На дворе весна. Буйство красок, запахов и новых ощущений. Потоки солнечного света на необыкновенно ярком и голубом небосводе. Прекрасное время расцвета природы, когда закладывается будущее. Недавно моей дочке в школе дали задание написать сочинение относительно выбора будущей профессии. В нем я отметил интересную мысль о том, что независимо от того или иного выбора для успешности отдельной личности в этом мире (как и для прогресса человечества в целом) необходимо «видеть больше, мыслить шире, надеяться на лучшее и стремиться к самосовершенствованию ». Вот и нам, профессионалам, достигающим совершенства, или еще только познающим азы мастерства, следует постоянно учиться и закладывать кирпичики знаний и опыта в будущее строение, которое, собственно, и является окружающим нас миром.

В этом номере нашего издания мы подробно остановимся на недавно опубликованном документе Американской ассоциации сердца, основанном на соглашении экспертов по фармакотерапии больных острым коронарным синдромом (ОКС) на фоне хронической болезни почек (ХБП). Интенсивное и успешное проведение клинических исследований в области лечения ОКС привело к быстрому появлению новых фармакотерапевтических подходов и накоплению данных по особенностям действия тех или иных препаратов при различной сопутствующей патологии.

Одним из таких заболеваний является ХБП, которая достаточно распространена среди пациентов с ОКС в реальной практике — особенно среди больных пожилого возраста и при наличии сопутствующего сахарного диабета (СД). Особенностью больных со сниженной функцией почек является не только изменение фармакокинетики препаратов с увеличением риска их передозировки (прежде всего средств с преимущественно почечным путем выведения) и возникновения побочных эффектов, но и в целом изменение соотношения клинической пользы и риска осложнений терапии. Эти нюансы очень важно учитывать в терапии больных с ОКС, у которых применяется широкий спектр лекарственных средств с фибринолитической активностью и антитромботическим потенциалом.

К сожалению, за успешную профилактику тромбозов и ишемии мы зачастую расплачиваемся увеличением числа кровотечений различной тяжести, включая фатальные. Поэтому рекомендации по выбору препаратов в зависимости от функции почек, представленные в документе, имеют большое клиническое значение и способны помочь врачам правильно ориентироваться при выборе подходящего лечения из огромного количества лекарственных средств, рекомендованных к использованию в современных руководствах.

Успешное лечение ишемической болезни сердца (ИБС) сегодня не мыслимо без использования методов хирургической реваскуляризации миокарда, в том числе аортокоронарного шунтирования (АКШ). Вместе с тем известно, что для достижения успешного и устойчивого клинического эффекта после поведения АКШ необходимо хорошее фармакологическое сопровождение.

Этой актуальной теме посвящен материал, основанный на анализе научного соглашения по вторичной профилактике ИБС после АКШ. Этот документ опубликован экспертами Американской ассоциации сердца в 2014 году. С позиции доказательной медицины в нем представлены все аспекты ведения больных после реваскуляризации миокарда. Надеемся, что данный материал будет интересен и нашим коллегам кардиохирургам.

Следующие разделы журнала освещают современные подходы к лечению наиболее распространенных состояний в практике кардиолога и терапевта (артериальной гипертензии, сосудистых осложнений СД), а также проведение антитромботической терапии после интервенционных вмешательств при ИБС со стентированием сосудов, предупреждение тромбоэмболических событий у больных с фибрилляцией предсердий (ФП). Однако все по порядку.

Одним из компонентов рациональной фармакотерапии является оптимальное сочетание ее компонентов. Принято считать, что мочегонные средства являются составляющей базисной терапии у больных с артериальной гипертензией (АГ). Наиболее широкое распространение в практике украинских врачей, связанных с лечением АГ, получили диуретики индапамид и гидрохлоротиазид. Анализу сравнительных характеристик этих препаратов и их места в лечении больных с АГ и посвящен предлагаемый вашему вниманию обзор.

Еще одним важным компонентом фармакотерапии АГ являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) — сартаны. В следующем обзоре читатель найдет фармакологическую характеристику наиболее распространенных БРА, краткие сведения об их эффективности в плане снижения артериального давления, количества случаев сердечно-сосудистых осложнений, поражений почек и риска развития побочных эффектов.

С этим обзором перекликается следующий материал, посвященный новому представителю класса БРА — азилсартану медоксомилу. Этот препарат позиционируют для лечения больных с эссенциальной АГ, как антигипертензивное средство с хорошим профилем переносимости и безопасности.

