Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Яркое голубое небо, серо-желтые стены старых домов и церквей, надежная старинная каменная мостовая, ослепительная зелень деревьев и кустов, тающая радуга в море тюльпанов и анютиных глазок, идущие навстречу по-современному небрежно одетые студенты и улыбающиеся монашки, тишина лекционных аудиторий и библиотек ХVІ столетия, суперсовременная концертная эстрада на фоне величия древнего собора — все это Вильнюс в начале мая, столица дружественной нам Литвы. В городе проходит светский праздник Дня Европы и одновременно религиозный — День Милосердия. Со всей страны собрались люди, для того чтобы объединить эти важные для каждого человека категории — мы все европейцы и имеем общие ценности, среди которых основа человеческой цивилизации — милосердие, сострадание и терпимость. Именно те символы, вера в существование которых была подорвана противостояниями ХХ столетия. И хотя новый век приносит нам новые испытания, мы должны верить в лучшие человеческие качества, объединяться в защите своей европейской идентичности, делать все ради этой цели и надеяться. Однако «надежда» — это не порождение наивного оптимизма, убеждения в том, что все будет в будущем хорошо. Надежда — это необходимое условие ответственной и качественной работы. Именно тогда понятие «надежда» приобретает осязаемый, полновесный, практический смысл и помогает в осуществлении наших планов.

Номер начинает обзор рекомендаций экспертов Американского колледжа специалистов по заболеваниям грудной клетки (ACCP) по антитромботической терапии при развитии тромбозов глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Новый вариант этого документа появился в начале 2016 года и существенно дополняет предыдущее руководство.

В последние годы появились и активно внедряются в клиническую практику новые пероральные антикоагулянты (НОАК), накапливается информация о результатах их использования в различных клинических условиях. В кратком изложении рекомендаций мы остановились на наиболее существенных и значимых для специалистов нехирургического профиля особенностях данного документа. Так, длительность антикоагулянтной терапии при документированных ТГВ или ТЭЛА должна составлять не менее 3 месяцев. Снижение риска рецидивов заболевания при использовании НОАК дабигатрана, ривароксабана, апиксабана и эдоксабана (в Украине последний еще не зарегистрирован) сопоставимо с эффективностью варфарина, но не требует регулярного лабораторного контроля и уменьшает риск кровотечений. В рекомендациях сказано, что такая терапия у больных без злокачественных новообразований имеет преимущества перед варфарином и другими антагонистами витамина К.

Несмотря на появление публикаций о результатах ретроспективных анализов крупных исследований в части целесообразности применения данного подхода у больных со злокачественными новообразованиями, в рекомендациях в подобной ситуации отдается предпочтение низмолекулярному гепарину. Исследования по использованию НОАК у больных с опухолями в настоящее время только начали проводиться и поэтому делать выводы об их эффективности еще рано. У ряда больных с идиопатическим проксимальным ТГВ или ТЭЛА в сочетании с низким риском кровотечений проводят расширенную антикоагулянтную терапию (свыше 3 месяцев) с использованием тех же НОАК. На вопрос о возможной замене НОАК для длительного лечения (3–18 месяцев) ацетилсалициловой кислотой рекомендации отвечают отрицательно, поскольку эффективность этого препарата недостаточна.

Новшеством документа стало исключение рекомендаций по обязательному назначению компрессионной терапии (чулки) для профилактики посттромбофлебитического синдрома у больных с ТГВ. Новые рекомендации подробно останавливаются на ведении больных с субсегментарной ТЭЛА (поиск возможного источника и наблюдение), проведении амбулаторного лечения ряда больных с ТЭЛА, выполнении системной тромболитической терапии и катетерном удалении тромбов.

Специальные разделы рекомендаций посвящены лечению постэмболической легочной гипертензии, а также рецидивов ТГВ или ТЭЛА на фоне проведения антикоагулянтной терапии.

