Александр Николаевич ПАРХОМЕНКО

 

Член правления Европейского общества кардиологов

Вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины

Руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н. Д. Стражеско» НАМН Украины

Член-корреспондент НАМН Украины

Доктор медицинских наук, профессор

Уважаемые Коллеги!

Как-то незаметно пролетели будни и праздники, приобретения и потери этого года. Все в ожидании Года грядущего. Каким он будет для всех нас, что нас ожидает за порогом? Мы стали старше, многие мудрее, чаще обращаемся к нашему прошлому – не только в воспоминаниях и желаниях счастливых возвращений радостных событий, но и для осмысления причин наших неудач, нереализованных ожиданий. Как всегда, в преддверии Нового Года мы вспоминаем родителей и учителей, близких друзей, которых уже давно нет с нами, или недавно ушедших. И в очередной раз даем себе клятву быть достойными их. Спасибо за учебу, знания, интерес к этому миру, радость общения и познания. Благодаря Вам мы стали успешнее, умнее и продолжаем смотреть с оптимизмом в завтрашний день.

Мы уже не первый год издаем наш Альманах – своеобразный итог новостей науки и практической медицины, которые изменяют наши представления о механизмах развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенностях их течения и лечения. И в этот раз, как всегда, вы найдете подборку лучших, по мнению читателей, публикаций этого года в журнале Medicine Review, а также несколько новых обзоров.

Ни для кого не секрет, что вопросы, связанные с развитием большинства заболеваний, нередко сводятся к проблемам первичной профилактики и предупреждения развития осложнений. Практически каждое наше издание мы открываем обсуждением этой темы, стараясь максимально осветить новый материал и международные рекомендации по проблеме. В данном разделе мы представляем изданные в 2016 году обзорные статьи по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и анализу клинических результатов внедрения современной концепции фармакологической кардиопротекции. Продолжением указанной темы профилактики служит следующий раздел по дислипидемиям. И хотя мы достаточно регулярно и подробно освещаем проблемы нарушений липидного профиля, включая вышедшие в этом году обзоры по ведению пациентов с дислипидемиями, возможностям их коррекции, в том числе – с применением нефармакологических подходов, мы включили в Альманах дополнительный материал, посвященный возможности выбора максимально эффективного режима использования статинов при ишемической болезни сердца (ИБС). Мы уже много писали о роли холестерина и дислипидемии в развитии атеросклероза и его осложнений, тем не менее, появление новых данных об особенностях действия того или иного гиполипидемического средства заставляет нас снова и снова возвращаться к освещению данной проблемы. И не только в связи недостаточным пока еще использованием этой группы лекарственных средств, но и из-за неадекватных режимов дозирования, неправильного выбора препаратов у больных с высоким риском сердечно-сосудистых (СС) осложнений. В рамках существующих сегодня представлений именно статины с их выраженным гиполипидемическим эффектом обладают наибольшим клиническим потенциалом в плане снижения частоты осложнений атеросклероза. Интересные новые данные по результатам статинотерапии представлены в обзоре одного из последних мета-анализов применения статинов у больных с ИБС. При помощи такого метода достаточно сложно отследить преимущества того или иного препарата ввиду различий между популяциями больных, дозами используемых лекарств, длительности лечения, выбора препарата сравнения. Однако модель сетевого мета-анализа с возможностью косвенного сравнения статинов позволяет выявить некоторые особенности в действии разных представителей группы препаратов. Так, аторвастатин и флувастатин, по мнению авторов мета-анализа, показали максимально выраженное положительное влияние на риск смерти пациентов – как на общую смертность, так и на смертность из-за осложнений ИБС.

Тема лечения артериальной гипертензии (АГ) остается приоритетной для нас проблемой, поскольку роль АГ в развитии СС патологии и ее осложнений является ведущей для жителей большинства стран мира. В этой связи мы предлагаем Вашему вниманию опубликованные в этом году обзоры по оптимизации медикаментозной терапии АГ.

