Александр Николаевич ПАРХОМЕНКО

 

Член правления Европейского общества кардиологов

Вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины

Руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н. Д. Стражеско» НАМН Украины

Член-корреспондент НАМН Украины

Доктор медицинских наук, профессор

Конец года нередко создает немного грустное настроение, и виновата в этом не только скоротечность времени, но и несбывшиеся надежды, невыполненные обещания, нереализованные планы. И в то же время приближение Нового года и Рождества наполняет нас уверенностью в том, что положение дел должно вернуться в норму, к своему естественному порядку, и что полученный опыт, даже негативный, обернется своей положительной стороной, позволив сформулировать новые задачи, выделить новые направления, сконцентрировать усилия. А еще нас никогда не оставляет надежда на то, что все самое лучшее – впереди. Так было до нас и будет после нас...

Традиционно под Новый год наше издание подготовило Кардиологический альманах, в котором собраны лучшие, практически значимые и, мы надеемся, полезные публикации уходящего 2013 года. Как всегда, альманах начинают наиболее значимые статьи, основанные на всемирно признанных рекомендациях известных международных организаций и ведущих экспертов. Вы, коллеги, уже знакомы с комментариями к этим материалам, поэтому я остановлюсь лишь на существенных и практически значимых особенностях той или иной публикации. Обзор, основанный на руководстве американских экспертов по проблеме диагностики и лечения стабильных форм ишемической болезни сердца (ИБС), отличается от более ранних документов благодаря своей ориентированности не на узких специалистов, а на широкий круг терапевтов и врачей первичного звена оказания медицинской помощи. Руководство достаточно подробно описывает непростой процесс диагностического поиска (диагностика ИБС), в котором задействованы самые современные технологии. И не беда, что в арсенале нашего семейного врача нет всего набора указанных диагностических инструментов, – он знакомится с международными стандартами и в дальнейшем, мы надеемся, сможет отказаться от действующей практики постановки диагноза ИБС, основываясь только на возрасте больного или социальных факторах риска. Несомненно, важную роль в этих изменениях должны сыграть механизмы контроля за оказанием медицинской помощи со стороны государства или страховых компаний. И, хотя мы еще далеки от реальной стратификации больных по риску возможных серьезных осложнений и до сих пор не смогли полноценно внедрить идеологию контроля уровня артериального давления (АД), значений фракций холестерина и гликозилированного гемоглобина, новые рекомендации дают ключ к пониманию нашей будущей активности – оценки обширности и выраженности ишемии миокарда как важнейшего прогностического маркера на фоне адекватного контроля модифицируемых факторов риска. Именно такую стратегию вместе с рекомендованной медикаментозной терапией и называют сегодня оптимальной терапией при ИБС.

Значительный прогресс в оказании помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС) и подъемом сегмента ST привел к изданию обновленных рекомендаций по данной проблеме. Как и в предыдущем документе, американские авторы сделали акцент на «дружественности» рекомендаций по отношению к практикующему врачу и доступно рассказали обо всех этапах оказания современной помощи этой крайне тяжелой категории больных. В документе подтверждена приоритетность первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) перед тромболитической терапией и в то же время подчеркивается важность проведения фармакологической реваскуляризации при отсутствии возможности своевременного выполнения первичного ЧКВ. В отличие от стран Европы, в США редко используются возможности догоспитального тромболизиса, поэтому американские стандарты не могут быть в полной мере реализованы в нашей стране. Стратегия фармако-инвазивного вмешательства при ОКС с подъемом сегмента ST (догоспитальный тромболизис с последующим ЧКВ в первые 24 часа заболевания) является приемлемой в настоящее время (при плохих коммуникациях, недостаточном оснащении ангиографическими установками, больших расстояниях) и во многих случаях может спасти жизни таких больных. Сегодня радует то, что практикующие врачи обеспечены необходимыми медикаментами для проведения современной фибринолитической и антитромботической терапии, научились ими пользоваться и учитывать существующие риски. Традиционная фармакотерапия осложнений ОКС и принципы его вторичной профилактики остались без изменений: все так же настоятельно рекомендованы проведение адекватной двойной антитромбоцитарной терапии, достижение целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности при помощи адекватных доз статинов (аторвастатина или розувастатина) и активная модификация факторов риска (контроль АД, массы тела, глюкозы, отказ от курения, физические нагрузки).

