Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

...Знойное дрожание полупрозрачной завесы воздуха на фоне древних развалин. Впечатляющая игра красок тени и полутени, древняя плинфа под сенью сосновых деревьев, пережившая множество цесарей и королей. Рим – столица западной цивилизации и мечта паломничества миллионов людей. В конце августа Рим стал кардиологической столицей мира, принявшей свыше 32 тыс. паломников со всех континентов. Там состоялся Европейский по определению, а по сути Всемирный, конгресс кардиологов. Сердце переполнялось радостью от вида увлеченных и красивых глаз представителей всех рас и национальностей, волнения молодых докладчиков, увлекательной суеты разнообразных мероприятий, неожиданных встреч друзей и старых знакомых из разных стран, представления результатов давно ожидаемых исследований и неожиданности полученных данных. Это – наша кардиологическая мировая семья, в которой уже достойно звучит голос украинских врачей и исследователей. Год от года на мероприятиях Европейского общества кардиологов увеличивается число докладчиков и участников из Украины. И недаром в заключение конгресса Папа Римский благословил кардиологов всего мира и пожелал им прогресса в усилиях по сохранению жизни их пациентов, новых достижений в распознавании причин и механизмов сердечно-сосудистых заболеваний.

Материал по актуальной проблеме профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) открывает новый номер нашего журнала. Не секрет, что у практикующих врачей часто не хватает времени на оценку факторов риска и подбор не только медикаментозной терапии, но и всего комплекса индивидуализированных подходов, входящих в понятие профилактических мероприятий. В то же время, большой европейский опыт первичной профилактики ССЗ (следует вспомнить первый опыт профилактики и его впечатляющий результат в Финляндии), предупреждения прогрессирования заболеваний однозначно свидетельствуют в пользу необходимости более активного внедрения профилактического подхода на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе в нашей стране.

Последние рекомендации Европейского общества кардиологов (2016) являются дополнением к уже изданным ранее рекомендациям по данной проблеме и ориентированы на организацию профилактических мероприятий у конкретного пациента. Так, первый раздел этих рекомендаций посвящен роли психосоциальных факторов в развитии и прогрессировании ССЗ (чрезвычайно актуальная тема в условиях сегодняшней Украины) с акцентом на значение длительного стресса, депрессивных расстройств, тревожного синдрома и необходимости их коррекции. Следующий важный фактор – гиподинамия. Эксперты рассматривают сидячий образ жизни как важнейший фактор развития ССЗ и предлагают удобную схему внедрения физических нагрузок в зависимости от их интенсивности. Общеизвестно, что курение является опасной привычкой и значимым фактором риска ССЗ. Тем не менее, проблема отказа от курения существует не только в нашей стране и авторы рекомендаций рассматривают этот вопрос на страницах документа. Далее – питание и избыточная масса тела. Мы все хорошо знаем, как сложно повлиять на эти во многом взаимосвязанные факторы риска. Несколько легче внедрять гиполипидемическую терапию, так как это предполагает использование главным образом статинов. Однако при этом часто не соблюдаются режимы дозирования, и не достигаются целевые уровни липидов. Пациенты предпочитают пить статин и не менять образ жизни и диетические предпочтения. Комбинированная гиполипидемическая терапия еще не нашла широкого применения, хотя существует доказательная база. Важным фактором риска ССЗ является наличие нарушений толерантности к глюкозе и сахарного диабета. Это достаточно многокомпонентный фактор, коррекция которого не должна сводиться только к контролю гликемии (на что большинство врачей и делает упор). В тексте европейского документа приводится таблица с основными рекомендациями по профилактике ССЗ у больных с сахарным диабетом. И конечно, артериальная гипертензия как наиболее распространенное заболевание, ведущее к прогрессирующему поражению сосудов. В документе в сжатой форме представлены рекомендации по ее лечению, в том числе по выбору препаратов в зависимости от конкретной клинической ситуации. В последние годы пересматривается отношение к антитромбоцитарной терапии (использование ацетилсалициловой кислоты – АСК). Так, европейские эксперты исключили ее из средств первичной профилактики, указывая на повышение риска кровотечений. При наличии ишемической болезни сердца или ишемического инсульта некардиоэмболического характера антитромбоцитарная терапия, как самостоятельно АСК, так и в сочетании с другими препаратами этой группы, должна применяться в качестве средства вторичной профилактики.

