Александр Николаевич ПАРХОМЕНКО

 

Член правления Европейского общества кардиологов

Вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины

Руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н. Д. Стражеско» НАМН Украины

Член-корреспондент НАМН Украины

Доктор медицинских наук, профессор

Есть известное изречение: «Мы стоим на плечах наших предшественников». Мне всегда при этом вспоминаются родители, учителя, ушедшие близкие. Порой мы не задумываемся над тем, что все сферы нашего существования определены огромным опытом наших предков: строителей, философов, литераторов, военных, ученых, естествоиспытателей, священнослужителей, крестьян, инженеров, врачей — всех тех, кто возводил здание нашей цивилизации. И хотя суровые невзгоды прошлых тысячелетий часто полностью сметали результаты трудов поколений, современный человек все равно замечает их — осязаемые и сегодня в таинственных развалинах древних городищ, мистике поросших травой степных курганов, завораживающей красоте соборов, старинной кладке монастырских стен, грустных ликах святых, отголосках древних языков и традиций, молчаливой правде рукописных книг. Мы — наследники, от нас зависит сохранение национальной идентичности, достойного прошлого как залога успешного будущего. Из маленьких кирпичиков год за годом, столетие за столетием строилась действительность. И мы обязаны сегодня задуматься: а сможем ли мы сохранить все это, подставить нашим детям, будущим наследникам свои плечи, чтобы они потом тоже сказали: «Мы стоим на надежных плечах наших предшественников»? И если сейчас это поймем, объединим усилия, то наш вклад в фундамент будущего мира будет ощутим.

Уважаемый Читатель!

Вашему вниманию представляем очередной выпуск нашего издания «Кардиологический Альманах–2015: достижения в диагностике, лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний», посвященный наиболее значимым проблемам кардиологии и смежных с ней дисциплин. Этот год был интересен не только завершением ряда концептуальных для кардиологии исследований, но и практически значимыми международными рекомендациями. Некоторые из них послужили основой для создания национальных стандартов и протоколов ведения больных.

В настоящем издании материал представлен по разделам. И начинаем мы с раздела профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Особое место в этом плане занимает обзор научного соглашения американских кардиологических обществ относительно вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) после аортокоронарного шунтирования (АКШ). В этой области медицины в последние годы накоплено много данных о пользе двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) комбинацией ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелем или новыми препаратами — тикагрелором или прасугрелем (последний пока не используется в Украине). Кроме того, ДАТ заменила ранее традиционное назначение перорального антикоагулянта из группы антагонистов витамина К, которое теперь имеет ограниченное использование у отдельных категорий больных с высоким тромботическим риском, например при фибрилляции предсердий, механических клапанах сердца, внутрисердечном тромбозе, а также в случаях, когда необходима вторичная профилактика тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Иногда вместо ДАТ используют двойную антитромботическую терапию варфарином и одним из антиагрегантов (чаще это клопидогрель). Рекомендации по использованию гиполипидемической терапии после АКШ очень близки к подходам, применяемым после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС), — эксперты советуют использовать высокие дозы статинов, аторвастатина (40–80 мг/сут) или розувастатина (20–40 мг/сут), у больных до 75 лет с целью достижения целевых уровней холестерина липопротеинов низкой плотности. При наличии сопутствующей гипертриглицеридемии, особенно у больных с сахарным диабетом, рекомендовано дополнительное назначение фенофибрата. Применение бета-блокаторов после АКШ сохраняет свою актуальность у больных с ранее перенесенным инфарктом миокарда, наличием остаточной ишемии, сердечной недостаточности, желудочковых аритмий. Похожие показания используются при назначении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА). Оптимизация медикаментозной профилактики будущих осложнений при наличии систолической сердечной недостаточности осуществляется и дополнительным применением блокаторов альдостерона. Несомненно, что фармакологические воздействия имеют наибольший эффект при сочетании с модификацией образа жизни и коррекции факторов риска — контролем веса, отказом от курения, увеличением ежедневной физической нагрузки.

Достаточно близкой темой, связанной со снижением риска сердечно-сосудистых осложнений, является проблема лечения больных с сахарным диабетом. Особенно интересен 1-й тип заболевания, поскольку доказательных данных в области оценки и коррекции сердечно-сосудистого риска у этих больных довольно мало. Недавно опубликованный документ сконцентрировал все современные данные по этому вопросу. В нем рассматривается роль контроля гликемии, проблема ожирения и инсулинорезистентности, дислипидемии и нарушения функции почек, значение контроля артериального давления и отказа от курения в реализации профилактических мероприятий по предупреждению сердечно-сосудистых осложнений у этой сложной категории больных. Кроме оценки общего риска, рекомендации привлекают внимание клиницистов к проведению простых и клинически доступных скрининговых исследований для выявления индивидуального сердечно-сосудистого риска.