Значительно отличается от американского руководства по лечению стабильной ИБС его европейский аналог: сопоставив эти руководства читатель может сравнить трансатлантические подходы к диагностике, лечению и прогнозу этого заболевания. Недавно вышедшие рекомендации Европейского общества кардиологов являются первым руководством подобного рода, посвященным не собственно ИБС, а коронарному атеросклерозу – коронарной болезни сердца как клинически выраженной, так и бессимптомной. В этих рекомендациях дан обзор современного состояния проблемы коронарного атеросклероза, представлены клинико-диагностические и лечебные вмешательства.

Достаточно интересен с клинической точки зрения материал, посвященный проблеме антитромбоцитарной терапии у больных ИБС, перенесших ЧКВ и стентирование. Согласно современным стандартам такие больные должны получать двойную антитромбоцитарную терапию, в частности наиболее распространенную комбинацию ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля. И хотя сегодня существуют доказательства наличия остаточной резистентности (устойчивости) тромбоцитов к такой терапии, клиническая эффективность последней сильно зависит от химической структуры и биодоступности той или иной формы клопидогреля – оригинального препарата или генерика. В продолжение данной темы представлен обзор, касающийся возможного варианта решения проблемы приверженности больных к лечению антитромбоцитарными средствами, что определяет непрерывность их применения и устойчивость клинического эффекта. Именно такая проблема существует для ацетилсалициловой кислоты – самого дешевого из сердечно-сосудистых средств, используемых как профилактически, так и с целью лечения. Возможности предупреждения нежелательных побочных желудочно-кишечных эффектов этого препарата и посвящен еще один материал первого раздела альманаха.

Следующий раздел альманаха касается проблемы артериальной гипертензии и ишемического инсульта и включает материалы самых последних рекомендаций международных профессиональных обществ, среди которых хочется выделить обновленные рекомендации 2013 года по ведению больных с артериальной гипертензией, подготовленные Европейскими обществом кардиологов и обществом по гипертензии. В них рассматриваются вопросы поражения органов-мишеней, оценки прогноза, ведения отдельных категорий больных с повышенным АД, обсуждаются целевые уровни АД и методы его контроля. Далее в разделе представлено новое американское руководство по диагностике и организации помощи в острую фазу ишемического инсульта. Авторы документа уделили особое внимание вопросам нейровизуализации, оценки биомаркеров повреждения мозга, диагностике клинически значимого и бессимптомного инфаркта мозга, внутричерепных кровотечений и кровоизлияний. В последнем документе на основании принципов оказания помощи больным с инсультом в США описана этапность и структура оказания неотложной диагностической и лечебной помощи этой крайне тяжелой категории больных. Особое внимание уделяется тромболитической терапии, которая с таким трудом внедряется в нашей стране. Несомненно, интересны для врачей вопросы интервенционных вмешательств и фармакологической терапии инсульта.

Следующий, наибольший по объему раздел альманаха посвящен сердечной недостаточности (СН) и нарушениям ритма сердца. Он открывается обзором, основанным на последнем руководстве американских экспертов по лечению больных СН. В нем приводится классификация СН, методы профилактики ее развития, информация о специфических семейных (генетических) формах синдрома, методах и алгоритмах современной медикаментозной терапии и немедикаментозной поддержки. Это руководство достаточно объемно и требует вдумчивого и неторопливого прочтения. В качестве клинического приложения к данному документу мы предлагаем обзор по традиционной теме гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных с СН. Почему, несмотря на проведение больших рандомизированных исследований у больных с острой и хронической СН, антагонисты альдостерона еще недостаточно широко используются практикующими врачами? По-видимому, потому что до сих пор имеют место недостаточно правильное представление об их воздействии на патогенез прогрессирования заболевания и завышенные опасения по поводу риска побочных эффектов. В обзоре на данную тему подробно рассмотрены целесообразность использования препаратов этой группы при СН, современные клинические исследования с участием относительно нового лекарственного средства эплеренона (селективный блокатор минералокортикоидных рецепторов) при острой СН после перенесенного инфаркта миокарда и при хронической СН со сниженной фракцией выброса. Интересен не просто факт его положительного эффекта по сравнению с плацебо (это теоретически оправдано), но и наличие выраженного влияния на жесткую конечную точку – риск смерти. Распространение идеологии блокирования эффектов альдостерона на всех пациентов с СН, включая больных с относительно сохраненной систолической функцией левого желудочка (по аналогии с международным термином «с сохраненной фракцией выброса левого желудочка»), пока не рекомендуется, хотя теоретически может быть оправдано в ряде случаев.