Клинический раздел журнала открывает материал по использованию двойной антитромбоцитарной терапии (сочетание АСК с тиенопиридином) после перенесенного коронарного стентирования. Это крайне актуальная тема для сегодняшней кардиологии, поскольку в нашей стране отмечается существенный рост интервенционных вмешательств со стентированием как у больных со стабильной стенокардией, так и с острыми коронарными синдромами.

Особенность ведения этих больных состоит не только в необходимости предупреждения тромбозов стентов, но и профилактике развития тромбов в других пораженных атеросклерозом участках коронарных артерий. В этой связи закономерным является вопрос о длительности проведения данного вида лечения, с учетом того что прием двух антитромбоцитарных препаратов увеличивает риск кровотечений. Несмотря на наличие рекомендаций о необходимости назначения такого вида лечения в течение первых 6–12 месяцев после процедуры, многие практикующие врачи склонны продлевать его у отдельных больных с высоким атеротромботическим риском и хорошей переносимостью терапии на сроки свыше года.

В этом плане представляет интерес исследование DAPT, которое проводилось с участием больных после интервенционных вмешательств с использованием покрытых лекарством стентов разных производителей. Исследование проводилось под эгидой FDA (Управление по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств, США) академическим исследовательским центром при Гарвардском университете. В ходе исследования проводилась оценка гипотезы о целесообразности проведения продленной (свыше года) двойной антитромбоцитарной терапии комбинацией АСК и одного из тиенопиридинов (клопидогрель или празугрель). В программу лечения вошли около 10 тыс. больных, пролеченных на протяжении 12 месяцев с применением двойной антитромбоцитарной терапии. Одна группа прекратила лечение тиенопиридином и принимала только АСК, другая продолжала двойную терапию в течение периода до 30 месяцев. Результаты исследования свидетельствовали о пользе продленной двойной терапии не только в плане предупреждения отдаленных тромбозов стентов, но и в снижении риска развития инфаркта миокарда в отсутствие различий по риску смерти, ишемического или геморрагического инсульта. При этом ожидаемо возрастала частота кровотечений, преимущественно несмертельных. При отмене двойной терапии после 30-го месяца наблюдения к 33-му месяцу наблюдалось ухудшение ситуации с проявлениями синдрома отмены. Обнаруженное в исследовании увеличение риска общей смерти вызвало недоумение и послужило толчком для проведения мета-анализа всех рандомизированных исследований, в которых проводилась двойная антитромбоцитарная терапия с использованием тиенопиридинов.

Результаты этого мета-анализа были опубликованы в журнале Lancet (Великобритания) одновременно с публикацией исследования DAPT в журнале New England Journal of Medicine (США) и свидетельствовали об отсутствии увеличения риска смерти на фоне этого лечения. В дальнейшем проводились дополнительные анализы исследования DAPT, в том числе по отбору больных для длительной терапии, по оценке риска кровотечений, и была даже создана новая шкала оценки риска.

Сага о применении АСК не заканчивается проблемами первичной профилактики. Еще одно интересное поле для обсуждения – клинические аспекты применения АСК при сердечной недостаточности (СН). И если по применению АСК у больных с хронической СН имеется ряд субанализов рандомизированных клинических исследований, указавших на возможность негативных последствий взаимодействия АСК с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и спиронолактоном, то в исследовании EPHESUS у больных с острой декомпенсацией после перенесенного инфаркта миокарда, получавших селективный блокатор минералокортикоидных рецепторов эплеренон, такого негативного влияния АСК не было выявлено. Этой теме посвящен следующий обзор, построенный на материалах субанализа применения эплеренона у больных с хронической сердечной недостаточностью в исследовании EMPHASIS-HF и его возможного взаимодействия с АСК. Как известно, это исследование принесло положительные результаты и было остановлено преждевременно из-за выраженного благоприятного влияния эплеренона на риск смерти (крайне редкое явление в исследовательской практике последних лет).