Раздел сердечной недостаточности раскрывает ряд актуальных клинических тем. Одна из них — достижения в использовании антагонистов альдостерона. Именно в этой области кардиологии в последние годы наблюдался достаточно сильный прогресс. В представленном обзоре очень подробно разбирается интереснейшее и клинически важное исследование EMPHASIS-HF, которое выявило несомненную значимость включения эплеренона в современную комплексную терапию (бета-адреноблокаторы и ИАПФ/БРА, мочегонные) больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка и умеренной степенью выраженности сердечной недостаточности по классификации NYHA. Ввиду выраженной клинической эффективности изучаемого препарата исследование было остановлено преждевременно. Последующий субанализ исследования свидетельствовал не только о высокой эффективности эплеренона в профилактике прогрессирования сердечной недостаточности и снижении риска развития смерти, но и его безопасности. При этом следует учитывать особенности применения препарата у больных со сниженной функцией почек и повышенным уровнем калия крови. Весь материал убедительно иллюстрирует современный подход к лечению больных с сердечной недостаточностью на фоне сниженной функции левого желудочка.

Другой чрезвычайно важный для практического здравоохранения документ опубликован в этом году группой европейских экспертов и касается ведения больных с острой сердечной недостаточностью на догоспитальном и раннем госпитальном этапах оказания помощи. Как известно, раннее начало терапии таких больных сопровождается более благоприятными его результатами. Сегодня смысл лечения больных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности или при впервые возникших ее формах заключается не только в быстром и эффективном восстановлении водного и электролитного баланса, поддержании функции и защиты от повреждения жизненно важных органов (сердце, почки), но и в улучшении течения заболевания после выписки из стационара. Представленный документ раскрывает возможные подходы к реализации данной концепции. В нем представлены почасовой алгоритм ведения больных, необходимый объем инструментальных и лабораторных исследований, критерии эффективности проводимой терапии, показатели стабилизации состояния, обоснования для перевода больного из отделения/палаты интенсивной терапии и реанимации или выписки из стационара.

Раздел издания, посвященный венозной тромбоэмболии (ВТЭ) — тромбозу глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии — содержит целый ряд статей и отражает актуальность проблемы не только в нашей стране, но и во всем мире. Сегодняшний образ жизни (все возрастающая иммобилизация человека), увеличение количества и объемов хирургических вмешательств, рост распространенности онкологических заболеваний, хронических заболеваний с поражением сосудов и вялотекущим воспалением значительно увеличили риск реализации «триады Вирхова» с развитием синдрома ВТЭ. К сожалению, истинная распространенность этого состояния неизвестна, поскольку оно протекает в разных формах и имеет не всегда очевидные проявления. Диагностированные манифестные формы представляют собой лишь вершину айсберга, поэтому данная проблема оправданно занимает важное место среди наших публикаций. Материал о патогенезе венозных тромбозов позволяет врачу не только осмыслить широту их возможных причин, но и получить представление о возможных профилактических и лечебных антитромботических вмешательствах. Мы не останавливаемся на особенностях хирургического лечения тромбозов глубоких вен, но рассматриваем особенности парентеральной и пероральной медикаментозной антикоагулянтной терапии. От ведения больного в начальной фазе острого процесса и до долгосрочной профилактики рецидива — освещены возможности современного лечения целым рядом антикоагулянтов. Выбор того или иного антикоагулянта, его применение в специфических группах пациентов, контроль эффективности и безопасности представляют важные аспекты лечения больных с ВТЭ и его профилактики. В обзорных статьях раздела вы найдете интересный, современный, доступно изложенный клинический материал, основанный на серьезной доказательной базе. Целесообразность продленной профилактики рецидивов ВТЭ у больных, перенесших неспровоцированную (идиопатическую) ВТЭ, после 3–12 месяцев лечения антикоагулянтами доказана в недавно опубликованном исследовании SURVET с применением сулодексида. Этот ангиопротектор, представляющий смесь гликозаминогликанов, обладая незначительной прямой антикоагулянтной активностью, характеризуется выраженным профибринолитическим и противовоспалительным потенциалом и при этом низкой вероятностью развития кровотечений. Несмотря на небольшое число включенных больных (615 человек), авторы исследования получили выраженный положительный эффект (преимущественно за счет снижения риска повторных тромбозов глубоких вен) на фоне отсутствия роста риска кровотечений. Представленные материалы, мы надеемся, помогут каждому врачу в его ежедневной практической деятельности ориентироваться в сложных вопросах диагностики и лечения ВТЭ. В этой связи хочу отметить, что в настоящее время междисциплинарная группа экспертов по приказу Министерства здравоохранения Украины готовит Руководство и Клинический протокол по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии.