Далее в альманахе представлены материалы по проблеме лечения нарушений сердечного ритма. Один из обзоров посвящен вопросам фармакологической коррекции фибрилляции предсердий (ФП), другой – рекомендациям по применению новых пероральных антикоагулянтов при ФП неклапанной этиологии. Как известно, восстановление и удержание синусового ритма у больных с персистирующей ФП представляет большую проблему современной медицины и здравоохранения в разных странах мира. Этот вопрос касается не только различных фармакологических и нефармакологических аспектов подавления или разрушения электрофизиологических основ аритмии, но и предупреждения тромбоэмболических осложнений на фоне существования ФП. Именно создание и внедрение в клиническую практику новых пероральных антикоагулянтов, призванных заменить традиционный антагонист витамина К варфарин, будет способствовать не только удобству использования такого подхода ввиду отсутствия необходимости в регулярном лабораторном контроле, но и снижению числа как геморрагических, так и ишемических осложнений. В рекомендациях подробно описаны все существующие сегодня новые пероральные антикоагулянты – прямой ингибитор тромбина дабигатран и ингибиторы активированного Х-фактора свертывания крови апиксабан, ривароксабан, эдоксабан. Клиницистам важны не только фармакологические характеристики препаратов, но и риски побочных действий, особенности применения у специфических групп больных, вопросы оказания помощи при развитии кровотечений, инсультов и появлении необходимости в проведении различных хирургических вмешательств. Практической иллюстрацией приведенных рекомендаций является представленный в том же разделе достаточно подробный материал о прямом ингибиторе тромбина дабигатране у больных с ФП.

Совсем недавно мы познакомились с новыми рекомендациями по электростимуляции сердца и ресинхронизирующей терапии, с методами поддержания ритма сердца, которые прошли путь от ургентных спасающих жизни вмешательств до плановых стратегий предупреждения и лечения бради- и тахисистолических аритмий, улучшения последовательности и синхронности сокращения различных отделов и участков сердца на фоне СН. Этот интересный материал отражает современное видение и перспективы кардиостимуляции и будет интересен самому широкому кругу наших читателей. Не менее значим для практикующих врачей следующий обзор рекомендаций Американской ассоциации сердца по улучшению выживаемости больных при внутрибольничной остановке кровообращения. В данном материале скрупулезно описаны методы и технологии оказания помощи жертвам остановки кровообращения, подходы к подготовке персонала, способы проведения сердечно-легочной реанимации, удержания синусового ритма, мониторирования жизненно важных функций организма больных и борьбы с различными постреанимационными осложнениями. Особое внимание уделяется необходимости оценки состояния коронарных артерий, оптимизации гемодинамики и метаболического статуса организма, а также созданию локальных стандартных протоколов лечения.