Следующий материал основан на научном соглашении экспертов Американской ассоциации сердца (AHA), посвященном диагностике и лечению острого инфаркта миокарда (ОИМ) у женщин. Врачам хорошо известна статистика более редкого развития ОИМ у женщин по сравнению с мужчинами и в то же время — более неблагоприятный прогноз после перенесенного заболевания. Особенностью ОИМ у женщин является высокая частота сопутствующей патологии, а также необструктивных поражений коронарных артерий и кровотечений. В документе обсуждаются проблемы возрастных изменений гормонального фона, возможности профилактической гормонозаместительной терапии, особенности профиля факторов риска ОИМ — курения, повышенного АД, дислипидемии, ожирения, сахарного диабета, депрессии и других психосоциальных факторов. Клиническую картину ОИМ у женщин часто характеризуют атипичные проявления начального периода заболевания, что приводит к увеличению времени до госпитализации и снижает эффективность реваскуляризации миокарда. Особенностей по проведению реваскуляризации и медикаментозной терапии ОИМ у женщин по сравнению с мужчинами нет, однако следует помнить о более высоком риске кровотечений, ишемического инсульта, повреждения почек, разрыва миокарда (особенно при позднем проведении реваскуляризации миокарда).

Следующий обзор представляет анализ результатов применения блокатора кальциевых каналов амлодипина. В статье тщательно анализируется эффективность амлодипина при артериальной гипертензии, в том числе у пожилых больных и при сочетании артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца.

Далее следует материал о кардиопротекторных эффектах ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) периндоприла. Врачи хорошо знакомы с этим лекарственным препаратом, поэтому им будет интересно ознакомиться с его дополнительными (к снижению артериального давления) эффектами, способствующими профилактике прогрессирования атеросклероза и дестабилизации атеросклеротической бляшки — патогенетической основы защиты сердца и мозга от фатальных и нефатальных событий.

Проблема лечения больных с острым коронарным синдромом в пожилом возрасте представляет собой серьезную проблему. Высокая частота сопутствующей патологии с повышенным риском осложнений на фоне проведения менее активной терапии приводит к высокой летальности таких пациентов. Один из аспектов этой проблемы — риски проведения интервенционного вмешательства в комбинации с сопутствующей агрессивной антитромботической терапией, что увеличивает риск кровотечений и, соответственно, ухудшает прогноз. В этом плане для клиницистов будет интересен следующий материал, в котором рассмотрено исследование ATOLL.

Целью исследования была оценка эффективности и безопасности интервенционного вмешательства у больных ОИМ без подъема сегмента ST на фоне лечения гепарином или низкомолекулярным гепарином эноксапарином. Вниманию читателей представлен субанализ результатов этого исследования у пожилых больных старше 75 лет по сравнению с более молодыми участниками (до 75 лет). Были обнаружены различия в частоте назначения рекомендуемых препаратов, больших и малых кровотечений, исходах после проведения первичных чрескожных вмешательств. Болюсное применение эноксапарина имело такую же клиническую эффективность (по значениям первичной конечной точки) при наблюдении в течение 30 дней наблюдения, как и использование стандартного гепарина, однако на фоне меньшего числа кровотечений. Это делает стратегию интервенционного лечения более простой и безопасной.

Материал в разделе клинических исследований представлен новым анализом программы EMPHASIS-HF, в которой у больных с сердечной недостаточностью (СН) и сниженной фракцией выброса (менее 35%) на фоне комплексной терапии тестировали блокатор рецепторов альдостерона эплеренон. Позитивные результаты этого исследования широко известны. Оно было остановлено преждевременно в связи с выраженной клинической эффективностью эплеренона. Интерес к дополнительному анализу результатов исследования возник в связи с тем, что прогноз при СН ухудшает расширение комплекса QRS с графикой блокады ножки пучка Гиса. Такие больные нуждаются в проведении ресинхронизирующей терапии при помощи электрокардиостимуляции разных отделов сердца.

