Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Александр Николаевич ПАРХОМЕНКО

Член правления Европейского общества кардиологов

Вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины

Руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н. Д. Стражеско» НАМН Украины

Член-корреспондент НАМН Украины

Доктор медицинских наук, профессор

Вечер, и только четкий, равномерный звук старинных настенных часов, доставшихся от покойного отца, нарушает тишину, царящую в моем доме – доме моих детей, родителей, сестер и братьев – всей моей семьи, долгие годы жившей на земле наших предков, облагораживая ее. Как нигде в мире, мы, представители самых разных национальностей, десятилетия жили в согласии и понимании независимо от расы и вероисповедания, развивали новые знания, технологические процессы, создавали шедевры искусства, науки во благо общества и большой страны под названием СССР. Сегодня в независимой Украине мы все находимся под угрозой разрушения построенного общества и будущей стабильности.

Несмотря на это мы продолжаем заниматься насущными делами, активно решать проблемы в семье и на работе, настойчиво достигая поставленных целей. Один из итогов нашей работы – настоящий номер журнала, который мы предлагаем вниманию наших читателей. Один из первых обзоров, включенный в этот журнал, основан на новом рекомендательном материале, подготовленном в 2013 году экспертами Американского общества гипертензии и Международного общества гипертензии и посвященном организации помощи больным c артериальной гипертензией. В этом документе приводятся новые целевые уровни артериального давления для больных с сопутствующим сахарным диабетом и хронической болезнью почек, лиц пожилого возраста, а также делается акцент на значимости оценки диастолического давления у пациентов моложе 50 лет. В рекомендациях демонстрируется простой и понятный алгоритм организации медикаментозной и немедикаментозной антигипертензивной терапии, рассматриваются особенности ведения больных с «резистентной» гипертензией. К сожалению, в документе нет сведений о роли нового подхода к лечению истинно резистентной формы гипертензии, когда с целью снижения симпатической импульсации используется внутрисосудистая денервация почечных нервов. Этот метод борьбы с гипертензией сегодня активно изучается, и мы обязательно вернемся к этому вопросу в будущих номерах нашего журнала.

Следующий актуальный, на наш взгляд, материал посвящен недавно изданным (февраль 2014 года) рекомендациям Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта по предотвращению инсульта у женщин. Этот чрезвычайно интересный для практикующих врачей документ отражает специфику оценки риска развития инсульта у женщин как при различных клинических ситуациях, так и в условиях физиологических состояний (включая беременность и предохранение от нее при помощи гормональных противозачаточных средств). В документе приводятся данные об эпидемиологии разных видов инсультов у женщин, указывается на склонность инсульта у женщин к более тяжелому, по сравнению с мужчинами, клиническому течению. Большое внимание уделено тромбозу церебральных вен, ранее считавшемуся редким патофизиологическим состоянием, ведущим к развитию инсульта. Отдельно выделены риски гормональной терапии, включая заместительную гормональную терапию в постменопаузе, связь риска инсульта с наличием дополнительных факторов риска (курение, гипертензия, а также наследственная или приобретенная предрасположенность к протромботическим состояниям). Авторы руководства рассмотрели и такие, более типичные для женщин по сравнению с мужчинами, факторы риска развития инсульта, как мигрень с аурой, ожирение, метаболический синдром и фибрилляция предсердий. В разделе, посвященном стратегиям, направленным на профилактику инсульта у женщин, эксперты указывают на недостаточное количество исследований, в которых женщины представляли бы большую выборку, достаточную для адекватного статистического анализа. Это касается использования антикоагулянтов, вмешательств при бессимптомных стенозах каротидных артерий, а также назначения традиционной ацетилсалициловой кислоты.

Следующая актуальная тема, поднятая редколлегией журнала, – это тема нарушений липидного обмена при сердечно-сосудистых заболеваниях, методов коррекции гипер- и дислипидемии. Несмотря на то что мы постоянно уделяем внимание данной проблеме, публикуя обзоры и разнообразные руководства, освещая последние научные достижения в этой области медицины, внедрение доказанно полезных стратегий на практическом уровне все еще существенно отстает от имеющихся теоретических знаний. Поэтому мы и впредь будем с разных сторон рассматривать данную проблему, убеждая врачей активнее и шире использовать стратегию защиты сосудов. Этой теме посвящен обзор о лечении больных с сочетанием артериальной гипертензии и дислипидемии. Не секрет, что у подобных больных врач часто в большей степени нацелен на стабилизацию уровня артериального давления, чем на реальную оценку сосудистого риска, и забывает о возможности значительного снижения указанного риска посредством своевременной коррекции обнаруженной сопутствующей дислипидемии. Следует помнить, что путем 10% снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности риск сердечно-сосудистых осложнений у таких больных можно уменьшить на 45%. Конечно, наиболее эффективным будет лечебно-профилактическое воздействие, одновременно направленное на коррекцию уровня артериального давления и липидов крови. С этой целью разработаны и применяются комбинированные лекарственные средства, среди которых – комбинация гипотензивного антагониста кальция амлодипина и ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатина. Представленный на страницах журнала материал достаточно подробно освещает фармакологические характеристики этой фиксированной комбинации, результаты исследований ее клинической эффективности, переносимости и вопросы приверженности к терапии.

