Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Александр Николаевич ПАРХОМЕНКО

 

Член правления Европейского общества кардиологов

Вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины

Руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н. Д. Стражеско» НАМН Украины

Член-корреспондент НАМН Украины

Доктор медицинских наук, профессор

Уважаемые коллеги!

Приближается к завершению 2014-й – нестандартный год, год тревог и надежд, напряженности и разочарований. Как будто сотая годовщина начала Первой мировой войны обнажила все проблемы и противоречия этой эпохи. Но мы выстояли, продолжаем активно работать, стали сплоченнее и немного больше узнали о себе. Ожидание нового года вселяет надежду на лучшее будущее нашей страны и наших детей.

С этой надеждой мы готовили сборник обзоров – кардиологический альманах 2014 года. Издание представляет самые важные, на наш взгляд, материалы, а также новые, ранее не публиковавшиеся обзоры и статьи по актуальным проблемам.

Тема ишемической болезни сердца (ИБС) является одной из приоритетных для наших публикаций. Именно в этой области наблюдается значительный прогресс и постоянная необходимость широкого внедрения уже накопленных знаний. В разделе альманаха, посвященном ИБС, вашему вниманию предлагается несколько обзоров, которые будут интересны практикующим врачам. Открывает номер материал о роли психоэмоциональных расстройств и депрессии в развитии неблагоприятных исходов острых коронарных синдромов (научное соглашение Американской ассоциации сердца 2014 г.). Ученые уже давно установили связь наличия депрессивных расстройств с возникновением острого инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной сердечной смерти, однако сохранение нарушений в психоэмоциональной сфере больного, даже после самого современного лечения с включением процедур по реваскуляризации миокарда и стентированию, ухудшает и исходы заболевания. Указанный материал особенно актуален в нашей стране, когда на фоне длительного психологического напряжения у многих людей имеют место явные или скрытые формы депрессии. Настороженность врача, выявление симптомов депрессии у больного с их последующей медикаментозной и социальной коррекцией могут улучшить результаты лечения и предупредить развитие осложнений.

Обновленные (2014 года) рекомендации американских обществ АНА/АСС по диагностике и лечению стабильной ИБС также заслуживают внимания. Этот достаточно насыщенный документ представлен лаконично и отражает современные тенденции в понимании патофизиологической сути ИБС, методах ее выявления и возможностях лечения.

По-прежнему не ослабевает интерес к возможностям защиты миокарда (кардиопротекции) при его ишемии и последующей реперфузии. На страницах журнала представлен материал о положительных результатах, полученных при включении омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в комплексную терапию острого ИМ. Несмотря на достаточно противоречивые сведения об эффективности ПНЖК при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, представленные в литературе, следует подчеркнуть значение препарата Омакор – единственной существующей лекарственной формы ПНЖК с гармоничным соотношением компонентов. Именно наличие таких препаратов делает возможным проведение качественных клинических исследований и получение в них результатов, поддающихся научной и практической интерпретации. Применение препарата ПНЖК является одной из современных стратегий лечения острого ИМ.

Еще одна практически значимая тема, касающаяся больных, перенесших острый коронарный синдром, это проведение двойной антитромбоцитарной терапии – как в стационаре, так и после выписки из него. И хотя врачи инфарктных отделений и кардиологи стационаров уже без страха применяют комбинацию ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелем, многие врачи поликлинического звена (или семейные врачи) пока еще с опасением относятся к такому виду лечения и часто необоснованно отменяют клопидогрель в более ранние сроки, чем рекомендовано. Такой подход влечет за собой не только повышение риска тромбозов стента у больных, подвергшихся интервенционным вмешательствам, но и развитие острого ИМ в связи с поражением других отделов коронарного русла. Сегодня доказано, что продолжение двойной антитромбоцитарной терапии даже по истечении одного года после перенесенной коронарной катастрофы несет несомненную пользу больным с высоким риском тромботических событий.

Раздел дислипидемий открывает обзор рекомендаций американских сообществ АНА/АСС по коррекции повышенных уровней холестерина. Современная концепция американского здравоохранения, построенная на принципах увеличения приверженности больных к лечению гиполипидемическими средствами, была воспринята неоднозначно и в США, и в Европе. Мы уже ранее обращались к данной теме и полагаем, что у больных с высоким сердечно-сосудистым риском следует сохранить целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности как критерия адекватности проводимого лечения для снижения риска сосудистых катастроф. В продолжение темы публикуется материал о возможностях и путях достижения этих целевых уровней при помощи одного из наиболее изученных и широко используемых гиполипидемических средств – аторвастатина. После периода забвения в практику кардиологов и терапевтов вновь возвращаются фибраты, а именно фенофибрат, который ранее рекомендовался в основном для применения при сахарном диабете. В настоящее время эксперты допускают возможность сочетания фенофибрата с активно действующими статинами (аторвастатин, розувастатин) для усиления гиполипидемического эффекта терапии, а также для коррекции сопутствующей гипертриглицеридемии. Надеемся, что обзор доказательной базы фенофибрата заинтересует многих вдумчивых читателей.

