Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Вот прошел еще один год из бесконечной череды разнообразных событий, именующихся жизнью. И вновь, как птица Феникс, распускается природа, возвращаются надежды и строятся новые планы. Рождение детей затмевает все невзгоды и отдаленные угрозы зыбкому настоящему и хрупкому будущему. Но он, ребенок, пока этого не знает и радуется каждому вдоху, потоку небесного света, молочному теплу матери, шепоту пока еще не известных, но уже близких ему людей — родителей. Какое это волшебное ощущение счастья — познание и освоение нашего мира! В детстве мы все одинаковы в соприкосновении с окружающей действительностью, но со временем каждый человек начинает осваивать ее по-своему, создавая разнообразие современной цивилизации. А как бы хотелось вернуться и не начать с начала, а только подсмотреть глазами начинающего свой жизненный путь — какой он все-таки этот мир...

Итак, первый номер нашего журнала мы традиционно открываем современными рекомендациями. Среди них — недавно вышедшие рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению легочной гипертензии (ЛГ). Практикующие врачи традиционно связывают наличие гипертензии в системе малого круга кровообращения либо с идиопатической легочной артериальной гипертензией, либо с приобретенной, вторичной по отношению к венозным тромбоэмболическим состояниям. Современная классификация ЛГ значительно шире и включает различные врожденные и приобретенные состояния, сопровождающиеся увеличением среднего давления в легочной артерии. Врачам самых разных специальностей будет полезно ознакомиться с клиническими проявлениями ЛГ, современными подходами к выявлению данного состояния, критериями и алгоритмами постановки диагноза, оценке степеней риска (низкий, промежуточный, высокий). Особенности лечения связаны с необходимостью учета того или иного патофизиологического состояния, вызвавшего развитие ЛГ. В обзоре приведены подходы к проведению индивидуализированного лечения, описаны основные группы фармакологических средств — блокаторы кальциевых каналов, антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы и стимуляторы гуанилатциклазы, аналоги простациклина и агонисты рецепторов простациклина. С практической точки зрения очень важно учитывать возможность комбинирования указанных выше групп лекарственных средств — разрешенные в настоящее время комбинации препаратов представлены в виде таблицы с учетом уровня существующих доказательств. Кратко перечислены специфические, но часто встречающиеся клинические состояния, при которых имеются особенности лечения, — ЛГ при поражении левых отделов сердца, при заболеваниях легких, посттромбоэмболической ЛГ.

Еще один обзор этого номера посвящен рекомендациям Европейского общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита (ИЭ). Актуальность данного документа несомненна, поскольку в медицине растет степень инвазивности различных диагностических и лечебных вмешательств, открывающих ворота для инфекции, а с другой стороны — увеличивается резистентность бактерий к традиционно используемым антибиотикам на фоне снижения напряженности механизмов иммунитета. Все вместе определяет готовность организма к развитию «синдрома системного воспаления» (systemic inflammatory response) и сепсиса. В последние годы появились новые научные данные относительно поражения клапанного аппарата сердца при бактериемии, что и послужило побудительным мотивом к пересмотру ранее изданных (2009 год) нового документа по ИЭ. Авторы признают неопределенность существующей сегодня системы оценки рисков и предлагают ограничить профилактическое использование антибиотиков больными высокого риска развития ИЭ. К процедурам высокого риска, как правило, относят тяжелые травмирующие вмешательства, а также процедуры, выполняемые на фоне снижения иммунитета (особенно при клапанных поражениях сердца, стоматологических и челюстно-лицевых вмешательствах). В обзоре представлены основные группы антибиотиков и схемы их использования для профилактики ИЭ, а также принципы и методы антимикробной терапии. Описаны группы потенциальных возбудителей ИЭ — стрептококки, стафилококки, энтерококки, грамотрицательные бактерии, грибы. Приводятся показания к хирургическому лечению ИЭ в случаях поражения клапанов левого отдела сердца, при развитии сердечной недостаточности, персистирования неконтролируемой инфекции. Авторы руководства достаточно подробно останавливаются на процедурах предоперационной подготовки, самом хирургическом вмешательстве и послеоперационных осложнениях. Настоящие рекомендации, несомненно, будут с интересом восприняты врачами различных специальностей. Выпуск журнала продолжает материал, посвященный использованию блокаторов рецепторов ангиотензина II при артериальной гипертензии (АГ). Предлагаемый обзор привлекает внимание к уже достаточно известному и популярному у клиницистов препарату — телмисартану. Приводятся сведения из многочисленных исследований, доказавших наличие у телмисартана органопротекторного эффекта, рассматривается польза его применения у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе, с дислипидемией. Вызывающий интерес аспект действия препарата — низкий уровень выведения почками, допускающий безопасное применение у больных с нарушенной функцией почек. Наличие достаточно широкого спектра метаболических эффектов препарата делает его привлекательным для предупреждения сердечно-сосудистых осложнений при длительном применении (до трех лет) у больных с АГ (исследование ATTEMPT-CVD). Несмотря на то что в этом испытании ввиду малого числа осложнений в исследуемых группах не показано клиническое преимущество телмисартана по сравнению с комбинированной терапией АГ (антагонистами кальция, ингибиторами АПФ, бетβ-блокаторами, диуретиками), его способность предотвращать повышение уровней биомаркеров ремоделирования сердца и функции почек (содержание в крови мозгового натрий-уретического пептида и соотношения альбумин/креатинин в моче) может свидетельствовать в пользу возможной эффективности при длительном использовании препарата с целью предупреждения повреждения органов-мишеней у больных с АГ.

