Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

загрузить PDF (57.89 K)

Достижения и кризис неотложной кардиологии

Уважаемый Читатель!

Александр Николаевич ПАРХОМЕНКО

Член правления Европейского общества кардиологов
Глава рабочей группы по неотложной кардиологии
Ассоциации кардиологов Украины Руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии
Национального научного центра
«Институт кардиологии им.
Н.Д. Стражеско» АМН Украины
доктор медицинских наук, профессор

Через небольшой промежуток времени Вы вновь держите в руках издание, посвященное одной из наиболее актуальных проблем современной медицины – неотложной кардиологии. Почему мы снова обращаемся к этой теме? По-видимому, прогресс медицинской науки и практики именно в этой области наиболее значим и заметен, поскольку обилие завершенных рандомизированных клинических исследований (РКИ), международных рекомендаций и консенсусов дает нам основание для их анализа и обобщения.

Во всем мире ежегодно тратятся сотни миллионов долларов на организацию и проведение многочисленных фармакотерапевтических РКИ, разработку новых методов интервенционной кардиологии, подходов к диагностике и прогнозированию течения острых сердечно-сосудистых заболеваний. Действительно, эта область медицинских знаний в системах здравоохранения большинства государств мира является приоритетной и ей уделяется достойное внимание. Вместе с тем многие научные исследования не могут финансироваться только за счет компаний-производителей, и во всем мире (не только в нашей стране) прослеживается недофинансирование исследовательских проектов из государственных источников. Прогресс же в сфере неотложной кардиологии настолько стремителен, что образование врачей не поспевает за изменяющимися рекомендациями по оказанию помощи больным.

Не секрет, что еще вчера общепринятые в практическом здравоохранении постулаты диагностики и лечения сегодня зачастую кардинально изменяют свое значение – становятся не только нейтральными, но иногда нежелательными в использовании. Так, защита миокарда с помощью инфузий глюкозо-инсулино-калиевой смеси считалась оправданной на протяжении 40 лет, но сейчас этот подход не получил должного подтверждения во многих РКИ. И наоборот, представление о том, что при лечении стрептокиназой не обязательно дополнительно назначать антикоагулянт, признано неправильным, и эксперты рекомендуют использовать у больных, которым показана тромболитическая терапия, также и антитромботические средства (стандартный нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин или пентасахарид фондапаринукс). И таких примеров достаточно много.

С другой стороны, ряд современных положений по диагностике и прогнозированию основываются на исследованиях 10-20-летней давности, когда базисная терапия многих заболеваний значительно отличалась от принятой сегодня, а сами исследования порой проводились с использованием устаревших методологических подходов. Это ставит под сомнение практическое значение ряда опубликованных обзоров и консенсусов, поскольку вопросы, которые освещаются в них, не всегда в полной мере соответствуют современной клинической ситуации. Кроме того, для разных исследований имеются существенные этнические различия изучаемых популяций пациентов; немаловажны и отличия в системах организации здравоохранения в разных странах, особенностей его финансирования. Даже в США, где на финансирование системы неотложной помощи выделяется ежегодно около 1% валового внутреннего дохода страны, ощущается недостаточное организационное и методическое сопровождение всех современных рекомендаций по диагностике и лечению. Когда на последнем конгрессе Европейского общества кардиологов в Мюнхене (сентябрь, 2008) докладывался проект рекомендаций по ведению больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (эти рекомендации опубликованы в ноябре 2008 г. и рассматриваются в этом выпуске журнала), эксперты из США отмечали, что полное внедрение этих рекомендаций в практику здравоохранения США может исчерпать все источники финансирования неотложной помощи.