Большой интерес врачей вызывает проблема лечения больных с фибрилляцией предсердий, не только в связи с широкой распространенностью заболевания, но и в связи с новыми возможностями медикаментозного и немедикаментозного (катетерные технологии деструкции аритмогенных участков) лечения. Предупреждение тромбоэмболических осложнений, включая немые (бессимптомные) инфаркты мозга, может быть достигнуто благодаря антикоагулянтной терапии. Вашему вниманию предлагается обзор обновленного руководства американских экспертов по ведению больных с фибрилляцией предсердий. По своей сути американские и европейские рекомендации не отличаются друг от друга, и врачи после прочтения этого материала могут получить общие представления о лечении таких больных. А поскольку практикующего врача (не специалиста-аритмолога или электрофизиолога) интересуют вопросы восстановления синусового ритма и его удержания, ему будет интересен материал об использовании пропафенона при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий.

Новым подходам в проведении пероральной антикоагулянтной терапии при неклапанной этиологии фибрилляции предсердий посвящен следующий обзор. В нем подчеркивается, что даже один перенесенный приступ фибрилляции предсердий с восстановлением синусового ритма при наличии факторов сосудистого риска (рассчитывается довольно просто по шкале CHADS2 или CHA2DS2-VASC) диктует необходимость применения антикоагулянтной терапии. В еще большей степени антикоагулянтная терапия необходима при постоянной форме аритмии, при которой существует проблема отказа от назначения варфарина в связи с отсутствием возможности адекватного лабораторного контроля и с опасениями по поводу возможных кровотечений (особенно при сочетании с антитромбоцитарной терапией у больных ИБС после интервенционных вмешательств). В этом контексте группа новых пероральных антикоагулянтов, использование которых не требует лабораторного контроля, чрезвычайно привлекательна для врачей. Первым был исследован прямой ингибитор тромбина дабигатран, затем появились блокаторы активного Х-фактора свертывания крови ривароксабан, апиксабан, эдоксабан (последний не зарегистрирован в Украине). Многие украинские врачи принимали участие в международном рандомизированном клиническом сравнительном исследовании RE-LY (дабигатран против варфарина), результаты которого и послужили основанием для регистрации дабигатрана с целью применения у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. К настоящему времени накоплено достаточно данных об эффективности клинического использования дабигатрана во многих странах мира. В том числе собраны и подробные сведения о рисках, связанных с применением этого препарата. Сообщения о повышении рисков развития кровотечений и случаев несмертельного ИМ (по сравнению с варфарином), полученные по результатам применения дабигатрана в условиях реальной клинической практики, были тщательно проанализированы международными экспертами и экспертами FDA США. Официальное заключение, сделанное в этом году свидетельствует о том, что риск кровотечений обусловлен не препаратом, а его применением у больных с высоким геморрагическим риском, при низкой массе тела и нарушенной функции почек. Не подтвердились и сведения о повышении риска ИМ. По данным ряда регистров, рост риска инфаркта при наличии фибрилляции предсердий неклапанной этиологии отмечается преимущественно у женщин афроамериканского происхождения. Вместе с тем следует помнить, что все новые пероральные антикоагулянты увеличивают риск желудочно-кишечных кровотечений. Учет этого факта необходим при отборе больных и назначении сопутствующей терапии. Риск развития кровотечений на фоне применения новых антикоагулянтов в отсутствие специфических антидотов до настоящего времени сдерживал их активное применение в клинической практике. Всего лишь месяц назад на ежегодной сессии Американской ассоциации сердца были представлены положительные результаты исследований идаруцизумаба в качестве антидота дабигатрана, проведенных на здоровых добровольцах. Появление антидота в свободном доступе может в ближайшем будущем сделать использование дабигатрана более безопасным и привлекательным как для врачей, так и их пациентов.

Тему тромбозов и эмболий продолжает обзор, посвященный антикоагулянтной терапии при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – состоянии-хамелеоне современной медицины, не распознанной до настоящего времени проблеме здравоохранения в Украине. Краткий обзор базируется на европейских рекомендациях этого года по диагностике и лечению ТЭЛА. В нем приводится информация по всем известным на сегодняшний день и рекомендованным для терапии препаратам, в том числе не зарегистрированным в Украине; анализируется адекватная продолжительность пероральной антикоагулянтной терапии, включая возможности применения новых антикоагулянтов; подчеркивается значение оценки лабораторного маркера тромбообразования Dдимера (крайне ограниченно используется клиницистами) не только в процессе диагностики ТЭЛА, но и на фоне применения антикоагулянтов для оценки их эффективности. В настоящее время экспертами Ассоциации кардиологов и Ассоциации по неотложной кардиоваскулярной помощи ведется подготовка междисциплинарных рекомендаций по диагностике и лечению ТЭЛА в Украине.