В следующем разделе альманаха представлены обзоры, освещающие вопросы лечения дислипидемии и сахарного диабета. При обсуждении проблем дислипидемии в представлении врача возникает атеросклеротическая бляшка, рост которой напрямую связан с повышением уровня липопротеинов низкой плотности, высоким содержанием их форм с малым диаметром частиц и окисленных форм. И главными корректирующими агентами при клинически манифестирующем атеросклерозе являются статины. Именно необходимости более широкого их применения в клинической практике, методам контроля как адекватности терапии, так и риска побочных явлений посвящена обзорная статья, в основу которой легли изданные месяц назад американские рекомендации по коррекции уровня холестерина крови с целью профилактики сердечно-сосудистых событий. Несмотря на актуальность проблемы и высокий уровень экспертизы, проведенной признанными специалистами по проблемам нарушений липидного обмена, эти рекомендации широко критикуются (как в США, так и в Европе) в связи с существенным расширением показаний к назначению статинов за счет завышенной калькуляции риска. Так, согласно расчетам предложенного калькулятора статины должны получать половина населения США. Тем не менее отношение ряда экспертов к новому руководству не является поводом для украинских врачей отказывать в их назначении больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, которым статины абсолютно показаны, в том числе в высоких дозах. Эти вопросы тщательно прописаны в рекомендациях и не подверглись изменениям.

Обширный материал посвящен ведению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями на фоне сахарного диабета и преддиабета. Этот обзор составлен на основе европейских рекомендаций, также опубликованных в этом году. Важно, что в этих рекомендациях рассмотрены самые разнообразные практические вопросы, начиная от организации медикаментозной терапии, включая выбор целевых уровней для различных показателей, тактики проведения реваскуляризации миокарда у больных с ИБС, и заканчивая принципами ведения больных при наличии СН и нарушений сердечного ритма и мероприятиями по контролю факторов риска.

Мы уже обращались не один раз к теме хронических заболеваний почек и их роли в развитии осложнений различных сопутствующих заболеваний. При этом следует отметить, что частой причиной нарушения функции почек является сахарный диабет. Именно последствия микрососудистых нарушений при этом заболевании и формируют состояние, известное под названием «диабетической нефропатии». Этой теме посвящен очередной материал альманаха, в котором на примере использования известного препарата сулодексида, представляющего собой смесь гликозаминогликанов, рассматриваются патофизиологические механизмы нарушений функции эндотелия, их роль в повреждении различных отделов почек и развития, в конечном итоге, дисфункции почек и почечной недостаточности. Также приводятся данные о прямом нефропротекторном действии препарата при других состояниях, не связанных с нарушением углеводного обмена, включая гломерулонефриты и идиопатические иммунные нефропатии. Другой стороной действия препарата является его умеренный антикоагулянтный эффект, позволяющий использовать сулодексид при процедурах перитонеального диализа, при развитии гепарин-индуцированной тромбоцитопении и наличии показаний к гемодиализу.

Завершает альманах 2013 года раздел, посвященный все более часто встречающейся патологии клапанного аппарата сердца. Если в прошлом веке клапанные поражения имели преимущественно ревматическое или сифилитическое происхождение (реже причиной становился септический эндокардит), то в настоящее время отмечается рост распространенности дегенеративных и атеросклеротических клапанных заболеваний. Среди всех патологических состояний клиницисты чаще всего наблюдают нарушения функции митрального клапана. Проблеме пролапса митрального клапана и вторичной митральной регургитации посвящен следующий обзорный материал. Важно отметить, что данное состояние зачастую протекает бессимптомно, и врачи уделяют ему недостаточно внимания. Вместе с тем невыясненная причина первичной митральной регургитации и ее прогрессирующий характер со временем влекут за собой необратимые изменения в миокарде, развитие симптомов СН и появление сердечных аритмий. В обзоре достаточно подробно изложены современные представления, касающиеся этой патологии, и представлены подходы к диагностике и оказанию помощи в различных условиях. Тесно примыкает к указанной теме и проблема клапанных поражений, индуцированных использованием медикаментозных средств. С развитием методов ультразвуковой диагностики поражений сердца и их широким внедрением в клиническую практику такие состояния выявляются все чаще и чаще. Поэтому врачу необходимо знать о возможности обнаружения данной патологии и ее связи с определенными видами медикаментозной терапии.

В заключение, уважаемые коллеги, позвольте поздравить вас с наступающим Новым 2014 годом и Рождеством Христовым! Пусть в новом году вас ожидают новые свершения, стабильность, а также профессиональные и личные блага!