Конечно, рекомендации по диагностике и лечению сегодня не могут рассматриваться в качестве стандарта оказания помощи всем больным во всем мире, а в большей мере должны восприниматься как желательная перспектива организации и оказания такой помощи в каждой стране. Следовательно, практически важно и критично для каждой страны, кто именно оказывает эту самую неотложную помощь и в каком объеме. Не секрет, что за годы украинской независимости мы растратили многие достижения в области неотложной кардиологии, накопленные нашими предшественниками. В Киеве и Ленинграде в начале 60-х гг. были созданы специализированные кардиологические бригады «скорой помощи», что совпало с созданием первой кардиологической «скорой» в Дублине (Ирландия, 1963). Развитие блоков реанимации и интенсивной терапии кардиологического профиля (кардиореанимации) в конце 60-х – начале 70-х гг. (первое описание организации и работы такого блока в Великобритании сделано Д. Джулианом в 1961 г.), организация тесного сотрудничества службы «скорой помощи» с такими блоками позволили значительно снизить летальность при инфаркте миокарда.

Что мы имеем сегодня? Под давлением различных обстоятельств специализированная кардиологическая скорая помощь в Киеве разваливается, врачи блоков кардиореанимации (их около 100 в Украине) не имеют возможности в полном объеме реализовывать современные рекомендации по оказанию неотложной помощи вследствие недостаточного финансирования, отсутствия адекватного оборудования, специальной подготовки в области неотложных сердечно-сосудистых состояний. Последний пункт сегодня особенно важен, поскольку в этих блоках работают практические кардиологи, которые, как правило, не проходили специальную подготовку в области интенсивной терапии и реанимации. Профессиональное овладение навыками пункции и катетеризации магистральных сосудов, искусственной вентиляции легких, проведения временной эндокардиальной стимуляции сердца, интерпретации анализов газового и кислотно-основного составов крови, электролитного дисбаланса – все это зачастую остается на уровне самодеятельности и не отвечает современным требованиям.

Поскольку в блоках кардиореанимации проходят диагностику и лечение не только больные с острым коронарным синдромом, а все больше и больше пациентов с острой сердечной недостаточностью, тяжелыми аритмиями, тромбоэмболиями, почечной недостаточностью, постреанимационным синдромом, осложнениями реваскуляризации коронарных артерий (кровотечения и инсульты) и даже септическими состояниями, дополнительные знания в области интенсивной терапии и реанимации крайне важны. Поэтому назрела необходимость приведения в соответствие существующей службы неотложной кардиологической помощи (блоки кардиореанимации и бригады «скорой помощи») с изменившимися задачами путем создания соответствующей суб-специальности в кардиологии (кардиореаниматологии), проведением соответствующего обучения и сертификации врачей.

По этому пути уже пошли США и страны Европейского союза. В США всех врачей, работающих в неотложной кардиологии, начинают обучать и экзаменовать по оказанию помощи в критических ситуациях с вовлечением курсов по пульмонологии, общей хирургии, анестезиологии, сердечно-сосудистой патофизиологии, фармакологии и терапии. В Европейском обществе кардиологов инициатором создания суб-специальности кардиореаниматологии выступила рабочая группа по неотложной кардиологии, одним из основателей которой являюсь я. Нами был предложен курс подготовки кардиологов-реаниматологов, разработаны и опубликованы требования к организации современных блоков/отделений кардиореанимаций, сертификации будущих специалистов. При этом были учтены все требования Европейской лиги медицинских специальностей, получено утверждение правления Европейского общества кардиологов и уже проведено два экзамена. При поддержке главного кардиолога Министерства здравоохранения Украины, профессора Ю.Н. Сиренко и президента Ассоциации кардиологов Украины, члена-корреспондента АМН Украины, профессора В.Н. Коваленко рабочая группа по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов подготовила предложения в Министерство здравоохранения Украины для создания крайне важной для реализации адекватной помощи тяжелым больным суб-специальности кардиолога-реаниматолога. Как эти усилия будут реализованы в условиях усугубляющегося экономического кризиса, покажет время.

Таким образом, современные тенденции внедрения доказанных методов диагностики и лечения в соответствии с международными рекомендациями многих тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний требуют улучшения качества работы службы неотложной кардиологической помощи с укреплением материально-технической базы скорой медицинской помощи и блоков/отделений кардиореанимации, подготовкой персонала в области интенсивной терапии и реанимации и созданием соответствующей суб-специальности – «кардиолог-реаниматолог».

Научный редактор издания,
д.м.н., профессор А.Н. Пархоменко

Medicine Review 2008; 5 (05): 02-03

Полезные ссылки