Сердечно-сосудистая патология неразрывно связана с патологией почек. Старение населения, большая распространенность артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета, атеросклероза сосудов обусловливают рост случаев нарушения функции почек, что заставляет современных кардиологов, терапевтов, эндокринологов изучать проблемы нефрологии и интересоваться возможностями защиты этого важного органа-мишени. В разделе альманаха, посвященном нефропротекции, мы предлагаем вашему вниманию обзорные материалы по нефропротекторным возможностям блокатора рецепторов ангиотензина II телмисартана и представителя группы экзогенных гликозаминогликанов сулодексида у больных сахарным диабетом. Рандомизированные исследования с применением телмисартана выявили защитное действие препарата у больных с АГ, которое ассоциируется не только со стабилизацией уровня давления, но и с наличием прямого защитного действия на почки. Последнее проявляется снижением альбуминурии, улучшением функции эндотелия почечных сосудов и замедлением прогрессирующего снижения скорости клубочковой фильтрации. Сулодексид продемонстрировал способность к улучшению защиты почек на фоне лечения блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, реализуя свой эффект через другие патогенетические механизмы. Не менее важной является способность препарата замедлять развитие диабетической ретинопатии и нейропатии, не оказывая какого-либо значимого побочного эффекта.

Не теряет своей актуальности и проблема борьбы с АГ, которой посвящен отдельный раздел альманаха. Об этом состоянии известно очень много – теперь врачам надо лишь рационально использовать полученные знания в своей повседневной клинической практике. Главную проблему в ведении больных с АГ представляет недостаточная приверженность к лечению, возможности улучшения которой при помощи использования комбинированных антигипертензивных препаратов посвящен очередной обзор альманаха.

Следующий материал рассматривает целесообразность использования у больных с проявлениями сердечной недостаточности (СН) и дисфункции левого желудочка cелективного блокатора минералокортикоидных рецепторов эплеренона. Всего лишь 10 лет назад многие украинские кардиологи принимали участие в международной программе по изучению препарата при острой СН и дисфункции левого желудочка после перенесенного ИМ (EPHESUS), а затем и в исследовании EMPHASIS-HF у больных с хронической СН. Оба исследования продемонстрировали редкие в последнее время выраженные положительные эффекты препарата по сравнению с современной терапией СН. Было показано, что использование эплеренона в комплексной терапии (с ингибитором ангиотензин-превращающего фермента и бетβ-блокатором) позволяет снизить риск сердечно-сосудистой и общей смерти в ранние сроки после начала лечения. В предложенном обзоре приводятся подробные сведения о препарате и доказательствах его эффективности.

Особое место в медицинской деятельности занимают вопросы профилактики – все знают о значении приверженности к лечению, реабилитационных программ для достижения устойчивого положительного эффекта после завершения основной терапии и выписки из стационара. Но обычно у врача не хватает времени на обсуждение профилактических мероприятий с каждым больным. Еще менее активно, к сожалению, мы занимаемся внедрением первичной профилактики, особенно у специфических категорий населения – женщин и пожилых. Тем не менее в западных странах вопросам профилактики уделяют большое внимание, о чем свидетельствует регулярное появление практических руководств и международных рекомендаций по указанным проблемам. В одном из последних обзоров альманаха речь идет о методах профилактики мозгового инсульта. В нем рассматриваются причины первичных нарушений мозгового кровотока и возможности их предупреждения, генетические и наследственные факторы, аневризмы сосудов головного мозга, а также нарушения липидного обмена и вопросы контроля уровня артериального давления. Необходимо помнить, что среди гиполипидемических агентов предпочтение отдают статинам, а контроль уровня гликемии у больных с сахарным диабетом 2 типа не снижает риска первого ишемического инсульта. В то же время при наличии сопутствующей АГ ее строгий контроль достаточно эффективен в профилактике цереброваскулярных осложнений. Особое внимание следует уделять больным с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии, выявлению лиц высокого риска с использованием шкал тромботического риска и риска кровотечений. Также обсуждаются специфические состояния, которые могут вызывать развитие инсульта, – кардиомиопатии, ИМ, поражение клапанного аппарата сердца, незакрытое овальное окно.

В завершение хочется пожелать всем хорошего здоровья, доброго настроения, оптимизма и реализации себя. С Новым годом!

Medicine Review 2014; Спецвыпуск (Кардиологический альманах - 2014): 2

Полезные ссылки