Возвращаясь к теме антитромботической терапии, мы предлагаем вниманию наших читателей обзоры, посвященные интересной и неоднозначной проблеме длительности двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) у больных ИБС, прошедших стентирование коронарных артерий, и практическим аспектам выбора препарата для антитромботической терапии у больных с ФП. Что касается ДАТ, кроме больных с ОКС, она показана всем пациентам, перенесшим интервенционные вмешательства в связи с разрушением атеросклеротической бляшки при проведении пластики и/или стентирования коронарной артерии. Однако в разных ситуациях рекомендуется различная длительность ДАТ: до 12 месяцев после ОКС и от 3 до 6 (12) месяцев при стабильных формах ИБС. Многочисленные небольшие исследования показывали как сопоставимые результаты краткосрочной (от 3 до 6 месяцев) ДАТ и ДАТ продолжительностью 12 месяцев, так и большую безопасность (в плане кровотечений) более короткого курса терапии. Результаты, позволившие лучше понять ситуацию, были получены в исследовании DAPT, в котором проводилась оценка эффективности продленного (от 12 до 30 месяцев) использования ДАТ комбинацией ацетилсалициловой кислоты и тиенопиридина (65% клопидогрель и 35% празугрель) у больных ИБС (около 20% больных имели ОКС), перенесших стентирование различными видами стентов. Данному исследованию посвящена следующая статья журнала, в которой подробно рассматриваются польза и риски продленной ДАТ у больных с ИБС после стентирования.

В отношении ФП сегодня разработаны самые тщательные рекомендации, касающиеся, в том числе, выбора кандидатов для проведения пероральной антикоагулянтной терапии с учетом тромботического риска и риска развития кровотечений, методов контроля эффективности применения варфарина и целесообразности мониторинга времени пребывания в терапевтическом окне. При этом по данным разнообразных регистров, отражающих реальную клиническую практику, большое количество больных с ФП, имеющих повышенный риск ишемического инсульта, до сих пор не получают адекватной терапии.

Поэтому следующий материал журнала, основанный на результатах анализа данных крупного внутрибольничного регистра больных с ФП неклапанной этиологии, несомненно, будет интересен нашим врачам. Важной особенностью этого материала является описание реального опыта применения нового перорального антикоагулянта препарата прямого ингибитора тромбина дабигатрана по сравнению с традиционной терапией варфарином, ацетилсалициловой кислотой и с большой группой больных (38%), не получающих лечение антитромботическими средствами.

Сравнение указанных групп больных позволяет убедительно доказать целесообразность применения антитромботической терапии при ФП, а также важность тщательного контроля времени пребывания международного нормализованного отношения (МНО) больного в терапевтическом окне. При плохом контроле (значения МНО находятся в пределах 2,0–3,0 менее 50% времени) годичный риск инсультов не отличается от риска на фоне лечения ацетилсалициловой кислотой, и даже в случае очень хорошего контроля (значения МНО находятся в пределах 2,0–3,0 более 75% времени) риск развития ишемического инсульта все равно превышал число событий на фоне лечения фиксированными дозами нового перорального антикоагулянта дабигатрана. Отмечено, что число внутричерепных кровотечений было самым высоким в группе больных с плохим контролем терапии варфарином, а на фоне дабигатрана частота этого осложнения была самой низкой и сопоставимой с больными без применения антитромботической терапии.

Вопросы лечения СД 2 типа, несомненно, важны не только для специалистов-эндокринологов, но и для всех врачей, имеющих отношение к сосудистой патологии. Известна роль СД как фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в число которых входят атеросклероз, инфаркт миокарда, инсульт, поражение почек. Вместе с тем еще одним распространенным и инвалидизирующим осложнением СД, также имеющим сосудистое происхождение, является диабетическая ретинопатия. Болезнь развивается исподволь и плохо поддается лечению, во многих случаях приводя к развитию необратимой слепоты.

Информация об участии в патогенезе диабетической ретинопатии нарушений процессов липидного обмена позволило обосновать и доказать целесообразность применения фенофибрата для предупреждения ее прогрессирования. Этой проблеме посвящен следующий материал нашего журнала. Надеемся, что он будет интересен и полезен врачам разных специальностей.

В проблеме эффективности гиполипидемической терапии у больных с высоким риском сердечно-сосудистых событий важнейшей проблемой является приверженность больных этому виду лечения, который в большинстве случаев связан с приемом статинов. Зачастую плохая приверженность к лечению связана с переносимостью препарата и развитием побочных эффектов или осложнений терапии. Иногда это обусловлено социальными факторами — мнением родственников и знакомых, доступностью лечения. У больных высокого риска способность улучшить прогноз и снизить число осложнений доказана только для статинов, их комбинации с эзетимибом, а в ряде случаев — с фенофибратом. Для больных низкого риска возможно использование альтернативных путей снижения содержания холестерина в крови.

В предлагаемом вашему вниманию обзоре речь идет об использовании так называемых нутрицевтиков — продуктов питания и пищевых добавок, для коррекции нарушений липидного профиля.

А в итоге, всем нам хочется пожелать яркой весны, свежих впечатлений, мирного неба и успехов в нашей прекрасной профессии!

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

член-корреспондент НАМН Украины
д.м.н., профессор
руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
член правления Европейского общества кардиологов
вице-президент Ассоциации кардиологов Украины