Для оценки эффектов эплеренона на течение СН у больных с расширенным комплексом QRS, которым не проводилась ресинхронизирующая терапия, и был проведен ретроспективный анализ результатов исследования. В анализ было включено свыше 2200 больных с различной степенью замедления внутрижелудочковой проводимости и морфологией комплекса QRS (блокады правой или левой ножки пучка Гиса). По данным авторов анализа, эплеренон снижал риск первичной комбинированной конечной точки (смерть или госпитализация) и общую смертность независимо от степени увеличения продолжительности и изменения морфологии QRS. Клиническая значимость данного анализа заключается в возможности улучшения исходов лечения СН на фоне применения эплеренона у больных, у которых по разным причинам не используется ресинхронизирующая терапия.

Вопросы современной фармакотерапии продолжают рассматриваться и в других публикациях журнала. В разделе «Точка зрения» мы предлагаем вниманию читателей еще один актуальный материал по проблеме лечения и вторичной профилактики венозной тромбоэмболии. Известно, что согласно современным рекомендациям лечение больных с идиопатическим ТГВ или ТЭЛА должно проводиться в течение срока от 3 и до 12 месяцев. Вместе с тем, риск повторных событий со-храняется и после прекращения лечения антикоагулянтами (варфарин или НОАК). При этом дальнейшее увеличение длительности лечения антикоагулянтами чревато ростом риска кровотечений. Поэтому профилактическое применение гликозаминогликана сулодексида, имеющего низкий риск развития кровотечений, после отмены длительной антикоагулянтной терапии может быть оправдано.

В статье подробно рассматривается опубликованное в прошлом году исследование SURVET, в котором доказана способность сулодексида снижать (по сравнению с плацебо) число рецидивов венозной тромбоэмболии в отсутствие риска развития кровотечений. Особое значение результаты исследования имеют у больных с исходно повышенным риском кровотечений, включая больных пожилого возраста, пациентов с нарушенной функцией почек, сопутствующим приемом антитромбоцитарных препаратов, а также при невозможности поведения лечения с применением НОАК. В статье также приводится патофизиологическое обоснование антитромботической активности сулодексида при венозных тромбозах.

Как говорится, «хорошо известное не всегда хорошо изученное». Этому выражению в полной мере соответствуют наши представления о давно известном лекарственном средстве — ингибиторе фосфодиэстеразы 4 типа пентоксифиллине. Изученные за последние годы механизмы действия помогают понять место препарата в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических расстройств. Благодаря своим фармакологическим характеристикам, препарат традиционно используется при облитерирующем поражении периферических артерий и трофических язвах на фоне заболеваний венозных сосудов. Этим проблемам посвящена первая часть обзорного материала, представленная в данном номере журнала.

Завершает издание обновленное в 2016 году руководство экспертов Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца по длительной двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ). Необходимость пересмотра и обновления документа была вызвана накоплением большого объема данных после завершения одиннадцати крупных международных рандомизированных клинических исследований у больных со стентированием при разных формах ишемической болезни сердца, у которых использовалась ДАТ — ацетилсалициловая кислота и один из ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов (клопидорель, празугрель, тикагрелор).

В обзоре рекомендаций приводятся сведения о длительности применения ДАТ в зависимости от степени тромботического риска и типа стентов, риска развития кровотечений, представлен алгоритм выбора длительности терапии у больных с ИБС. Для клинициста важна информация по оценке повышенного ишемического и геморрагического риска с помощью новой шкалы (далее «шкала ДАТ»), созданной в ходе исследования Dual Antiplatelet Therapy. В данном материале приводится характеристика шкалы, рекомендации по выбору оптимального препарата из группы ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов, применению блокаторов протонной помпы, дозе ацетилсалициловой кислоты, тройной антитромботической терапии, длительности ДАТ при интервенционном вмешательстве на фоне стабильной ИБС и острого коронарного синдрома, после перенесенной операции аортокоронарного шунтирования. Большое практическое значение имеет информация о периоперационном ведении больных и сроках проведения плановых некардиохирургических вмешательств у пациентов, получающих ДАТ.

Мы надеемся, что представленные рекомендации будут полезны практикующим врачам в их ежедневной работе.

 

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

 

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Medicine Review 2016; 2 (40): 2

Полезные ссылки