Оценка же роли АСК в эффектах эплеренона первоначально не предполагалась, поэтому ретроспективный анализ свидетельствовал о гетерогенности групп больных получавших и не получавших АСК. Вместе с тем, проведенный анализ показал, что назначение АСК не уменьшало эффективности эплеренона в снижении риска смерти (сердечно-сосудистой и общей) при некотором уменьшении влияния на снижение частоты госпитализаций по поводу обострения СН. При этом функция почек на фоне применения АСК с эплереноном не страдала, и не было обнаружено значимого повышения уровня калия крови. Все приведенное позволяет рассматривать лечение СН эплереноном на фоне применения АСК в качестве допустимого для современной клинической практики сочетания.

Продолжает материал по международным рекомендациям обзор обновленного в этом году документа Европейского общества кардиологов и общества по борьбе с атеросклерозом в отношении ведения больных с дислипидемиями. Подробно описаны пациенты с высоким риском ССЗ, в связи с чем приводятся целевые уровни липидов и новые правила забора крови для анализа липидограммы. При этом обстоятельно рассмотрены вопросы организации правильного питания, необходимости коррекции массы тела. Отдельное внимание уделено вопросу комбинированной гиполипидемической терапии при устойчивой гиперхолестеринемии на фоне лечения статинами. В этом плане рассмотрена целесообразность сочетанного использования статина и эзетимиба.

Кроме того, в США и Европе уже зарегистрирован новый класс гиполидемических средств, увеличивающих количество рецепторов липопротеинов низкой плотности и вызывающих дальнейшее снижение уровня липидов (ингибиторы PCSK9). Эти препараты пока рекомендованы только для пациентов высокого риска с семейной гетерозиготной гиперхолестеринемией или непереносимостью статинов. В настоящее время заканчиваются клинические исследования III фазы по оценке клинических исходов ишемической болезни сердца у больных, получающих препараты данного класса (исследования FOURIER, ODYSSEY).

В обзоре обновленных рекомендаций в сжатой форме представлены основные положения руководства, а также рекомендации касательно выбора целевых уровней холестерина и назначения терапии в зависимости от клинической ситуации – при сахарном диабете, сердечной недостаточности, хронической болезни почек, поражении клапанного аппарата, некардиоэмболическом ишемическом инсульте.

В своих материалах мы уже неоднократно обращались к вопросу защиты миокарда при различных клинических ситуациях, в том числе с использованием экзогенного креатинфосфата – фосфокреатина. В предлагаемом вашему вниманию обзоре представлен недавно опубликованный мета-анализ итальянских коллег, основанный на тщательном обзоре всех публикаций по использованию фосфокреатина в рандомизированных или парных (случай-контроль) исследованиях у больных с острыми и хроническими ишемическими состояниями миокарда. Было выбрано 41 исследование с участием свыше 5 тыс. пациентов, в которых проводилось изучение влияния препарата на маркеры повреждения миокарда и течение заболевания при различных клинических ситуациях. На фоне использования фосфокреатина достоверно уменьшалось повреждение миокарда (по данным маркеров некроза), повышалась фракция выброса левого желудочка, а у кардиохирургических больных также снижалось число постоперационных аритмий, потребность в назначении инотропных препаратов и чаще регистрировали спонтанное восстановление ритма сердца после его остановки для применения аппарата искусственного кровообращения. Однако самым значимым результатом анализа было доказательство достоверного и значимого снижения риска развития смерти на фоне использования фосфокреатина (несмотря на разную патологию, разные дозы и схемы его введения).