Раздел аритмий сердца открывает обзор недавно изданных европейских рекомендаций по лечению желудочковых аритмий и профилактике внезапной смерти. В этом документе отражены самые современные подходы к медикаментозному и немедикаментозному ведению больных с аритмиями, алгоритмы оказания помощи больным с жизнеопасными аритмиями, особенности ведения больных с ИБС, сердечной недостаточностью, воспалительными и клапанными заболеваниями сердца. Краткий обзор рекомендаций не позволяет в полной мере осветить весь материал, поэтому мы рекомендовали бы читателю обратиться к первоисточнику — он указан в конце обзора.

Другой актуальной проблемой современной аритмологии является фибрилляция предсердий неклапанной этиологии. Все возрастающая распространенность этого вида аритмии, ее инвалидизирующее воздействие с формированием сердечной недостаточности и тяжелых тромбоэмболических осложнений делают мерцательную аритмию предметом пристального внимания ученых и клиницистов. Несомненные успехи в предупреждении грозных тромбоэмболических осложнений на фоне применения антитромботических препаратов, особенно после появления новых пероральных антикоагулянтов (в Украине зарегистрированы прямой блокатор тромбина дабигатран, ингибиторы активированного Х-фактора свертывания ривароксабан, апиксабан), породили у практикующих врачей проблему выбора препарата. Для ее успешного решения врачу необходимо ориентироваться в особенностях фармакологии лекарственных средств, результатах клинических исследований, данных по безопасности использования. В то же время успех лечения зависит и от адекватного контроля ритма сердца (как на фоне фибрилляции предсердий, так и при срывах синусового ритма), для которого часто применяют амиодарон. Актуальность этой темы связана с воздействием препарата на щитовидную железу и необходимостью контроля ее функции в условиях сложной экологической обстановки и большой распространенности тиреоидной патологии в Украине. Мы надеемся, что в обзорах, посвященных применению НОАК в реальной клинической практике и необходимости контроля функции щитовидной железы при выборе длительной антиаритмической терапии у больных с фибрилляцией предсердий каждый читатель найдет для себя много интересного.

Артериальная гипертензия является одним из самых распространенных заболеваний человечества, которое достаточно легко диагностируется, но плохо контролируется. Для повышения эффективности лечения необходимо не только сформировать у больного понимание необходимости контроля уровня давления, но и предложить удобные и эффективные схемы, алгоритмы лечения. В этой связи обзор по использованию диуретиков как препаратов выбора представляет несомненный интерес. На основании многочисленных рандомизированных исследований с гидрохлоротиазидом, хлорталидоном и индапамидом, мета-анализа их результатов показано место индапамида в современных схемах лечения больных с артериальной гипертензией.

В последнее время, после некоторого забвения, тема применения БРА вновь начала появляться в мировой печати. Пересматриваются многочисленные рандомизированные клинические исследования, публикуются новые мета-анализы, привлекается внимание к специфическим группам больных. Мы также приводим обзор литературы с анализом современных БРА, посвященный вопросам их применения у больных с артериальной гипертензий и пациентов с высоким сосудистым риском, а также анализ исследований одного из препаратов этой группы — телмисартана. Сравнение фармакодинамических профилей препаратов, их влияния на сердечно-сосудистые исходы, на прогностические (гемодинамические, метаболические) маркеры и риски побочных событий позволяет клиницисту освежить восприятие этой группы препаратов и сделать осознанный выбор.

Следующий раздел Альманаха посвящен дислипидемии. Клиническая значимость темы коррекции обмена липидов у больных с высоким сердечно-сосудистым риском определяется не только снижением повышенного уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, о чем свидетельствуют многочисленные публикации, но и влиянием на соотношение отдельных фракций липидов, нарушение которого ведет к развитию и прогрессированию атеросклероза сосудов. В обзоре, посвященном вопросам коррекции макрососудистых осложнений на фоне атерогенной дислипидемии, приводится характеристика таких дислипидемий, рассматривается их прогностическое значение для развития сердечно-сосудистых осложнений. В этом плане становится ясным, что изолированное применение статина не способно компенсировать имеющиеся нарушения липидного обмена. В обзоре обосновывается целесообразность комбинированного применения статина и фенофибрата, которое недавно получило всеобщее признание. На сегодня существует весьма убедительная доказательная база относительно возможности коррекции атерогенных дислипидемий и улучшения течения атеросклеротического поражения сосудов со снижением риска клинически значимых событий — инфаркта миокарда, инсульта, необходимости в реваскуляризации миокарда, смерти. Уделено внимание и вопросам безопасности, которые, без сомнения, возникают при воспоминаниях о фибратах предыдущих поколений. Важно, что относительная клиническая безопасность такой комбинации позволяет врачам все шире использовать ее в реальной клинической практике у достаточно широкой категории больных из групп высокого сердечно-сосудистого риска.