В последние годы все большее внимание клиницистов, работающих с заболеваниями сосудов, привлекают болезни вен. Как оказалось, в развитии хронических заболеваний вен и связанных с этим процессом тромбоэмболических состояний играют большую роль те же факторы, что и при заболеваниях артериальных сосудов, а подходы к профилактике тромботических осложнений зачастую очень схожи. В этом году мы освещали недавно опубликованное американское руководство по антитромботической терапии при венозной тромбоэмболии и обзор публикаций по одной из сложнейших и мало изученных сторон данной проблемы – венозной тромбоэмболии у онкологических пациентов. Несмотря на то, что издание традиционно освещает вопросы сердечно-сосудистой патологии, в новом обзоре мы остановились на проблемах венозных тромбозов и эмболии в акушерстве. Действительно, предупреждение развития венозных тромбозов в акушерстве является приоритетной задачей в практике мультидисциплинарного подхода к ведению больных с высоким риском осложнений. В силу физиологических процессов, имеющих место при беременности, даже после успешных родов у многих женщин сохраняется повышенная протромботическая готовность и возможность развития тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. И хотя понятие венозной тромбоэмболии (ВТЭ) не охватывает весь спектр патофизиологических нарушений, наблюдающихся у беременных и родильниц, общие патогенетические механизмы развития и прогрессирования протромботического состояния все же имеются. Именно это дает нам возможность разрабатывать клинические подходы к профилактике и лечению этого грозного состояния. В обзоре, о котором идет речь, автор сконцентрировал внимание на особенностях ведения пациенток с развившейся ВТЭ и целесообразности замены традиционного гепарина его низкомолекулярным собратом. В представленном обзоре детально рассмотрен алгоритм лечения акушерской ВТЭ. Особый интерес для практикующих врачей представляет раздел лечения ВТЭ во время и после родов. Другой самостоятельный раздел этого материала – профилактика ВТЭ во время беременности послеродового периода. Представленный обзор, построенный на основах доказательной медицины, будет несомненно полезен нашим коллегам акушерам и гинекологам.

Вопросы диагностики и лечения острого коронарного синдрома (ОКС) всегда привлекали внимание врачей, в этой области публикуется много исследований и рекомендаций. В этом году мы публиковали обзор, освещающий вопросы диагностики и лечения острого инфаркта миокарда у женщин, включая рекомендации по использованию антикоагулянтов при интервенционных вмешательствах по поводу ОКС, а также сведения об эффективности и длительности антитромбоцитарной терапии у данной категории больных с высоким риском ближайших и отсроченных тромботических событий. Вместе с тем, врачи часто задаются вопросом, почему, несмотря на значительные достижения фармакологии и новые интервенционные походы, распространенность ОКС и частота развития осложнений мало изменились за последние десятилетия. Влияние медицинских вмешательств на риск смерти при ОКС действительно оказалось меньшим, чем ожидалось (порядка 25%), что, не в последнюю очередь, связано с неполным соблюдением пациентами рекомендаций, полученных от врача. Такая ситуация часто связана с большим количеством назначенных препаратов, неуверенностью врача и пациента в эффективности и/или безопасности применяемых лекарственных средств, боязнью развития новых заболеваний и побочных эффектов применяемых химических агентов, высокой ценовой политикой, наличием генетической памяти о могуществе религиозных компонентов своего здоровья (консультации у знахарей, шаманов) и другими составляющими. Все перечисленное достаточно сильно влияет на решение больного строго следовать предписаниям врача, то есть влияет на его приверженность к лечению (комплайенс). Мы включили в Альманах новый обзор, позволяющий на примере использования антитромбоцитарной терапии доказать высокую социальную и индивидуальную значимость приверженности больных лечению. После прочтения предложенного материала, который большинство врачей сочтет очевидным и само собой разумеющимся, мы бы хотели индивидуального его осмысления – с позиции опыта, места работы, этических и социальных составляющих. После этого читатель, возможно, придет выводу о том, что наша недостаточная работа с пациентом в плане выяснения индивидуальных причин невыполнения рекомендаций, преодоления заблуждений и страхов в отношении рисков терапии, неуверенности, неосведомленности о последствиях прекращения или прерывания лечения в значительной степени является основой неэффективности терапевтических вмешательств. О том, что такой человеческий, этический и социальный потенциал у украинских врачей присутствует, свидетельствуют результаты анализов международных клинических исследований, в которых нашим докторам принадлежит приоритет удержания больных на рекомендованной терапии и самая лучшая приверженность к лечению.

