Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Поездки на конференции в наши города почему-то наталкивают меня на одну и ту же картинку. Это не новые улицы или «удивительная» архитектура современных застроек. Нет. Мой взгляд везде притягивает заброшенная одинокость некогда прекрасных строений прошлого. Их как-бы окончательно разрушают для того, чтобы на их месте выстроить одиозный развлекательный центр или гостиницу, или многоэтажку для муравьев-обитателей. Почему же мы не можем сохранить для будущего удивительно пропорциональные строения середины XIX–начала XX веков, история которых тесно связана с историей этих городов, людьми, когда-то жившими в них? Почему во Франции или в Англии, Италии люди и сегодня живут (естественно, после реставрации) и в более старых строениях XVII–XVIII веков? Может быть, это как-то связано с нашей памятью? Может, уже не осталось тех, кто помнит свое прошлое, связанное с этими городами? Или мы так воспитаны, что наша память стала исключительно избирательной и нацелена на сохранение лишь практичной и полезной информации? А как же быть с нашим общим историческим прошлым, нашими предшественниками и учителями? Кто же впоследствии покажет и расскажет нашим потомкам о том, что было до них?

Научные и клинические исследования последних десятилетий радикально изменили стратегии лечения многих заболеваний. Особенно это заметно в кардиологии, когда позитивный результат изучения какого-либо средства (лекарства или инструмента) быстро трансформируется в практически ориентированную схему лечения. Примером может служить быстрое внедрение селективного ингибитора рецепторов альдостерона эплеренона в кардиологическую практику, в частности – у больных с систолической сердечной недостаточностью. Эффективность препарата в этих условиях была убедительно доказана в исследованиях с участием пациентов, перенесших инфаркт миокарда (EPHESUS), и больных с хронической сердечной недостаточностью и сниженной до <35% фракцией выброса левого желудочка (EMPHASIS-HF). В предлагаемом обзоре представлен анализ исследования EMPHASIS-HF с позиции оценки влияния эплеренона на калий сыворотки крови и роль гипокалиемии в развитии осложнений данного клинического синдрома. Исходная гипокалиемия при сердечной недостаточности часто связана с избыточным использованием диуретиков и может отражать тяжесть заболевания, ухудшая отдаленный прогноз. Действительно, в группе плацебо такая зависимость наблюдалась, в то время как в группе эплеренона неблагоприятное прогностическое значение гипокалиемии исчезало, что связывают со способностью препарата задерживать выведение калия. При этом следует помнить о возможности выраженного повышения калия (особенно на фоне нарушений функции почек), что требует мониторирования его уровня в сыворотке крови.

Большая распространенность случаев фибрилляции предсердий, а также новые возможности активного использования антикоагулянтов вследствие появления новых пероральных препаратов стимулировали более широкое изучение новых методов лечения. Коснулось это и больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), которым проводили интервенционное вмешательство со стентированием коронарных артерий сердца. Проблема состоит в сочетанном применении двойной антитромбоцитарной терапии (обязательное применение при стентировании как на фоне острого коронарного синдрома, так и при плановой процедуре) и антикоагулянта (профилактика тромбоэмболических осложнений на фоне фибрилляции предсердий). До настоящего времени исследований в этой области не было, и рекомендации были основаны на соглашении экспертов. В США в качестве антикоагулянта рекомендовали использовать варфарин, в Европе для снижения риска кровотечений вместо варфарина допускают использование нового перорального антикоагулянта ривароксабана, эффективность которого доказана в исследованиях при остром коронарном синдроме. Однако оставался открытым вопрос о выборе схемы применения ривароксабана – наиболее эффективной при лечении острых коронарных синдромов (2,5 мг дважды в день плюс двойная антитромбоцитарная терапия) или используемой при фибрилляции предсердий (15 мг плюс антитромбоцитарный препарат).

