Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Вот и отзвенело лето... Наверное, в этом часто коротком и высоком звуке заложено ощущение эха сражений, дальнего перелива колоколов, а также до звона в ушах восприятие бесконечной глубины и бескрайности голубого неба над желтыми просторами зреющей пшеницы и набирающих вес, но все еще следящих за солнцем, ярких головок подсолнухов, морских просторов и речных плесов, зеленых склонов горных массивов. И это все сегодня, как и было всегда, — Украина. Благословенная земля на историческом стыке цивилизаций и империй. И мы обязаны ее сохранить. Во имя наших детей. И наших предков.

Этот номер журнала мы традиционно начинаем с обзорного материала, подготовленного на основе международных рекомендаций или консенсусных документов экспертов. Новый согласительный документ европейских экспертов посвящен проблеме оказанию догоспитальной и стационарной помощи больным с острой сердечной недостаточностью (ОСН). Этот документ стал результатом работы экспертов Европейского общества кардиологов и других обществ по неотложной медицине.

Для догоспитального этапа были созданы необходимые алгоритмы помощи, охватывающие диагностику и дифференциальную диагностику, мониторинг жизненно-важных показателей, оксигенацию и медикаментозную терапию. Подчеркнуто, что такие больные должны поступать в кардиологические отделения или отделения интенсивной терапии/реанимации, в которых есть возможность дальнейшего лечения и контроля за эффективностью его проведения.

Здесь же в сжатом виде перечисляются необходимые лабораторные тесты, выделены препараты, которые должны применяться и те, что следует использовать с осторожностью. Документ рекомендует ограничить применение симпатомиметиков, вазопрессоров, рутинное использование опиатов.

Авторы выделили гемодинамические критерии, которые определяют больных, нуждающихся в немедленной госпитализации в кардиореанимационное или реанимационное отделение больницы. Несомненно, этот документ нуждается в адаптации к реалиям практики в нашей стране, однако он создает предпосылку для более ранней и активной помощи больным с ОСН по сравнению с европейскими рекомендациями 2012 года.

В этом номере также представлено научное соглашение американской ассоциации сердца и диабетологической ассоциации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа. В нем подтверждено ведущее значение теста на гликозилированный гемоглобин в качестве основного критерия для постановки диагноза СД, а также для выявлений лиц с преддиабетом. В документе уделено внимание роли коррекции образа жизни для профилактики нарушений обмена глюкозы, среди которых важное значение имеют адекватная и регулярная физическая активность, рациональное питание, снижение массы тела. Немаловажное значение для профилактики ССЗ у больных СД имеют и фармакологические вмешательства по коррекции массы тела, уровня артериального давления (АД), гиперхолестеринемии и дислипидемии. Вместе с тем указано, что профилактическое применение ацетилсалициловой кислоты очень скромно влияет на снижение риска ССЗ.

Ранее мы останавливались на новых данных о механизмах действия хорошо знакомых клиницистам лекарственных средств. Теперь же речь идет о блокаторе рецепторов ангиотензина телмисартане. Так, недавние исследования выявили его способность повышать чувствительность тканей к инсулину, что особо значимо у больных с СД и преддиабетом. В дополнение к этому эффекту телмисартан вызывает снижение маркеров системного воспаления, улучшает выработку оксида азота. Кроме того, появились данные об улучшении вариабельности артериального давления со снижением ночного профиля и предупреждением утренних его пиков на фоне лечения телмисартаном.

Еще один обзор, обобщающий действующие рекомендации по антитромбоцитарной терапии у больных острым коронарным синдромом (ОКС), должен быть интересен не только кардиологам, но и терапевтам, семейным врачам, которые наблюдают больных после перенесенной коронарной катастрофы. В нем подробно представлена стратегия лечения больных ОКС без/с подъемом сегмента ST, как без проведения процедуры реваскуляризации миокарда (наиболее частая ситуация в нашей стране), так и с реваскуляризацией. И хотя в Украине пока еще не используется тикагрелор, врачи могут ознакомиться и с особенностями его применения.

Внимательный читатель обратит внимание, что обзор построен на рекомендациях американских кардиологических обществ. И сразу встает вопрос о различиях между этими рекомендациями и европейскими стандартами помощи больным ОКС. Еще 5 лет назад они были более значимыми, сегодня значение тикагрелора как препарата первого выбора (для Европы) уже не оспаривается американцами и они признали это в рекомендациях для больных ОКС без подъема сегмента ST, тогда как в рекомендациях по ведению ОКС с подъемом сегмента ST американские эксперты не указывают на преимущество того или иного препарата.

Для успешного лечения больного, перенесшего ОКС, важными факторами являются правильный и устойчивый прием препарата (хороший комплайенс) и соблюдение длительности рекомендованного лечения. Врачи понимают, что часто за рекомендациями о длительности лечения стоят клинические исследования с определенной их продолжительностью — именно они и легли в основу рекомендаций. Важно не сокращать рекомендованные сроки лечения, однако не исключено, что в следующих рекомендациях будут приведены данные самых последних, недавно завершившихся исследований, в которых антитромбоцитарная терапия использовалась в течение периодов, превышающих 12 или 24 месяца после перенесенного ОКС.