Следующий материал посвящен антитромбоцитарной терапии при болезнях периферических артерий (БПА). Большинство случаев данной патологии связано с генерализованным атеросклерозом, а возможным механизмом прогрессирования заболевания и развития сосудистых осложнений является разрыв атеросклеротической бляшки – так называемая концепция атеротромбоза. В этой связи применение антитромбоцитарных средств, как в случае с ИБС, способно уменьшить риск сосудистых катастроф. Данная концепция нашла свое подтверждение в ряде исследований с использованием клопидогреля, и появление нового, более сильного агента тикагрелора стимулировало интерес к его изучению при БПА. Тем более, что недавний субанализ исследования PEGASUS у больных после перенесенного ранее инфаркта миокарда показал, что применение тикагрелора, по сравнению с плацебо, снижает риск СС событий у больных с сопутствующей БПА. Этот вопрос изучали в новом исследовании EUCLID, которое было закончено в этом году и было направлено на сравнение двух антитромбоцитарных препаратов – клопидогреля (75 мг раз в сутки) и тикагрелора (90 мг дважды в сутки) у пациентов с БПА. Несмотря на достаточно тяжелый контингент больных (многие перенесли реваскуляризацию нижней конечности), большую клиническую выборку (около 14 тысяч больных), использование тикагрелора не обнаружило никаких преимуществ перед клопидогрелем в лечении таких больных (в плане влияния на комбинированную конечную точку – СС смерть, инфаркт миокарда, ишемический инсульт). По числу больших кровотечений (оценка безопасности) обе группы также не имели отличий.

Не секрет, что в основе успешной работы каждого органа и ткани лежит их питание через систему нутритивных сосудов или микроциркуляция. Повреждение органа, его восстановление и заживление после повреждения напрямую связаны с функциональным состоянием питающих орган/ткань сосудов. Их успешное функционирование является залогом более быстрой репарации и выздоровления. По этой причине обзор информации об эффектах пентоксифиллина на ангиогенез, микроциркуляцию и гемореологию в практике терапевта и хирурга представляет несомненный клинический интерес. В работе освещены доказанные механизмы действия препарата, его клиническое применение при различных сосудистых заболеваниях. Наибольшее число исследований было проведено у больных с окклюзирующими поражениями периферических артерий нижних конечностей, при лечении стойких трофических язв. Не менее значимо использование пентоксифиллина при цереброваскулярных заболеваниях, включая острый ишемический инсульт, транзиторную ишемическую атаку, прогрессирующую сосудистую деменцию. Наши коллеги-хирурги согласятся, что представить сердечную и сосудистую хирургию без пентоксифиллина невозможно. И это не только история специальности, но и реальности сегодняшнего дня. Имеются также единичные сообщения относительно улучшения регенерации печени при ее резекции, улучшения течения периоперационного периода у больных с раком и перитонитом на фоне применения пентоксифиллина.

