Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Одно из незыблемых свойств мира – изменения. Непрерывная цепь событий рассматривается нами как новый виток старых представлений об окружающем нас мире и цивилизации. И мы всегда надеемся, что все эти изменения приведут нас к счастливому будущему. Однако реальность зачастую оказывается слишком суровой. Давно минувшие события не стали ветхой историей, а пустили корни в сегодняшний день, напрягая и истощая нашу страну и каждого ее гражданина. Мы закаляемся. Мы оптимисты. Мы продолжаем бороться, отстаиваем общечеловеческие ценности и пытаемся сохранить себя, свою семью и нашу страну.

В очередном номере нашего издания мы представляем ряд обзоров на актуальные в современном медицинском мире темы. Открывает журнал обзор рекомендаций по реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), которая в настоящее время является одним из важнейших компонентов лечения этих больных. Основой обзора послужило руководство, разработанное экспертами европейских кардиологических сообществ от 2014 года. Обширная область новых знаний, быстро меняющихся представлений по тактике и стратегии предоперационного и послеоперационного ведения больных с хронической ИБС и острыми коронарными синдромами (ОКС), внедрение новых антитромботических препаратов и другие вопросы делают этот материал чрезвычайно интересным и практически важным широкому кругу врачей. Не следует забывать, что тромболитическая терапия при ОКС с подъемом сегмента ST также относится к реваскуляризации миокарда, хотя в рекомендациях этому вопросу уделяется незаслуженно мало внимания.

Следующий обзор представляет экспертный документ американских кардиологов и диабетологов, раскрывающий взаимосвязь сахарного диабета (СД) 1 типа с развитием сердечно-сосудистых осложнений. Несмотря на достаточно активное появление новых сведений о роли СД в прогрессировании атеросклеротических изменений сосудов и поражении жизненно важных органов, о новых подходах в профилактике и лечении, большинство данных по СД касается СД 2 типа. Стратегии же лечения больных с СД 1 типа просто были перенесены с таковых для больных СД 2 типа. Вместе с тем патофизиологическая составляющая этих двух форм диабета предполагает и возможные отличия в профилактике сосудистых осложнений. Более активное ведение больных СД 1 типа с достижением адекватного гликемического контроля изменило профиль течения заболевания, а также распространенность ожирения, выраженность нарушений липидного обмена и других факторов сердечно-сосудистого риска. Поэтому надеемся, что материал об особенностях сердечно-сосудистых заболеваний при СД 1 типа и поражения органов-мишеней, а также о развитии резистентности к инсулину на фоне увеличения массы тела, терапевтических возможностях будет интересен как врачам, так и научным работникам.

Прогноз у больных с развившимся инфарктом миокарда в значительной степени зависит от наличия дисфункции левого желудочка и проявлений острой сердечной недостаточности. Это те факторы, которые более 20 лет назад позволили обосновать и в дальнейшем доказать необходимость назначения таким больным препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и β-блокаторов. В дальнейшем, после публикации результатов успешного исследования EPHESUS, применявшего селективный блокатор минералокортикоидных рецепторов эплеренон, тройная терапия стала стандартом лечения данной категории больных. Вместе с тем в современных условиях все чаще применяются интервенционные методы лечения ОКС. Поэтому оценка клинической значимости подобной терапии важна для клинициста. В очередном обзоре рассматриваются результаты ретроспективного анализа исследования EPHESUS в группах больных, которые лечились инвазивно и медикаментозно. При этом отмечено, что после инвазивного лечения со стентированием инфарктзависимых коронарных сосудов эффект эплеренона был столь же выраженным, что и у больных без интервенционных вмешательств. Эти данные служат подтверждением целесообразности проведения оптимальной медикаментозной терапии всем больным острым инфарктом миокарда с систолической дисфункцией левого желудочка, которая не теряет своей эффективности и в комбинации с интервенционными вмешательствами. Мощный терапевтический потенциал комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, β-блокатора и блокатора рецепторов альдостерона эплеренона у больных с хронической сердечной недостаточностью показан в исследовании EMPHASIS, которое было прекращено досрочно в связи с выраженным снижением риска смерти на фоне лечения эплереноном.

