Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Клинические исследования

Начальная фаза терапии венозной тромбоэмболии – низкомолекулярные гепарины vs нефракционированный гепарин

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), включающая тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), - одна из ведущих клинических проблем, с которой часто сталкиваются врачи терапевтических и хирургических специальностей по всему миру. Тяжесть этой патологии обусловлена не только широкой распространенностью, но и стабильно высоким уровнем смертности, связанной с ВТЭ, а также с высокой вероятностью рецидива ВТЭ.

Основой лечения ВТЭ является антикоагулянтная терапия, цель которой - уменьшение размеров тромба, предупреждение его дальнейшего роста и рецидива тромбоэмболии. Антикоагулянтная терапия при ВТЭ подразделяется на две основные фазы: начальную (с применением парентеральных, например, нефракционированного гепарина [НФГ] или низкомолекулярных гепаринов [НМГ], или перорального антикоагулянтов) и долгосрочную фазы. При выборе между НФГ и НМГ для начального лечения острой ВТЭ рекомендуется учитывать все достоинства и недостатки каждого из видов терапии, с акцентом на данные по клинической эффективности и безопасности препаратов. С точки зрения пристального изучения эффектов НМГ при ВТЭ внимания заслуживает мета-анализ Gomes-Оutes А. et al., в котором не просто сравнивались НФГ и НМГ, а оценивалась корреляция между флебографическими и клиническими эффектами гепаринов с анализом влияния типа НМГ и интервалов между введением препаратов на эффективность гепаринотерапии. В этот мета-анализ вошли данные 13 исследований; в целом анализу подверглись данные на 4018 пациентов, из которых 2318 получали НМГ и 1700 - НФГ. Оценка результатов включенных РКИ показала наличие статистически значимых отличий в пользу НМГ по сравнению с НФГ в отношении влияния на регресс тромба (относительный риск 1,23, 95% ДИ 1,15-1,32, р<0,001) и развитие рецидивов ВТЭ (ОР 0,59, 95% ДИ 0,43-0,82, р=0,002). Сравнение влияния различных НМГ на клинические и флебографические исходы ТГВ не являлось задачей этого мета-анализа, однако при оценке результатов исследований, приведенных в работе Gomes-Оutes А., можно отметить, что в отношении влияния на тромб не все НМГ показали преимущество перед НФГ. Так, достоверно чаще (по сравнению с НФГ) регресс тромба регистрировался при исследовании надропарина, эноксапарина, ревипарина и бемипарина. Различие в пользу НМГ по сравнению с НФГ с точки зрения доли пациентов с регрессом тромба по этим исследованиям составило 26,7% для эноксапарина, 20,4% - для бемипарина, 17,8 и 17,7% - для надропарина и 13,2% - для ревипарина. В отношении влияния гепаринов на рецидив ВТЭ все включенные исследования оказались однородными (р=0,208). Таким образом, было показано, что по сравнению с НФГ низкомолекулярные гепарины вызывают более выраженный регресс тромба и связаны с меньшим риском рецидива ВТЭ. Превосходство НМГ над НФГ в отношении регресса тромба и частоты рецидива ВТЭ, по мнению авторов мета-анализа, может быть связано с лучшим фармакокинетическим профилем НМГ, ведущим к более стабильному антикоагулянтному и более выраженному антитромботическому и профибринолитическому эффектам препарата.

Medicine Review 2014; 1 (29): 34

Полезные ссылки