Несмотря на значительные достижения в понимании механизмов развития кардиальной патологии, ее прогрессирования, снижение госпитальной смертности у больных с инфарктом миокарда, использование эффективных антигипертензивных средств, проблема развития сердечной недостаточности (СН) у больных с СС заболеваниями остается краеугольным камнем в оказании помощи нашим больным. В этой связи мы повторяем публикацию обзора европейских рекомендаций этого года по ведению больных с острой и хронической СН, а также привлекаем внимание врачей к вопросам повышения эффективности традиционной терапии. Для этой цели выбран обзорный материал, посвященный эффективности терапии, направленной на блокирование реализации одного из ведущих механизмов прогрессирования СН – гиперальдостеронизма. Доказанная высокая клиническая эффективность данного подхода позволяет рекомендовать его широкое внедрение в практику украинских врачей. Действительно, в последние годы все более широкое распространение находит концепция всесторонней коррекции избыточной активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных с СН путем совместного применения бетβ-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов альдостерона. Среди последних наиболее эффективным, по данным ряда исследований, оказался селективный блокатор минералокортикоидных рецепторов эплеренон. Тем не менее, постоянно растущее количество больных, получающих такую терапию, ставит вопрос не только об эффективности подобного лечения, но и о его безопасности. В представленном обзоре анализируются эффекты эплеренона, связанные со снижением риска развития фибрилляции предсердий (ФП). Положительное влияние препарата на электрофизиологическое и структурное ремоделирование миокарда с профилактикой развития фиброза позволяет объяснить выраженный клинический эффект препарата в виде профилактики развития ФП у больных с СН. Другим важным практическим вопросом лечения больных с СН является целесообразность использования ацетилсалициловой кислоты (АСК) в случае сочетания СН с ИБС. Ряд исследований показали снижение эффективности ингибиторов АПФ на фоне применения АСК, что часто стимулирует врачей переводить больных на тиенопиридины (клопидогрель). Приведенный в статье анализ исследований EPHESUS, EMPHASIS-HF с использованием АСК на фоне лечения СН свидетельствует о возможности данной комбинации, которая, по мнению авторов, не снижает эффективность эплеренона при его включении в комплексную терапию вместе с бетβ-блокаторам и ингибиторам АПФ у больных с систолической СН.

В разделе, посвященному ИБС, мы постарались сфокусировать внимание наших читателей на научном обосновании метаболических подходов к ее лечению с акцентом на самый изученный метаболический препарат – триметазидин. Врачам известны его многочисленные положительные стороны, включая мощный антиишемический эффект, позволяющие использовать препарат в комплексной терапии у больных со стенокардией, после перенесенного инфаркта миокарда или у больных ИБС, подвергшихся реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных артерий). Механизмы развития ишемии, их участие в формировании синдрома СН и неблагоприятного прогноза заболевания освещаются в двух следующих обзорных материалах. И на большинство звеньев этой цепи, в дополнение к существующим методам воздействия, благоприятное влияние может оказать коррекция внутриклеточного энергообразования.

Следующий материал отличается новизной взгляда на проблему использования блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в зависимости от циркадных ритмов развития тромбоза. Так, риск возникновения острых осложнений коронарного атеросклероза,– ОКС,– подвержен колебаниям в течение суток с наивысшей вероятностью развития осложений в ранние утренние часы. В значительной степени это связано с ростом уровней ряда гормонов и активности факторов свертывания крови. В основе разрыва атеросклеротической бляшки с последующим тромбообразованием и ОКС также лежит действие гемодинамических и провоспалительных факторов. В обзорном материале, посвященном этой теме, авторы рассматривают различия в механизмах действия ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II на стабильность атеросклеротической бляшки и возможные клинические последствия имеющихся различий.

В завершении настоящего издания Альманаха мы приводим значимые клинические рекомендации последних лет, которые могут представлять интерес для практикующих врачей. Это рекомендации американских экспертов по реабилитации больных, перенесших инсульт, руководство европейских коллег по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита, обновленное европейское руководство по применению новых пероральных антикоагулянтов при неклапанной фибрилляции предсердий.

С Наступающим Новым 2017 Годом! Счастья, добра, благополучия, мирного неба и святой Веры в наше общее будущее.