Следующий материал по проблеме коррекции обмена липидов касается сравнительного анализа эффектов двух наиболее рекомендуемых статинов — аторвастатина и розувастатина. В обзоре сравниваются важные, с клинической точки зрения, эффекты статинов, обнаруженные при анализе результатов рандомизированных клинических исследований, включая воздействие на уровни липидов крови, маркеры системного воспаления, функцию почек, темпы прогрессирования атеросклероза и стабильность атеросклеротических бляшек. Логично, что мы ожидаем от указанных эффектов их трансформации в улучшение течения атеросклеротического процесса и снижение числа осложнений. Автор обзора на достаточном материале обосновывает клиническую целесообразность применения одного и другого статина, однако набор клинических исследований анализируемых препаратов в случае вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений различается. Именно это препятствует полноценному сравнению их эффективности, поскольку прямые сравнительные исследования не проводились. Поэтому в большинстве международных рекомендаций оба препарата указываются как равноценные статины, способные снизить концентрацию холестерина липопротеинов низкой плотности до целевого уровня, в том числе в целях вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий.

В разделе ишемической болезни сердца мы поместили материал, посвященный важной проблеме диагностики и лечения ОКС — ведению больных после проведения интервенционных вмешательств с постановкой стентов. Европейские рекомендации 2015 года по диагностике и лечению ОКС без подъема сегмента ST являются наиболее важными. Их клиническая значимость нередко обусловлена стертой симптоматикой (особенно у пожилых больных, при наличии сопутствующего сахарного диабета, нарушений функции почек), поздней госпитализацией (часто в непрофильные для этой патологии отделения), менее активной медикаментозной терапией, более редким проведением интервенционных вмешательств. Относительная стабилизация состояния такого больного нередко воспринимается как эквивалент «выздоровления», и ему не назначается рекомендованная терапия, направленная на вторичную профилактику событий. Неудивительно, что во многих странах, в том числе развитых странах Европы, смертность через год после перенесенного события равна или даже превышает уровень смертности у исходно более тяжелой категории больных ОКС с подъемом сегмента ST. В представленном обзоре достаточно полно изложены основные положения рекомендаций, подчеркнута роль определения уровней тропонина в крови для выбора стратегии лечения, указаны критерии отбора больных для проведения интервенционных вмешательств и основные подходы к поведению антитромботической терапии.

Очень близок к этому материалу обзор научного соглашения экспертов Американской ассоциации сердца по фармакотерапии больных ОКС с нарушенной функцией почек. В нем описаны стадии поражения почек, особенности течения ОКС на фоне дисфункции почек, подробно рассмотрены вопросы тромболитической терапии, применения антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов. Авторы документа оценили и эффективность терапии бета-блокаторами, ИАПФ, антагонистами альдостерона и статинами.

Согласно современным рекомендациям проведение ДАТ является обязательным условием лечения больных с ОКС, однако не всегда возможно ее полноценное осуществление. Достаточно часто на фоне применения ацетилсалициловой кислоты возникает необходимость в замене клопидогреля на тикагрелор или наоборот (еще один препарат из этой группы — прасугрель — не применяется в Украине). Этой теме посвящен другой обзор литературы, в котором на основании фармакологических характеристик современных антитромбоцитарных средств и данных клинических исследований была предпринята попытка создания консенсусного документа по переводу больных с одного препарата на другой. Сегодня это первая попытка выработать какие-либо правила смены антитромбоцитарных средств у одного и того же больного, а исследования в данном направлении продолжаются. С эффективностью проведения антитромботической терапии тесно связаны и вопросы выбора используемого агента. Этому посвящен обзор о роли и значении генериков клопидогреля при лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

И завершает издание материал о метаболической коррекции ряда тяжелых состояний — инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, сердечной недостаточности. Акцент сделан на экзогенный фосфокреатин. Он обладает широким спектром физиологических эффектов (улучшение микроциркуляции, снижение активации тромбоцитов, оптимизация внутриклеточного энергетического обмена, защита структурной целостности клеточных мембран и нормализация трансмембранного транспорта ионов), поэтому фосфокреатин находит свое применение при клинических состояниях, связанных с острым повреждением органа вследствие нарушения кровотока (синдром ишемии — реперфузии), острой и хронической перегрузкой кардиомиоцитов объемом и/или давлением, при прогрессирующем ремоделировании сердца на фоне воспалительного процесса в миокарде. Такие эффекты подтверждены в результате проведения рандомизированных клинических исследований, составляющих основу современной доказательной медицины.

В заключение хотим всем нашим читателям, их семьям, всем жителям Украины пожелать мирного неба, процветания, оптимизма и новых свершений в 2016 году. С Новым годом!