Следующий материал, посвященный роли и возможностям коррекции гипертриглицеридемии, затрагивает тему, ранее широко освещавшуюся в научной литературе. Всем известна связь гипертриглицеридемии как дополнительного фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у больных с СД 2 типа. Традиционно считалось, что при СД статины имеют самую высокую активность в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений (особенно при сочетании с клинически значимой ИБС), а фибраты (сегодня наиболее изучен и имеет большую доказательную базу фенофибрат) главным образом полезны в снижении офтальмологических и почечных осложнений. Вместе с тем ряд крупных рандомизированных клинических исследований показал возможность снижения риска сердечно-сосудистых осложнений – смерти от ИБС, острого инфаркта миокарда – на фоне применения фенофибрата (как в виде монотерапии, так и в сочетании со статинами) у больных с СД 2 типа, особенно у больных с высоким плазменным уровнем триглицеридов и низким уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности, в том числе у женщин. Этот эффект подтвержден результатами метаанализа данных более 45 тысяч больных СД, получавших фибраты. На сегодняшний день разработаны международные рекомендации о целесообразности комбинированного использования статинов и фенофибрата (исключительно этого препарата) как безопасной и эффективной схемы лечения больных с ИБС, имеющих повышенное содержание триглицеридов крови.

Как известно, венозные тромбозы и эмболии представляют серьезную опасность для современного человека. Поэтому раннее распознавание риска их развития, своевременное и правильное предупреждение, адекватное лечение являются залогом успеха и снижения риска инвалидизации и смертности. В этой связи интерес представляют новые пероральные антикоагулянты, которые всего несколько лет назад появились в Украине и уже завоевали популярность среди врачей и их пациентов (главным образом благодаря удобству использования без лабораторного контроля и снижению риска кровотечений по сравнению с варфарином). Этой теме посвящен материал по использованию дабигатрана (прямой ингибитор тромбина) в лечении венозной тромбоэмболии – ВТЭ (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии), написанный с привлечением данных клинической фармакологии, гемостазиологии, результатов крупных многоцентровых рандомизированных клинических исследований, оценивавших применение дабигатрана как при острых формах ВТЭ, так и в профилактике повторных событий у больных после перенесенных острых эпизодов тромбоэмболии. В обзоре проводятся убедительные данные о сопоставимой с варфарином эффективности дабигатрана при его применении в течение периода до 6 месяцев после эпизода ВТЭ. В то же время при длительной вторичной профилактике (6–36 месяцев) дабигатран демонстрировал явное превосходство над антагонистом витамина К, хотя и отмечалось некоторое увеличение риска развития ОКС. Несмотря на то что при коротком применении препарата (до 6 месяцев) этот нежелательный эффект не был обнаружен, следует с осторожностью использовать дабигатран у больных с ранее перенесенным инфарктом миокарда, поскольку они имеют самый высокий риск повторных событий. В то же время обобщенные данные клинических исследований свидетельствуют, что, как и у больных с фибрилляцией предсердий, дабигатран имеет лучший профиль безопасности с точки зрения риска развития кровотечений.

Все большее распространение заболеваний периферических вен способствует не только невероятному по типу эпидемии росту смертельно опасных тромбоэмболических осложнений, но и увеличению частоты встречаемости посттромботического синдрома (ПТС). Удивительно удачное соглашение американских экспертов предоставляет читателю возможность узнать о подходах к диагностике и стратификации риска, оптимизации антитромботической терапии, медикаментозных и немедикаментозных методах лечения и профилактики ПТС. Все это позволяет по-новому взглянуть на старую проблему, которая приобретает все большую актуальность.