Крайне важной остается проблема восстановления синусового ритма у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий. Сегодня ученые отмечают стойкую тенденцию к увеличению частоты регистрации больных с данной формой аритмии, которая опасна не только развитием и прогрессированием сердечной недостаточности, но и созданием условий для разнообразных тромбоэмболических состояний – как артериальных (преимущественно ишемические инсульты), так и венозных. Поэтому потребность в способах быстрого, безопасного восстановления и удержания нормального (синусового) ритма актуальна и имеет большое практическое значение. Так сложилось, что в нашей стране при восстановлении синусового ритма предпочтение отдается фармакологической кардиоверсии, хотя в ряде стран (например, в Израиле) довольно широко используется электрическая кардиоверсия. В представленном материале анализируются возможности фармакологического подхода к восстановлению синусового ритма у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий. Особое внимание уделено эффективности вмешательства в зависимости от времени, прошедшего с момента развития пароксизма, побочным эффектам препаратов и времени до наступления конверсии ритма. Среди ряда фармакологических агентов, применяемых по этому показанию, многие исследователи и врачи выделяют пропафенон, как один из наиболее эффективных препаратов, восстанавливающих сердечный ритм у больных с относительно недавно развившимися пароксизмами (от 24 до 72 ч). В работе приводятся полезные сведения о фармакологических аспектах действия препарата, его клинической эффективности при внутривенном введении по сравнению с плацебо или другими антиаритмическими агентами; указано место пропафенона в рекомендациях различных руководств по лечению фибрилляции предсердий, а также важная роль препарата в современной терапии этой разновидности сердечной аритмии.

В продолжение темы фибрилляции предсердий рассматриваются возможности предупреждения тромботических событий у больных с этим нарушением сердечного ритма. Сегодня во всем мире активно внедряются новые пероральные антикоагулянты, которые приходят на смену традиционному непрямому антикоагулянту варфарину. Среди этой группы лекарственных средств одним из первых утвержденных для клинического использования в мире и нашей стране был прямой ингибитор тромбина дабигатран. Многие центры Украины принимали участие в исследовании RE-LY, результаты которого стали основанием для регистрации нового показания к применению дабигатрана. Как национальный координатор этого исследования хочу отметить, что оно не только способствовало лучшему знакомству наших врачей с новым фармакологическим агентом, но и помогло существенно повысить качество лечения больных. В упомянутой статье освещаются результаты новых исследований дабигатрана, оцениваются риски геморрагических осложнений, переносимость и приверженность больных к проводимой терапии, а также поднимается тема эффектов дабигатрана при радиочастотной катетерной абляции у больных с устойчивой к лекарственным препаратам фибрилляции предсердий.

Проблеме тромбозов и первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний касается и следующий материал – обзор по использованию фиксированных комбинаций кардиологических препаратов, имеющих доказанный эффект в предупреждении развития и прогрессирования сосудистых нарушений и смерти. Идеология одной таблетки, которая содержит разные лекарственные средства, становится все более популярной при проведении крупных проектов по первичной профилактике у больных с сердечно-сосудистым риском или вторичной профилактике – после состоявшегося сердечнососудистого события. Такая стратегия позволяет значительно повысить приверженность больных к лечению, увеличить число пациентов с приемлемыми клиническими результатами профилактических вмешательств. У больных с ИБС после перенесенного острого коронарного синдрома стало стандартом длительное (до года) назначение двойной антитромбоцитарной терапии с применением ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля. Особое значение для повышения эффективности профилактических вмешательств на фоне использования фиксированных комбинаций лекарственных препаратов имеют мероприятия по изменению образа жизни.

Традиционно интерес врачей, связанный с реализацией профилактических воздействий при сердечно-сосудистой патологии, сосредоточен на препаратах природного происхождения как самых безопасных, хотя и не всегда имеющих достаточную доказательную базу эффективности. Среди этой группы лекарств выделяются популярные среди врачей и больных омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. В материале, подготовленном по данной теме, освещены основные кардиоваскулярные эффекты этих соединений и приводятся результаты современных клинических исследований у больных с высоким сердечно-сосудистым риском после перенесенного инфаркта миокарда. Подчеркивается, что среди обилия средств, содержащих эти полезные вещества, имеется только один лицензированный лекарственный препарат с содержанием необходимой пропорции полиненасыщенных жирных кислот, которое и обеспечивает его устойчивый и гарантированный клинический эффект. Именно этот препарат использовался во многих клинических исследованиях, которые подтвердили пользу от назначения данного вида терапии.

Традиционно значительное место в наших публикациях занимает проблема диагностики и лечения сердечной недостаточности. В этот раз мы предлагаем материал, касающийся современного подхода к лечению данного синдрома с использованием антагонистов рецепторов альдостерона. Несмотря на то что воздействие на компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при использовании β-блокаторов, ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II стало рутинным терапевтическим вмешательством, частота применения антагонистов рецепторов альдостерона до сих пор находится на достаточно низком уровне и связано в основном с применением спиронолактона в роли диуретического средства. Тем не менее широкие метаболические эффекты альдостерона у больных с сердечной недостаточностью позволяют существенно расширить показания к блокаде этого заключительного звена каскада нейрогуморальной активации. С появлением селективного антагониста рецепторов альдостерона эплеренона появилась возможность достаточно безопасно реализовать теоретические концепции, не ухудшая профиль безопасности проводимой терапии. Ряд клинических исследований последних лет, в которых эплеренон тестировался в группах больных с острой и хронической сердечной недостаточностью, продемонстрировали весьма значительный положительный результат таких вмешательств, связанный не только со стабилизацией течения сердечной недостаточности, но со снижением риска смертельного исхода. Важно отметить, что этот эффект наблюдали на фоне проведения самой современной и рекомендованной терапии. Среди побочных эффектов известен ожидаемый рост концентрации калия в крови, которую следует тщательно контролировать.

В заключение, дорогие читатели, традиционно желаем вам оптимизма, стойкости, веры в добро, готовности его творить и успеха в реализации всех начинаний во благо наших пациентов, наших детей, нашей страны.

 

Александр Николаевич ПАРХОМЕНКО

научный редактор, д.м.н., профессор

Medicine Review 2014; 2 (30): 2

Полезные ссылки