд теоретически обоснованных подходов к лечению острого инфаркта миокарда (ОИМ) не получил подтверждения в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), являющихся основой для доказательной медицины и критерием включения изучаемого метода в современные рекомендации. И наоборот – практический врач зачастую сталкивается с ситуациями, когда он не может реализовать доказанные в РКИ преимущества того или иного метода диагностики и/или лечения, внесенного в рекомендации. Причины этого разные, в том числе и различия в доступности рекомендуемых подходов. И это касается не только нашей страны. В связи с этим следует напомнить, что международные рекомендации не являются стандартом оказания помощи, поскольку в каждой стране здравоохранение организовывается по-разному. В идеале целесообразно учитывать соотношение стоимости и эффективности рекомендованных вмешательств конкретно для каждой страны. Примером может служить Голландия, где в результате таких расчетов выбраны наиболее целесообразные схемы диагностики, лечения, определены оптимальные медикаментозные препараты.

Именно такие соображения возникают, когда читаешь новые рекомендации Европейского общества кардиологов 2008 года по ведению больных ОИМ с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ). Эксперты постарались уделить внимание всем значимым аспектам диагностики и лечения больных, у которых имеет место полная окклюзия коронарной артерии. Основной акцент ставится на необходимости проведения коронарного ангиографического обследования практически у всех больных ОИМ. Следует отметить, что окклюзия может быть непродолжительной, преходящей и тогда на снятой вне болевого приступа ЭКГ может не быть подъема сегмента ST. Такая спонтанная реперфузия встречается у 30% больных с крупноочаговым ОИМ, выживших в первые 10 суток заболевания. И если раньше прогноз для таких больных считался благоприятным (меньше число госпитальных осложнений), то сегодня они относятся к группе пациентов с повышенным риском повторных тромботических событий, нуждающихся в проведении ангиографического исследования и стентирования гемодинамически значимой разрушенной бляшки.

Конечно, у больных с персистирующей окклюзией коронарной артерии размер некротического повреждения миокарда будет больше, а течение ОИМ тяжелее, чем у больных со спонтанной реперфузией. Поэтому сегодня во главу угла ставится вопрос о своевременной, то есть как можно более ранней реваскуляризации миокарда. И здесь имеют значение не только показания к раннему проведению коронарной ангиографии и стентирования (как наиболее адекватной и доказанной процедуры реперфузии миокарда), но и доступность данной процедуры. В условиях ограниченной доступности интервенционного вмешательства сохраняется актуальность фармакологической реперфузии. При этом независимо от выбранного метода реваскуляризации, фактор времени при развитии коронарной катастрофы является определяющим, поэтому в рекомендациях уделено внимание организации догоспитальной помощи.

В нашей стране коронароангиографию со стентированием при ОИМ проводит ограниченное количество центров (необходимость увеличения их количества рассматривалась на заседании расширенной коллегии Министерства здравоохранения Украины 25 ноября 2008 г.), поэтому фармакологическая реперфузия фибринолитиками остается зачастую единственной возможностью спасти больного. И хотя преимущества раннего интервенционного вмешательства при ОИМ очевидны и доказаны, фибринолитическая терапия не является «лечением отчаяния» и в условиях применения адекватной адъювантной терапии может быть достаточно эффективной. Для этого необходимы: раннее (оптимально – догоспитальное) применение фибринолитика (лучше – тенектеплазы), использование комбинации антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля), выбор безопасного антитромботического препарата (хорошо зарекомендовал себя ингибитор активированного Х фактора фондапаринукс, особенно при использовании стрептокиназы). Улучшению тканевой перфузии и защите миокарда может способствовать внутривенное введение биофлавоноида кверцетина (корвитина).

В современных условиях догоспитальная помощь больным ОИМ требует дальнейшего совершенствования, что является трудной задачей для нашей страны, когда на фоне уменьшения числа врачей «скорой помощи» и омоложения персонала отмечается недостаточная оснащенность бригад электрокардиографами, дефибрилляторами, другой необходимой аппаратурой и медикаментами. Кроме того, у нас имеет место поздняя обращаемость больных за медицинской помощью. Это определяет высокую догоспитальную летальность и позднюю госпитализацию больных с острым коронарным синдромом (ОКС) в Украине. Именно эти факторы приводят к задержке терапии, спасающей жизнь (тромболизис или ангиопластика со стентированием). Поэтому сегодня крайне актуальна организация раннего обращения за кардиологической помощью, в рамках которой необходимо предусмотреть образование населения относительно признаков коронарной катастрофы, пропаганду здорового образа жизни. Среди наиболее эффективных и в то же время недорогостоящих вмешательств для снижения частоты случаев ОИМ на популяционном уровне в Украине необходимы прежде всего строгий контроль за артериальным давлением и запрет курения.

Среди новых положений рекомендаций хотелось бы обратить внимание на то, что для купирования болей не следует использовать нестероидные противовоспалительные препараты, которые сами по себе могут вызывать развитие ОКС. Кроме того, если больные перед развитием ОИМ принимали препараты этой группы, их следует отменить на время пребывания в стационаре. В настоящее время проводится международное многоцентровое исследование (с участием Украины), призванное определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных, которым показаны блокаторы ЦОГ-2.