Перекликается с проблемой ПТС более широкая тема, посвященная хроническим заболеваниям вен (ХЗВ). В очередном обзоре на эту тему дается представление о клинической классификации ХЗВ, с современных позиций описывается патофизиология этой группы заболеваний, что дает практикующему врачу понять и оценить возможности новых медикаментозных подходов к лечению ХЗВ. На примере научно-обоснованных данных по применению сулодексида – препарата с активным антитромботическим и противовоспалительным эффектом – читатель может понять, каким образом коррекция нарушений свертывания крови, подавление провоспалительных процессов, улучшение репарации трансформируется в положительный клинический эффект с улучшением симптомов и повышением скорости заживления трофических дефектов.

Мы уже неоднократно обращались к теме длительной противорецидивной антиаритмической терапии у больных с фибрилляцией предсердий. Это действительно важная тема, касающаяся проблемы приверженности к терапии, клинической эффективности медикаментозных средств, развития клинически значимых и субклинических побочных эффектов. Последней проблеме и посвящен следующий обзор. В нашей стране в лечении и профилактике аритмий широко применяется амиодарон. В то же время известно, что после событий в Чернобыле у многих жителей Украины наблюдаются нарушения функции щитовидной железы, протекающей как с наличием клинических симптомов, так и без них. Возможность ухудшения функции щитовидной железы на фоне длительного приема амиодарона особенно велика у больных с исходной, клинической или субклинической дисфункцией этого органа. Информация о влиянии амиодарона на состояние и функцию щитовидной железы, о необходимости своевременного контроля возможных нарушений и о лечебной тактике ведения таких больных представляет несомненный практический интерес.

В руководстве американских экспертов-кардиологов 2014 года по ведению больных с ОКС без подъема сегмента ST отражены современные тенденции к пониманию данного состояния как промежуточного, когда еще не определена степень риска развития некроза миокарда, а вся симптоматика сводится к клиническим появлениям ишемии миокарда и наличию (или отсутствию) характерных ишемических изменений на ЭКГ. В этой связи важнейшее значение приобретает выявление больных с повышенным риском осложнений при помощи оценки уровней биомаркеров, прежде всего тропонинов (доступность определения которых пока еще довольно низкая в нашей стране), и специально разработанных клинических шкал риска. Именно от определения степени риска зависит дальнейшая тактика лечения больных, включая применение интервенционных вмешательств. В рекомендациях, посвященных этой клинической проблеме, приводятся алгоритмы диагностической процедуры, данные о последовательности и объеме медикаментозных вмешательств, схемы антитромботической терапии в зависимости от выбранной тактики лечения (инвазивная или зависимая от наличия ишемии миокарда). Следует подчеркнуть, что повышенные уровни маркеров повреждения миокарда (американские авторы предлагают использовать только тропонин) позволяют отнести больного к группе высокого риска и использовать стратегию ранней (в первые 24 часа от момента поступления) инвазивной терапии. То же относится к сохраняющейся на фоне оптимального медикаментозного лечения ишемии и к оценке по шкале риска GRACE более 140 баллов. Кроме того, в руководстве детально описано применение двойной антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии. Данные рекомендации опубликованы раньше европейских, которые ожидаются в середине 2015 года. В настоящее время проводится подготовка к публикации украинских рекомендаций и протокола по ведению больных с ОКСбпST. Ожидается, что указанные документы появятся также в этом году.

Таким образом, Уважаемые Коллеги, в начале года мы ставим перед собой новые задачи и готовимся к новым испытаниям. Удачи на этом пути!

АЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО,

Член правления Европейского общества кардиологов
Вице-президент Ассоциации кардиологов Украины
Глава рабочей группы по неотложной кардиологии
Ассоциации кардиологов Украины
Руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии
Национального научного центра
«Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско»
НАМН Украины
Член-корреспондент НАМН Украины
Доктор медицинских наук, профессор

Medicine Review 2015; 1 (34): 2

Полезные ссылки