Не менее актуальна сегодня проблема метаболической защиты сердца, в том числе в условиях гипоксии. Разнообразные повреждения сердца сопровождаются изменениями обменных процессов в клетках, ведущих как к формированию новых уровней компенсации в патологических условиях, так и к дальнейшему прогрессированию дисфункции и гибели кардиомиоцитов. Очередной обзорный материал отражает современное представление о нарушениях внутриклеточных процессов энергообразования и сохранения энергии при ишемии миокарда и сердечной недостаточности, возможностях их коррекции с использованием экзогенного фосфокреатина. Обзор построен на описании патофизиологических путей ишемического повреждения миокарда с развитием его энергетической несостоятельности, а также прогрессирующего нарушения функции сердца в условиях энергодефицита. Значение экзогенного фосфокреатина в улучшении функции сердца доказано в клинических исследованиях при остром инфаркте миокарда, у больных с систолической сердечной недостаточностью на фоне ИБС.

В разделе журнала «Точка зрения» вниманию клиницистов предлагается материал, отражающий реалии современной медицины, а именно постепенную замену таблетированных непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина К варфарина и кумаролов синкумара, аценокумарола) новыми пероральными антикоагулянтами (НОАК), не требующими лабораторного контроля эффективности, более безопасными в плане развития кровотечений и существенно более удобными в практическом использовании. В обновленном руководстве Европейской ассоциации по нарушениям ритма сердца 2015 года рассматриваются конкретные клинические ситуации, связанные с применением НОАК. Уделено внимание начальному периоду приема препаратов, системе наблюдения за их использованием, возможностям перехода с одного препарата этой группы (НОАК) на другой, тактике ведения больных при нарушениях схемы лечения и/или возникновении кровотечения. В руководстве тщательно рассмотрены вопросы использования НОАК у больных ФП и ИБС (важен акцент на больных после интервенционных вмешательств с постановкой стентов и потребностью в двойной антитромбоцитарной терапии), при развитии острого инсульта на фоне приема НОАК, аспекты ведения больных с кровотечениями на фоне НОАК. Этот документ будет полезен всем специалистам, занимающимся лечением больных с применением антикоагулянтов.

В разделе «Достижения и перспективы» размещен материал, посвященный проблеме оптимизации лечения больных липидоснижающими препаратами. Не секрет, что многие врачи не используют адекватные дозы рекомендуемых гиполипидемических средств, несмотря на убедительные результаты многих клинических исследований и разнообразных регистров. Представленный обзор раскрывает возможности повышения эффективности статинотерапии за счет комбинированной терапии с использованием эзетимиба. Этот материал затрагивает механизмы действия препарата, его гиполипидемический потенциал при сочетании со статином, приводит доказательства высокой безопасности такого сочетания. Значительное внимание уделено сочетанию эзетимиба с одним из первых, широко использовавшихся и глубоко изученных статинов — симвастатином. На примере ряда крупных международных рандомизированных клинических исследований показана целесообразность снижения холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) до целевого уровня, что обеспечивает уменьшение риска развития сердечно-сосудистых (СС) осложнений. Интересный для клиницистов факт был обнаружен при анализе исследования IMPROVE-IT, согласно которому снижение высокочувствительного С-реактивного белка до уровня менее 2 мг/л сопровождается сопоставимым уменьшением частоты развития СС событий, как и при достижении целевого уровня ХС ЛПНП (менее 70 мг/дл). Заключение о возможности и целесообразности включения эзетимиба в схему лечения больных с высоким СС риском в настоящее время включено в рекомендации многих международных обществ.

К новым документам Европейского общества кардиологов 2015 года относится и руководство по диагностике и лечению заболеваний перикарда — важный документ, регулирующий последовательность действий врача при подозрении на заболевания околосердечной сумки. Не секрет, что кардиологи и терапевты недостаточно знакомы с этим типом поражения сердца, поскольку такие больные накапливаются преимущественно у наших коллег — кардиохирургов. В этом обзоре представлены основные этиологические факторы, ведущие к поражению перикарда, а также дана информация о диагностических и лечебных мероприятиях, направленных на выявление причины развития и лечение заболевания. С интересом воспринимаются разделы по диагностике и лечению острого и рецидивирующего перикардита (врач общей практики часто его видит под маской прогрессирующей сердечной недостаточности), а также миоперикардита. В последнем случае сложно установить причинно-следственные отношения: что первично — миокардит или перикардит? Учитывая родственность патогенеза и единство лечения, этот вопрос может быть разрешен при дальнейшем выяснении причин заболевания и результатов наблюдения. К осложнениям перикардита относят тампонаду сердца, констриктивный перикардит (чаще туберкулезной этиологии). Большую роль в развитии перикардита играет туберкулез, в отношение которого европейские эксперты разработали отдельный протокол обследования. Настоящий обзор позволяет врачам-кардиологам, кардиохирургам, терапевтам посмотреть на проблему перикардитов с единой точки зрения и объединить усилия в борьбе с этой тяжелой патологией.

В заключение желаем всем читателям нашего журнала мирного неба, успешной и спокойной работы, радости общения с близкими и друзьями, интереса к поиску нового, удачи и процветания.

 

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

 

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Medicine Review 2016; 1 (39): 2

Полезные ссылки