Оценке безопасности выбранных схем лечения по сравнению с рекомендуемой тройной терапией с включением варфарина и было посвящено недавно завершившееся исследование PIONEER, доложенное на научной сессии Американской ассоциации сердца в Новом Орлеане в ноябре 2016 года. Этой теме и исследованию посвящен следующий материал нашего номера. Исследование показало, что обе схемы лечения снижают риск развития кровотечений в течение года наблюдения и снижают частоту повторных госпитализаций по сравнению со стандартной терапией. Следует отметить, что в исследовании не планировали оценивать эффективность лечения, а только безопасность. Поэтому не удивительно, что традиционная комбинированная конечная точка (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) во всех трех группах не имела значимых отличий.

Одной из ведущих причин венозных тромбоэмболий (тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии), приводящих к развитию угрожающих жизни и инвалидизирующих состояний, являются хронические венозные заболевания, в том числе с развитием трофических язв. Правильное ведение таких больных с адекватной антитромботической поддержкой позволяет не только предотвратить локальное тромбообразование, улучшить трофику ишемизированных тканей и заживление язв, но и предотвратить развитие эмболии. Одним из патогенетических механизмов тромбообразования на фоне воспаления в стенке сосуда является повреждение гликокаликса эндотелиоцитов с миграцией провоспалительных моноцитов, Т-лимфоцитов. Поэтому в качестве средств антитромботической терапии при заболеваниях вен могут рассматриваться не только антикоагулянты, но и препараты с влиянием на гликокаликс эндотелия, активность клеточных элементов крови и процессы сосудистого воспаления. Этим характеристикам отвечает экзогенный гликозаминогликан сулодексид, который также демонстрирует антикоагулянтный и фибринолитический эффекты. В представленном обзоре приводятся результаты экспериментальных и клинических исследований сулодексида при поражении венозных сосудов. Результаты клинического изучения препарата отчетливо свидетельствуют о наличии у него противоотечного, противоболевого, репаративного эффектов. Сулодексид ожидаемо улучшает качество жизни больных с хроническими заболеваниями вен, что недавно было доказано в исследовании N. Elleuch et al. (2016).

Новые данные о целесообразности снижения липидемии ниже установленных целевых уровней (IMPROVE-IT, GLAGOV) вновь возбудили интерес к оценке качества оказания помощи больным с высоким сердечно-сосудистым риском и адекватности применения статинов в реальной практике. Мы предлагаем вниманию читателей обзор, в котором сделана попытка обобщения современных представлений о патогенетической роли гипер- и дислипидемии в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний, а также о возможных факторах, удерживающих врачей от более активного использования данного вида лечения. Высокоинтенсивная терапия статинами с достижением 50% снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) возможна с использованием препаратов последнего поколения (аторвастатин и розувастатин), и их комбинации с эзетимибом. При использовании такой комбинации во многих рандомизированных клинических исследованиях продемонстрировано снижение риска смерти и сосудистых осложнений. Среди сдерживающих факторов активного применения статинов – риск развития опухолевых процессов, сахарного диабета, лекарственного гепатита, миопатий, геморрагического инсульта после перенесенной ранее ишемической формы заболевания, а также снижение когнитивной функции. Тщательный анализ всех исследований статинов, проведенный около 10 лет назад FDA США, позволил полностью опровергнуть мнение о связи статинотерапии с риском образования раковых опухолей. Традиционный страх перед повреждением печени на фоне лечения статинами значительно преувеличен и касается преимущественно больных с уже перенесенным или вялотекущим гепатитом. В случаях хорошей переносимости статинов в начальный период их лечения контролю в большей мере подлежит не функция печени (трансаминазы, билирубин), а глюкоза крови. И хотя рост уровня глюкозы чаще регистрируется при высокоинтенсивной терапии статинами, такая ситуация встречается не часто и не сопровождается снижением клинической эффективности статинов. Вероятно, что наиболее частым побочным эффектом статинов являются различные варианты миопатии. Рабдомиолиз сегодня встречается крайне редко, но миопатии со снижением переносимости физической нагрузки по-прежнему регистрируются у некоторых больных. Интересно, что в клинических исследованиях проявления миопатии исчезали не только после отмены статина, но и после прекращения приема плацебо. Что касается риска геморрагических инсультов после ранее перенесенного ишемического инсульта, то эти данные были получены лишь у больных с сопутствующей артериальной гипертензией на фоне высокоинтенсивной терапии аторвастатином, при этом, что важно, на фоне снижения риска повторного ишемического инсульта. Так что, этот вопрос остается открытым и нуждается в дальнейшем исследовании.

