Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Одна из самых тяжелых потерь, с которыми сталкивается человек в своей жизни — это потеря близких, в число которых мы включаем и наших учителей, наставников и просто хороших друзей. Недавно случилось большое горе — 8 мая 2015 года на 84-м году жизни в полном расцвете интеллектуальных сил от нас ушел выдающийся Ученый, прекрасный Человек и отличный Друг — академик НАН Украины Алексей Алексеевич Мойбенко (руководитель отдела молекулярной кардиологии Института физиологии НАН Украины, Президент научного общества патофизиологов Украины, создатель уникального инновационного препарата Корвитин). Мне тяжело писать эти строки, поскольку невозможно словами передать всего горя, постигшего его близких, родственников, коллег. Исчезла Вселенная, которая всегда отождествлялась с великим понятием Наука в нашей стране. Рушится очередной Храм.

В память о наших коллегах и учителях необходимо развивать то направление, которое было определено нашими предшественниками. В этом плане отрадно, что большинство научных сотрудников, врачей Института физиологии НАН Украины, ННЦ «Институт кардиологии» НАМН Украины, которые работали вместе с ним длительные годы, сегодня сохраняют приверженность научному подходу, который он скрупулезно создавал и который базируется на объединении основ фундаментальной медицины с потребностями реальной клинической практики.

В своих публикациях на страницах нашего издания мы придерживались (и будем сохранять эти тенденции) принципа патогенетической оценки целесообразности и эффективности современных рекомендованных (согласно положениям доказательной медицины) методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Традиционно в начале номера мы помещаем материал, посвященный международным рекомендациям. Номер открывает обзор научного соглашения экспертов Американской ассоциации сердца по вопросу лечения артериальной гипертензии (АГ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) 2015 года. В соглашении рассмотрены целевые уровни артериального давления, профилактика сердечно-сосудистых событий при помощи различных классов антигипертензивных средств. Достаточно подробно освещено лечение АГ на фоне стабильной ИБС, у больных с острым коронарным синдромом (ОКС). Подчеркнуто, что кроме фармакотерапии следует уделять внимание изменению образа жизни с непременным атрибутом любых рекомендаций — полным отказом от курения, контролем потребления соли, уменьшением алкогольной и увеличением физической нагрузки. Все указанное, несомненно, должно происходить на фоне достижения и удержания целевых уровней липидов и уровней глюкозы крови. В соглашении также отмечено, что роль сопутствующей АГ у больных с ОКС до конца не определена. Она может выступать и как фактор ухудшения прогноза, и как защитный фактор. С клинической точки зрения, вероятно, имеет значение не сам факт наличия сопутствующей АГ, а уровни давления при развитии коронарной катастрофы. Так, чрезмерно высокое давление вызывает перегрузку сердца и распространение зоны некроза, но с другой стороны, резкое снижение давления у больных с АГ способно вызывать гипоперфузию миокарда в зонах ишемии, особенно у больных с многососудистым поражением. Этот факт имеет большое значение для профилактики развития и прогрессирования острой сердечной недостаточности (в том числе на фоне реваскуляризации миокарда) и ухудшения функции почек (в том числе на фоне стабильных гемодинамических показателей). Представляет интерес и материал по лечению больных ИБС с сердечной недостаточностью (СН). У этих больных также не определен целевой уровень артериального давления, не оценены эффекты терапии при снижении функции почек. В целом материал рассчитан на широкий круг врачей, которые занимаются лечением такого распространенного сочетания двух заболеваний.

Следующий материал касается соглашения американских экспертов по ведению взрослых (старше 40 лет) больных с врожденными пороками сердца (ВПС). Эти больные не столь широко встречаются в ежедневной практике врача, однако знание особенностей ведения этих пациентов, принятое на международном уровне, позволит ему правильно ориентироваться в конкретной клинической ситуации — при впервые диагностированном ВПС и при коррекции факторов сердечно-сосудистого риска у этих больных. В соглашении рассматривается современная тактика лечения (хирургическая и интервенционная коррекция) ВПС у взрослых. Надеемся, что данный материал будет полезен врачам-кардиологам и терапевтам, поможет в улучшении их контактов с кардиохирургами и интервенционными кардиологами.

Следующий материал основан на анализе применения нового антитромбоцитарного препарата тикагрелора у больных с ОКС без подъема сегмента ST — как при проведении реваскуляризации миокарда, так и без таковой. Несмотря на то что самостоятельного исследования по этой проблеме не проводилось, авторы подвергли анализу результаты большой международной программы PLATO, в которой у больных с ОКС тестировалась двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) комбинацией тикагрелора с ацетилсалициловой кислотой (АСК) по сравнению с ДАТ клопидогрелем и АСК. В исследовании убедительно показана эффективность в плане снижения общей смертности, риска сердечно-сосудистых осложнений при применении тикагрелора по сравнению с клопидогрелем. Ценой такого улучшения клинического течения было увеличение числа кровотечений, однако не за счет фатальных, угрожающих жизни или внутричерепных кровоизлияний. Подчеркнуто, что относительное снижение риска развития комбинированной конечной точки (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) и общей смертности было сопоставимым как в группе больных с реваскуляризацией миокарда, так и в группе без реваскуляризации.