Материал по ДАТ с применением тикагрелора продолжает тему лечения больных, перенесших ОКС. Действительно, исследование PLATO, в котором принимали участие и украинские клиники, изменило приоритеты в международных рекомендациях по лечению ОКС, поставив во главу угла высокоинтенсивную антитромбоцитарную терапию с применением тикагрелора. Вместе с тем, в реальной клинической практике врачи после определенного периода изучения нового препарата склонны переосмысливать к нему свое отношение. И это касается не только стоимости курса лечения, но и определенных клинических подводных камней, которые могут повлиять на успех терапии. В этой связи мы представляем материал, который оценивает возможные риски от назначения ДАТ и дает возможность клиницисту задуматься о соотношении пользы и риска, связанных с этим видом лечения. Мы полагаем, что такой подход может помочь в профилактике некоторых побочных эффектов и осложнений, а также подготовиться к возможным рискам, связанным с отобранным видом лечения. И хотя тикагрелор еще не стал ведущим антитромбоцитарным средством в реальной клинической практике, число новых рандомизированных клинических исследований растет. Вместе с этим растет и частота назначений этого препарата.

Целесообразность применения гиполипидемической терапии у больных с ОКС или показаниями к реваскуляризации миокарда сегодня ни у кого не вызывает сомнений. Другой вопрос, как этот подход реализуется на практике. Действительно, частота назначений статинов растет, но при этом используются низкие дозировки препаратов, которые не позволяют достичь целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности.

По данным доказательной медицины только достижение адекватного снижения холестерина сопровождается улучшением клинического течения заболевания. Во многих исследованиях отмечено, что желаемого снижения холестерина можно добиться двумя препаратами — аторвастатином и розувастатином при их назначении в высоких дозах. За рубежом такую терапию часто называют «агрессивной». Думаем, что для нашего врача такая формулировка менее желательна и в нашей стране лучше применять термин «высокоинтенсивная статинотерапия». Итак, читателя ждет интересный материал, обосновывающий применение «высокоинтенсивной» терапии аторвастатином при ОКС.

В который раз мы обращаемся к доказательной базе по применению гликозаминогликанов (сулодексида) в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. В очередном обзоре этого номера освещаются вопросы эффективности этого гликозаминогликана в лечении стабильной ишемической болезни сердца (ИБС), состояния после инфаркта миокарда (ИМ), анализируются результаты применения препарата у больных с поражением периферических артерий, артериальной гипертензией и цереброваскулярными расстройствами. Обращает на себя внимание временной диапазон цитируемой литературы, свидетельствующий о сохраняющемся клиническом и научном интересе к данному виду лечения. И хотя ряд исследований проводился до эры внедрения интенсивной современной терапии, положительные результаты этих работ позволяют современным врачам иметь дополнительный вариант в наборе фармакотерапевтических вмешательств.

По нашему мнению, для врачей должен быть интересен материал, посвященный патогенетическим механизмам действия известного метаболического агента триметазидина. После почти 20-летнего периода его применения в Украине в качестве антиангинального средства при ИБС сегодня открываются новые аспекты действия лекарства, которые позволяют по-новому оценить всю широту его защитного влияния на основные механизмы повреждения сердца и сосудов за счет коррекции процессов метаболического ремоделирования. Его эффекты включают не только переключение метаболизма миокарда с жирных кислот на окисление глюкозы, но и воздействие на другие звенья патогенеза — от улучшения внутриклеточного транспорта глюкозы до изменений синтеза цитокинов, открытия АТФ-зависимых каналов мембран и пор мембраны митохондрий. Разнообразие кардиоспецифических и системных воздействий триметазидина не ограничивается только процессами, наблюдаемыми при острой ишемии миокарда. Имеющиеся данные позволяют создать патогенетическую основу для использования триметазидина при сахарном диабете и диабетической кардиомиопатии, СН ишемического и неишемического генеза, ОКС.

В продолжение темы СД 2 типа в журнале представлен обзор по гемодинамическим вариантам ремоделирования сердца у больных с диабетической кардиомиопатией (ДКМП). В последние 20 лет на фоне активного лечения СД все чаще стал диагностироваться вариант сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, так называемый рестриктивный фенотип. В обзоре подробно рассматриваются патофизиологические аспекты формирования дилатационного и рестриктивного фенотипов ДКМП, вопросы ее диагностики и прогноза развития. Уделено внимание подходам к лечению, включая особенности метаболической терапии и коррекции обмена глюкозы. Данный материал представляет интерес для широкого круга практикующих врачей.

В заключение хотим пожелать всем читателям нашего журнала вдохновения, оптимизма и мирного голубого неба!

 

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

 

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Medicine Review 2015; 4-5 (37-38): 2

Полезные ссылки