Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Подходит к концу цветущая весна и наступает долгожданное лето – пора последних школьных звонков. Со щемящим зрелищем поднимаются в небо разноцветные воздушные шарики, которые в чем-то похожи на сегодняшних выпускников. Одни подхватываются порывом весеннего ветерка и сразу взмывают высоко в далекую синь неба, другие медленно кружатся и еще долго не исчезают из нашего поля зрения. Вот, во взрослую жизнь вступает еще одно молодое поколение – что его ждет, как сложится жизнь каждого из них, готовы ли они честно и самоотверженно бороться за свое будущее, будущее их родных и своей земли? Научили ли мы, их родители, ценить жизнь и любить близких, проявлять милосердие и доброту? Ведь они наше с вами настоящее и будущее, надежда каждой семьи, всей страны. И мы всем СЕРДЦЕМ им желаем высокого голубого и мирного неба, легкого попутного ветра и достижения новых горизонтов! Счастья вам, наши родные!

Уважаемые коллеги!

 

Несмотря на то что лето как-то сразу и решительно вступило в свои права, мы продолжаем работать, получать новые знания, накапливать новую информацию. Первые страницы нашего журнала традиционно отводятся международным рекомендациям и стандартам диагностики и лечения. Открывает настоящий номер обзор, посвященный последним рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (ФП). Следует отметить, что это не обновленная версия предыдущих рекомендаций, а новый документ, результат совместной работы экспертов Европейского общества кардиологов, Европейской ассоциации сердечного ритма и Европейского общества по борьбе с инсультом. Подчеркнуто, что клинически значимыми являются эпизоды аритмии длительностью более 30 секунд, и что бессимптомные эпизоды ФП часто обнаруживаются при длительной регистрации ритма. С целью оценки риска инсульта и показаний для назначения антикоагулянтов по-прежнему предлагают использовать шкалу CHA2DS2-VASc, тогда как для оценки риска кровотечений могут быть использованы разные шкалы. В документе рассмотрены также вопросы назначения антикоагулянтов и выбор препарата, дополнительные вмешательства с целью снижения риска инсульта (окклюзия или изоляция ушка предсердий), разбирается тактика ведения больного с ФП после перенесенной транзиторной ишемической атаки, ишемического инсульта или внутричерепного кровотечения. Даются рекомендации по минимизации геморрагических рисков и ведению больных с уже развившимся кровотечением на фоне приема антикоагулянтов. Особый интерес представляют разделы о комбинированной терапии антитромбоцитарными средствами и антикоагулянтом при острых коронарных синдромах, методах удержания частоты сокращений сердца на фоне ФП, показаниях для восстановления синусового ритма и возможностях его сохранения. Читатель найдет для себя много полезной информации.

Следующий документ посвящен руководству американских экспертов 2017 года по диагностике и лечению синкопальных состояний. Авторы останавливаются на кардиогенных причинах синкопе, среди которых аритмии, разнообразные структурные нарушения сердца. При аритмических синкопе важным является проведение дифференциальной диагностики с врожденными аномалиями каналов мембран (каналопатии), которые формируют известные клинические синдромы – синдром Бругада, синдром удлиненного интервала QT, синдром катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии. В документе приводятся схемы диагностического поиска и ведения больных. Уделено внимание и другой достаточно распространенной причине возникновения синкоп – нейрогенной. Так, авторы представили современный алгоритм ведения больных с вазовагальными синкопами. Уделено внимание и нейрогенной ортостатической гипотензии. Несомненно, этот обзор будет интересен для врачей всех специальностей, но особенно – для врачей общей практики.

Клинический раздел номера открывает обзор, посвященный важной проблеме переносимости антигипертензивной терапии антагонистами кальция, в частности амлодипином, достаточно широко применяемым самостоятельно и в составе комбинированной терапии. Одним из недостатков этой группы препаратов, в том числе и амлодипина, является появление отечности нижних конечностей, что часто вызывает его отмену. Это, несомненно, ведет к снижению эффективности терапии. Предлагаемый материал кратко излагает результаты рандомизированного исследования по изучению сравнительной эффективности и выраженности побочного эффекта (отек нижних конечностей) стандартного амлодипина (рацемическая смесь 2 изомеров – правовращающего и левовращающего) и левовращающего изомера амлодипина (S-амлодипина) у больных, которые недостаточно эффективно лечились бета-блокатором и ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/блокатором рецепторов ангиотензина (БРА). Это тщательно проведенное исследование показало, что использование S-амлодипина практически на треть уменьшает вероятность возникновения отеков при сопоставимом снижении артериального давления и достижением целевых уровней практически у 98% больных. Несомненно, что снижение частоты развития отечного синдрома на фоне лечения (S)-амлодипином будет способствовать повышению приверженности больных к лечению и, соответственно, лучшему контролю давления.