Патофизиологическим аспектам лечения СН при использовании блокаторов рецепторов альдостерона посвящен следующий материал номера. Современная стратегия лечения больных СН со сниженной фракцией выброса включает применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), β-блокаторов, блокаторов рецепторов альдостерона. Несмотря на то что врачи уже достаточно давно и широко назначают ИАПФ и β-блокаторы в лечении СН, применение блокаторов рецепторов альдостерона еще не нашло должного распространения. При этом недавно проведенные международные рандомизированные клинические исследования с новым препаратом из этой группы лекарственных средств эплереноном продемонстрировали ошеломляющие позитивные результаты. Это исследования EPHESUS (больные после перенесенного инфаркта миокарда) и EMPHASIS-HF (больные со стабильной СН с фракцией выброса менее 35%), в которых доказана необходимость назначения эплеренона больным с СН для улучшения течения заболевания и снижения общей смертности. Сегодня сочетанное применение всех трех групп препаратов стало стандартом лечения СН во всем мире.

Еще одним проявлением патофизиологического направления в лечении больных с СН, ишемическими повреждениями сердца и мозга является применение препаратов, способных изменить энергетический потенциал клеток. К таким средствам относится экзогенный фосфокреатин, с которым врачи уже достаточно знакомы. В представляемом вниманию читателей обзоре рандомизированных клинических исследований всесторонне освещены механизмы действия препарата, критерии его клинической эффективности при различных патологических состояниях, связанных с внутриклеточным энергодефицитом. Важной для врача является информация относительно дополнительных эффектов экзогенного фосфокреатина — его мембранопротекторного эффекта, способности к снижению активации тромбоцитов, улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции. Все вместе создает благоприятные клинические предпосылки для его применения.

В последнее время врачи все более часто назначают доступные в нашей стране новые пероральные антикоагулянты (НОАК), которые приходят на смену антагонистам витамина К в лечении больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий неклапанной этиологии, в профилактике венозных тромбоэмболических событий. Вместе с тем, это гетерогенная группа препаратов с разными механизмами действия. В представленном материале содержится обзор двух публикаций, в одной из которых освещены аспекты антитромботической активности дабигатрана (прямой ингибитор тромбина) и ривароксабана (блокатор активированного фактора Х свертывания крови) при проведении процедуры абляции аритмогенного участка миокарда у больных с фибрилляцией предсердий, а также анализ частоты развития кровотечений на фоне лечения указанными препаратами. Следует отметить, что не всегда в клинических исследованиях реализуется теоретическая концепция о силе антикоагулянтного (или антитромбоцитарного) ответа и клинической эффективности того или иного нового антитромботического средства. Примером может служить отсутствие дополнительного эффекта от назначения более сильного антитромбоцитарного препарата прасугреля (по сравнению с клопидогрелем) у больных после ОКС без подъема сегмента ST, которые не подвергались процедуре реваскуляризации (исследование TRILOGY). Кроме того, анализ частоты развития кровотечений осуществлялся во время ретроспективного анализа гетерогенной популяции больных, среди которых ривароксабан получали больные с более высоким тромботическим риском (больше больных с венозной тромбоэмболией или показаниями к ее профилактике). А при более высоком тромботическом риске обычно регистрируется и более высокий геморрагический риск. В этой связи врачу необходимо тщательно оценивать индивидуальный риск кровотечений, включая функцию почек, патологию желудочно-кишечного тракта, для использования адекватной данному состоянию стратегии лечения и предупреждения осложнений.

Логическим продолжением материала по применению антикоагулянтов является следующий обзор руководства американской ассоциации сердца по лечению спонтанных внутричерепных кровоизлияний. Это руководство представляет несомненный интерес для всех специалистов, занимающихся вопросами лечения больных с АГ, применения антитромботических средств при широком спектре сердечно-сосудистых заболеваний, неврологов и нейрохирургов. В обзоре рассмотрены вопросы ургентной диагностики и экстренной медицинской помощи, ведения больных на фоне антитромботической и антигипертензивной терапии, стационарного лечения, профилактики вторичного повреждения головного мозга и рецидива кровоизлияния.

В заключение хотим пожелать всем нашим читателям хорошего лета, приятных отпусков и отличного настроения.

 

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

 

член-корреспондент НАМН Украины
доктор медицинских наук, профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Medicine Review 2015; 3 (36): 2

Полезные ссылки