Современное лечение острых коронарных синдромов (ОКС) обязательно включает адекватную антитромботическую терапию – сочетание двойной антитромбоцитарной и антикоагулятной терапии. Однако, такая активная защита от повторного тромбообразования ведет к повышению риска кровотечений, которые весьма негативно влияют на результаты лечения. И хотя на сегодня существуют научно-обоснованные данные по применению антикоагулянтов при разных формах ОКС, реальная клиническая практика зачастую отличается от «тепличных» условий клинических исследований и диктует необходимость анализа данных, полученных в ежедневной деятельности.

В этом плане показательны данные французского регистра FAST-MI, в котором анализировали лечение больных ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST. Этот регистр ведется уже более 15 лет и включает данные, полученные из многочисленных французских больниц, что позволяет собирать репрезентативную выборку больных для адекватного анализа. Авторы настоящего материала отобрали пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, у которых в дальнейшем был диагностирован острый инфаркт миокарда и для которых характерен высокий риск дальнейших тромботических событий (в отличие от больных с диагнозом нестабильной стенокардии). Все больные были разделены на группы в зависимости от вида применявшегося антикоагулянта – низкомолекулярного гепарина эноксапарина или пентасахарида фондапаринукса. Указанные группы не различались по основным характеристикам и методам лечения за исключением того, что фондапаринукс чаще назначали в академических центрах и при его использовании у больных с коронарографией (свыше 90% больных и около 70% с использованием радиального доступа!) чаще назначался дополнительно стандартный гепарин и блокаторы гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов. И это ожидаемо с клинической точки зрения, поскольку фондапаринукс не рекомендован в качестве самостоятельного антитромботического средства при проведении интервенционных вмешательств.

Интересно, что в отличие от исследования OASIS-5 в регистре не обнаружена разница между эноксапарином и фондапаринуксом по частоте кровотечений, осложнений госпитального периода и уровню смертности через год наблюдения. Кроме того, комбинация фондапаринукса с гепарином оказалась более благоприятной, чем монотерапия фондапаринуксом. Это очевидно, поскольку при интервенционных процедурах эффекта пентасахарида часто недостаточно, что и требует дополнительного назначения нефракционированного гепарина (доказано ранее в клинических исследованиях). Для повышения безопасности лечения при проведении интервенционных вмешательств важно использовать вместо феморального доступа радиальный, с хорошей возможностью осуществления адекватного гемостаза.

При лечении больных с СН часто возникают вопросы о причинах дестабилизации состояния больных, которая нередко бывает связана с влиянием дополнительных провоцирующих факторов. Среди последних не последнее место занимает взаимодействие лекарственных средств и/или прямое негативное воздействие ряда химических соединений на миокард. Данной проблеме посвящен следующий обзор, отражающий содержание научного соглашения экспертов Американской ассоциации сердца. И если негативное воздействие нестероидных противовоспалительных средств у больных с СН общеизвестно, то антидиабетический препарат метформин уверенно возвращается в лечение больных СН с сопутствующим сахарным диабетом. Связь же других новых классов антидиабетических средств с прогрессированием СН прослеживается, однако имеющиеся данные достаточно противоречивы и требуют дальнейшего анализа и дополнительных исследований именно у больных с этим синдромом.

Тем не менее, связь с прогрессированием СН давно доказана для некоторых антиаритмических препаратов (особенно 1 класса), равно как и кардиодепрессивное действие ряда антигипертензивных средств, противоинфекционных и большинства противоопухолевых препаратов. Неврологические и психиатрические препараты также способны оказывать прямое токсическое воздействие на миокард или вызывать снижение его сократимости.

Представленный обзор может быть интересен широкому кругу врачей разных специальностей, поскольку число пациентов с симптомами СН растет год от года, особенно в возрастных группах.

И в заключение хотим пожелать всем Читателям нашего журнала, их близким и друзьям мирного неба, оптимизма и уверенности в нашем общем будущем.

 

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

 

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Medicine Review 2016; 4-5 (42-43): 2

Полезные ссылки