Если продолжить тему антитромботической терапии, то новой является рекомендация по использованию комбинации аспирина с клопидогрелем не только у больных после фибринолитической терапии или интервенционного коронарного вмешательства, но у всех больных ОИМ с подъемом ST. По-видимому, преимущества такого подхода более клинически значимы у пациентов с восстановлением проходимости инфарктобусловившей коронарной артерии по сравнению с больными, у которых она осталась закрытой. Длительность же такой терапии определяется от 14 дней до 1 года (оптимально). При этом следует тщательно оценивать риск развития желудочно-кишечных кровотечений, и у больных с наличием такого риска возможно дополнительное применение блокаторов протонной помпы. Целесообразность длительного приема комбинации этих препаратов после выписки из стационара и возможная эффективность такого подхода будут апробироваться в многоцентровом украинском исследовании, подготовленном Рабочей группой по неотложной кардиологии.

С практической точки зрения важно своевременно назначить больному ОИМ β-адреноблокатор. При этом препараты этой группы вводятся внутривенно при наличии тахикардии и артериальной гипертензии без проявлений острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН), а пероральные препараты – при отсутствии некорригируемой ОЛЖН, синусовой тахикардии свыше 110 уд/мин и брадикардии менее 60 уд/мин, систолическом артериальном давлении менее 120 мм рт. ст. Наши специалисты должны понимать, что назначать сильнодействующие β-блокаторы (многие из которых имеют пролонгированный профиль высвобождения) без знания патофизиологической ситуации опасно. Именно это знание позволяет назначать начальные малые дозы пероральных или внутривенных форм препаратов с целью снижения региональной сократимости (при риске разрыва миокарда на фоне выраженной дискинезии, наличии застоя в легких на фоне гиперфункции правых отделов сердца в условиях снижения работы левых), для подавления электрофизиологического субстрата фибрилляции предсердий, модификации электрофизиологических параметров для предупреждения фибрилляции желудочков и остановки сердца. Примечательно, что фармакодинамический эффект β-блокаторов в первые часы и сутки ОИМ (влияние на электрофизиологию миокарда, региональную сократимость поврежденного сердца) слабо коррелирует с влиянием препаратов на частоту сердечных сокращений (ЧСС) – даже при отсутствии замедления ЧСС мы регистрировали выраженный фармакодинамический эффект β-блокаторов. Поэтому в ранние сроки ОИМ в отличие от стабильных форм ишемической болезни сердца (ИБС) замедление ЧСС не является достаточным признаком эффективности β-блокаторов. Данное положение оправдывает их назначение в более низких, чем рекомендуются при стабильной стенокардии и артериальной гипертензии, дозах.

Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) при ОИМ прочно заняло свои позиции в кардиологической практике Украины. Кроме абсолютно рекомендованного использования с первых суток заболевания при ОЛЖН или дисфункции левого желудочка, артериальной гипертензии, сахарном диабете, хроническом заболевании почек представляется целесообразным их назначение всем больным ОИМ. Такой подход появился после получения результатов исследований с длительным применением рамиприла и периндоприла у больных со стабильной ИБС (HOPE, EUROPA), показавших способность этих препаратов уменьшать частоту развития сосудистых осложнений. В таком случае при назначении иАПФ больным ОИМ с низким риском развития осложнений следует быть уверенными в том, что больной будет принимать лекарство после выписки из стационара длительно, а выбранный иАПФ будет соответствовать тем, что доказали свои преимущества в РКИ (рамиприл, периндоприл). Не все иАПФ являются равнозначными для предупреждения патологического ремоделирования полости левого желудочка – сравнительное исследование с применением каптоприла, эналаприла и периндоприла продемонстрировало преимущество иАПФ последнего поколения с выраженной способностью блокировать тканевой АПФ. При непереносимости иАПФ возможно применение блокаторов рецепторов ангиотензина (валсартан).

Что еще представляется практически значимым в отношении лечения ОИМ? Это целесообразность и, по-видимому, необходимость как можно более раннего назначения статинов. Несмотря на то что сегодня отсутствуют РКИ по использованию статинов в ранние сроки ОИМ, большинство клиницистов согласны с потенциальной пользой их раннего применения не только в связи с наличием плейотропных эффектов, но и вследствие лучшей приверженности больных данному виду лечения после выписки из стационара. Опасения относительно плохой переносимости статинов связаны с транзиторным увеличением трансаминаз на фоне сохраняющейся нестабильности гемодинамики или вторичного нарушения функции паренхиматозных органов после проведения тромболизиса. Такое лечение требует объективного контроля за функцией печени и назначения статинов не с максимальных доз. Считается оправданным применение симвастатина в дозе 40 мг, аторвастатина – 20 мг и розувастатина – 10 мг в сутки. Тем не менее каждый врач должен сам оценить соотношение риск/польза перед началом гиполипидемической терапии.

Поэтому необходимо обратить внимание на следующее: многие врачи считают, что если у больного при поступлении в стационар или на 2-4-е сутки ОИМ нет повышения уровня холестерина (небольшие колебания содержания холестерина не имеют клинического значения), то назначать статины не целесообразно. Такая тактика – неправильная, так как ОИМ развивается даже у больных с относительно «хорошим» уровнем холестерина, а анализ фракций холестерина у большинства таких пациентов выявляет повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Поэтому современная тактика основывается на более раннем и более агрессивном подходе к стабилизации атеросклеротической бляшки с более быстрым достижением целевого уровня холестерина ЛПНП – менее 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) или менее 80 мг/дл (2,0 ммоль/л) у больных высокого риска. Но важно учитывать, что у больных с признаками систолической сердечной недостаточности нарушения функции печени на фоне приема статинов могут регистрироваться чаще, и в такой ситуации польза от их применения становится сомнительной.

В целом периодическое обновление рекомендаций является отражением накопления новых знаний и подходов к диагностике и лечению, побудительным мотивом для внедрения в практике клиницистами и организаторами здравоохранения последних достижений медицинской науки, а для всего общества нашей страны – повышения внимания к оказанию адекватной помощи при таком грозном заболевании, как ОИМ.