В недавно завершившемся исследовании с использованием нового высокоэффективного гиполипидемического средства нестатинового происхождения эволюкумаба даже выраженное снижение ЛПНП менее рекомендованных уровней не сопровождалось ухудшением когнитивной функции, что подтверждает безопасность использования статинов в высоких дозах для достижения целевого уровня холестерина. Все сказанное позволяет объяснить тот факт, что и сегодня, при наличии всей доступной информации о пользе использования статинов, они недостаточно широко и правильно назначаются, а длительность адекватного лечения сводится к недопустимому минимуму. Особенно это касается больных из группы высокого риска, у которых применение высокоинтенсивной терапии статинами является спасающим жизни лечением.

На страницах нашего журнала мы в который раз обращаемся к теме эффективного лечения больных с артериальной гипертензией. В этом номере представлен обзор, в котором приводятся сведения о значении адекватного контроля не только «офисного уровня давления», но и его вариабельности на протяжении суток. Отсутствие снижения давления в ночное время или нарушенное соотношение среднего давления в дневное и ночное время, скачки давления на протяжении суток служат критерием неэффективности проводимой антигипертензивной терапии с риском развития повреждений органов-мишеней. В этой связи обзор напоминает читателям о хорошо известном блокаторе рецепторов ангиотензина II телмисартане, который выделяется среди всех групп антигипертензивных лекарственных препаратов именно благоприятным профилем влияния на вариабельность давления. В обзоре рассмотрены вопросы сравнительной эффективности разных препаратов с позиции влияния на различные характеристики суточного профиля артериального давления.

Для врачей несомненный интерес представляет следующий материал, основанный на данных доказательной медицины. В рутине повседневной жизни мы перестаем наблюдать и регистрировать результаты нашего лечения, полностью доверяясь прописанным компаниейразработчиком инструкциям и отмечая лишь ожидаемый клинический эффект. В то же время изредка регистрируются неожиданные позитивные клинические эффекты известных препаратов. Так были открыты новые показания для применения ацетилсалициловой кислоты (наблюдения врача-терапевта в конце 40-х годов), силденафила (80-е годы), триметазидина (90-е годы ХХ столетия). Так триметазидин в последующем превратился из средства лечения неврологических расстройств в кардиологический препарат – Предуктал и его пролонгированную форму Предуктал MR. Он стал широко известен как антиишемическое средство, изменяющее метаболизм ишемизированной клетки и обладающее кардиопротекторным действием. Сегодня появляются все новые данные относительно дополнительных физиологических эффектов триметазидина, некоторые из которых ставят под сомнение наше понимание патофизиологических процессов. Это, в частности, касается ухудшения проходимости коронарных артерий после их стентирования. Я уверен, что для вдумчивого читателя материал о влиянии триметазидина на развитие рестеноза в стентированных коронарных артериях будет полезен и интересен.

Большой интерес для практических врачей сегодня представляют вопросы ведения больных после перенесенных интервенционных вмешательств. Одним из важных моментов их лечения является использование антитромботической терапии, в том числе применение антикоагулянтов. Поэтому знание особенностей фармакокинетики и фармакодинамики современных антикоагулянтов, которые рекомендованы для таких больных, чрезвычайно актуально для всех тех, кто оказывает им помощь – интервенционных кардиологов, общих кардиологов, терапевтов и врачей семейной медицины. С этой целью мы представляем следующий обзорный материал, в котором рассматриваются особенности антикоагулянтной терапии при проведении интервенционных вмешательств у больных со стабильной стенокардией и острыми коронарными синдромами.

В заключение хочу пожелать всем нашим читателям оптимизма, счастья и мира!

 

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

 

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Medicine Review 2017; 1 (44): 2

Полезные ссылки