Следующий материал посвящен обзору данных о нефропротекторных свойствах сулодексида у больных с сахарным диабетом. Основываясь на известных механизмах действия препарата, особенностях формирования диабетической нефропатии, данных доклинических исследований с созданием модели контраст-индуцированной нефропатии приводится обоснование клинического использования сулодексида у больных с сахарным диабетом. В обзоре также представлена интересная гипотеза о гипотензивном эффекте препарата, согласно которой применение сулодексида на фоне диабетической нефропатии у больных, получающих ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и имеющих макроальбуминурию, дает дополнительное снижение артериального давления при длительном наблюдении. Авторы данного рандомизированного клинического исследования связывают этот феномен с нефропротекторным действием сулодексида у больных с высокой степенью альбуминурии как вследствие улучшения функции эндотелия и повышения биодоступности оксида азота за счет восстановления гликокаликса сосудов, так и за счет влияния на натриевый обмен. Такие эффекты препарата могут позволить уменьшить высокий сердечно-сосудистый риск у больных с диабетической нефропатией.

Сегодня хорошо известна роль блокады минералокортикоидных рецепторов в лечении сердечной недостаточности (СН), поэтому применение ингибиторов рецепторов альдостерона (спиронолактона или эплеренона) стало стандартом современной терапии. При этом клиницистов интересует вопрос получения максимальной пользы при использовании такой тактики лечения с целью индивидуализации терапии. В этой связи мы предлагаем читателям обзор статьи, в которой приводятся результаты ретроспективного анализа крупного международного клинического исследования EMPHASIS-HF. В ней авторы сравнили результаты лечения эплереноном у 2579 больных с СН и сниженной фракцией выброса левого желудочка в зависимости от наличия у них ожирения, диагностированного по окружности талии и индексу массы тела. Ожирение с индексом массы тела более 30 кг/м2 было диагностировано у 27,1% участников исследования. Среди больных с ожирением чаще отмечали артериальную гипертензию, сахарный диабет, фибрилляцию предсердий. Средняя суточная доза эплеренона была одинаковой в группах с ожирением и без него. Результаты анализа применения эплеренона в разных группах больных свидетельствовали о его более выраженном клиническом эффекте у больных с ожирением, причем наибольшую пользу (включая снижение риска общей и сердечно-сосудистой смерти) получили больные мужского пола с абдоминальным типом ожирения. В обсуждении результатов работы авторы высказывают предположение, что больший эффект эплеренона у больных с абдоминальным типом ожирения обусловлен более высокой активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в висцеральных жировых отложениях и большей их метаболической активностью в сравнении с отложениями других локализаций. В связи с полученными результатами исследователи предлагают использовать окружность талии в качестве прогностического маркера при СН (его динамика мало зависит от задержки жидкости).

Продолжает тему метаболической терапии при СН следующий материал. В обзоре публикаций, посвященных хорошо известному препарату триметазидину, проводится анализ механизмов действия препарата, данных рандомизированных клинических исследований, позволивших рекомендовать его использование у больных с СН и стенокардией (ровно год назад эти рекомендации Европейского общества кардиологов увидели свет). Восстановление и поддержание энергетического потенциала кардиомиоцитов на фоне использования триметазидина является залогом активной работы и длительности жизни клеток сердца. В обзоре приведены убедительные клинические данные о способности препарата (в сочетании с современной терапией СН) улучшать параметры гемодинамики, увеличивать переносимость физической нагрузки, снижать общую и сердечно-сосудистую смертность. Примечательным является тот факт, что положительный эффект лечения наблюдали не только у больных с ишемическим генезом СН, но и при СН другого происхождения. Отсутствие прямых гемодинамических эффектов триметазидина (на уровень давления, частоту сокращений сердца) позволяет безопасно и удобно использовать его как в схемах лечения ИБС, так и СН. Если судить по публикациям, то сохраняющийся интерес к изучению действия этого широко применяемого препарата свидетельствует о расширении наших представлений о сути патологических процессов и изменении взглядов на возможные терапевтические подходы.

Тема артериальной гипертензии и повышения эффективности ее лечения рассматривается еще в одном обзоре настоящего номера. Известно, что среди препаратов первого ряда в лечении гипертензии рассматривают диуретики. Одним из первых зарегистрированных для данной цели диуретиков был хлорталидон. Но, несмотря на множество исследований и активное применением препарата за рубежом, отечественные клиницисты мало знакомы с хлорталидоном. Предлагаемый обзор позволит заполнить этот пробел в знаниях и начать использовать этот препарат в своей практической работе. Наличие плейотропных эффектов и выраженное пролонгированное гипотензивное действие этого тиазидоподобного диуретика позволяют использовать его в небольших дозах, что снижает риск побочных эффектов.

Новым для наших читателей может оказаться следующий материал. Повышение приверженности больных к лечению интересует многих, как врачей, так и их пациентов. По данным ряда исследований, проведенных известным кардиологом, одним из создателей доказательной медицины профессором Салимом Юсуфом (Мак-Мастер Университет в Гамильтоне, Канада), около 80% пациентов в развивающихся странах не принимают лекарства согласно рекомендованным схемам, а в развитых странах Запада – около 30%. Сам профессор родом из Индии, поэтому проблемы стран третьего мира ему знакомы и близки. Одним из способов улучшить результаты лечения является удобство в использовании медикаментов, что значительно повышает приверженность пациента к лечению. Например, прием лекарства один раз в день, а лучше еще и нескольких лекарств в одной таблетке. Но это не просто создание комбинированного препарата, что сейчас используются для контроля артериальной гипертензии, а сочетание лекарственных средств с доказанной эффективностью по влиянию на прогноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Такая идеология получила название «полипилл-концепции» и ее очень активно поддерживает профессор С. Юсуф. Будучи избранным президентом Всемирной федерации сердца, он организовал проведение нескольких клинических исследований в странах Азии, Африки и Латинской Америки по изучению такого подхода для повышения эффективности профилактических вмешательств и лечения (вторичная профилактика сердечно-сосудистых событий) в условиях ограниченных финансовых возможностей государства. Другой известный кардиолог, экс-президент Всемирной федерации сердца профессор Валентин Фустер (Нью-Йорк, США) также поддержал новую идеологию и совместно с фармацевтической компанией из Испании (сам он родом из Барселоны) участвовал в создании полипилл. И хотя целесообразность более широкого использования этой доступной стратегии лечения очевидна, исследования по оценке жестких конечных точек продолжаются. Это является сдерживающим моментом для активной регистрации препаратов в разных странах. При этом Европейское общество кардиологов в рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2016 год) уже внесло положение о возможности замены многокомпонентной модели лечения на полипилл-стратегию. Несмотря на то что в полипилл используют генерические препараты, решение технологических и физикохимических проблем соединения нескольких средств в одной таблетке с сохранением оригинального профиля лекарства (включая биодоступность) пока удерживает стоимость таких препаратов. При этом лидером в группе полипилл стал препарат, созданный в Испании c участием упомянутого выше профессора В. Фустера. Этот трехкомпонентный полипилл (ацетилсалициловая кислота, рамиприл, аторвастатин или симвастатин) уже прошел изучение в сравнительных исследованиях с его компонентами у лиц, перенесших инфаркт миокарда, и показал 20% повышение приверженности к лечению, что трансформируется в снижение частоты серьезных сердечно-сосудистых событий. И хотя исследование с использованием препарата для вторичной профилактики у больных пожилого возраста продолжается, имеющиеся данные послужили основанием для его регистрации во многих странах как Европы, так и Азии, Латинской Америки, Южной Америки.

И в заключение, уважаемые коллеги, желаем вам мира, добра, семейного уюта, хорошего отпуска и успехов во всех начинаниях!

 

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

 

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Medicine Review 2017; 2 (45): 2

Полезные ссылки