Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Александр Николаевич ПАРХОМЕНКО

Член правления Европейского общества кардиологов

Вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины

Руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н. Д. Стражеско» НАМН Украины

Член-корреспондент НАМН Украины

Доктор медицинских наук, профессор

Вот и прошли последние теплые дни уходящего года – погожие и немного грустные. После непривычно дождливого и холодного сентября природа порадовала нас красотой цветовой палитры в ярких лучах осеннего солнца, звенящей прозрачностью воздуха, тихим шелестом листвы под ногами и нежданным набуханием почек на деревьях, обещающим совсем скорое, после окончания периода дождей, снегопадов и холодов, продолжение вечного цикла жизни. Так и в нашей жизни – фаза активной и плодотворной работы, изучения новых научных данных и их внедрения в реальную врачебную практику сменяется полосой временного падения напряжения, размывания и зачастую исчезновения некогда незыблемых ориентиров. И это тоже период испытаний, для прохождения которых важно сохранить и переосмыслить накопленное, выбрать наиболее рациональное и продолжить борьбу за новые знания и жизнь.

В этом осеннем номере журнала мы обсудили вопросы практического использования накопленных знаний и опыта. Как всегда приоритетом для нас являются международные рекомендации по диагностике и лечению кардиологических заболеваний. На страницах последнего выпуска мы разместили обзор недавно опубликованных рекомендаций Европейского общества кардиологов по ведению больных с коронарной болезнью сердца (КБС). И хотя термин КБС несколько отличается от ставшего традиционным понятия ишемической болезни сердца (ИБС), этот методический документ может быть полезен врачам для лучшего понимания патофизиологических основ миокардиальной ишемии у больного с атеросклерозом коронарных артерий. Впервые в категории клинических проблем прозвучал бессимптомный коронарный атеросклероз, при наличии которого человек имеет все шансы перейти в разряд кардиологических больных в связи с развитием стабильной стенокардии или инфаркта миокарда, либо стать жертвой внезапной сердечной смерти. Поэтому составители руководства сочли очень важной задачей разработать рекомендации не только по оценке и лечению симптоматической КБС, но и по распознаванию бессимптомно протекающего атеросклероза коронарных сосудов. Для упрощения восприятия материала в переводе документа вместо термина «стабильная КБС» использован термин ИБС. В рассматриваемых рекомендациях достаточно подробно рассмотрены вопросы диагностики больного с проявлениями ИБС и современные методы лечения заболевания, включая хирургические и интервенционные вмешательства, а также медикаментозную терапию. Особое внимание уделено стратегии выявления больных с повышенным риском будущих сердечно-сосудистых осложнений. К сожалению, не все положения документа могут широко применяться в нашей стране, однако доказательность подходов, логика построения алгоритмов и выбора процедур, прослеживаемые в руководстве, довольно привлекательны для профессионалов и, надеемся, будут использованы при создании национальных рекомендаций и стандартов лечения.

Другое недавно изданное Европейское руководство (совместный документ Европейского общества кардиологов и Общества по изучению сахарного диабета) посвящено лечению больных сахарным диабетом (СД) с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая ИБС, острые коронарные синдромы, сердечную недостаточность (СН) и фибрилляцию предсердий. Эта проблема становится все более актуальной в современной кардиологии, поскольку, несмотря на наличие большой доказательной базы по ведению больных с СД, многие врачи по-прежнему ориентируются на знания и заблуждения прошлых десятилетий. На данный момент кардиология накопила значительный опыт лечения больных СД при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, включая пациентов с диабетическим поражением почек. Благодаря участию кардиологов в терапии этой категории больных, при высокой степени риска сердечно-сосудистых осложнений (главным образом внезапной сердечной смерти и инфаркта миокарда) все активнее внедряются β-адреноблокаторы, статины, ингибиторы АПФ, применение которых демонстрирует обнадеживающие результаты. Представленный в рекомендациях материал будет полезен не только кардиологам, но и эндокринологам, сердечно-сосудистым хирургам и врачам семейной практики.

Еще один обзор подготовлен на основе последних рекомендаций Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по нарушениям ритма сердца, посвященных электрокардиостимуляции и ресинхронизирующей терапии. Этот документ является обновленной версией рекомендаций 2007 года и отражает современные достижения в области электрической терапии нарушений ритма и сократимости сердца. В документе представлен новый раздел по лечению брадиаритмий с алгоритмом принятия врачебного решения относительно целесообразности проведения стимуляции сердца. Представляет интерес для наших врачей и знакомство с результатами проведения ресинхронизирующей терапии у больных с СН. Диссинхрония сокращений разных отделов сердца (правых и левых) или разных участков левого желудочка как при наличии нарушений внутрижелудочковой проводимости, так и без таковых является основанием для проведения многокамерной стимуляции сердца с уменьшением времени проведения электрического импульса, что улучшает геометрию сокращения и способствует улучшению результатов лечения СН на фоне использования современной фармакотерапии. В документе представлены подробные рекомендации по отбору больных для ресинхронизирующей терапии, рассмотрена сопутствующая антикоагулянтная терапия и возможные осложнения процедуры.

В продолжение темы сосудистой патологии представлен аналитический обзор по использованию одного из наиболее распространенных в клинической практике гиполипидемических средств – аторвастатина. Значительный опыт применения этого препарата при состояниях, связанных с прогрессирующей дисфункцией эндотелия сосудов, дает основание для анализа результатов использования аторвастатина при таких заболеваниях, как ИБС, СД, артериальная гипертензия, ишемический мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака и хроническая болезнь почек. В обзоре уделяется внимание риску развития новых случаев СД на фоне терапии аторвастатином с акцентом на необходимости осуществлять контроль показателей гликемии наряду с оценкой уровней ферментов печени и билирубина. При этом отмечается хороший профиль безопасности препарата (если исключить его сочетание с фибратами и прием у больных с хроническим гепатитом). Данные, приведенные в обзоре, подводят базу под более широкое применение высоких доз (80 мг/сут) аторвастатина у больных с высоким уровнем сердечно-сосудистого риска.

Тему лечения больных с высоким сердечно-сосудистым риском продолжает материал, освещающий возможности решения проблемы недостаточного использования антитромбоцитарных препаратов в связи с боязнью врачей столкнуться на фоне такого лечения с комплексом диспептических расстройств – гастропатией. В представленном обзоре в качестве одного из вариантов снижения риска гастропатий рассматривается использование таблетированной формы ацетилсалициловой кислоты (АСК) в комбинации с аминокислотой глицином. Глицин, как показывают исследования, не только защищает слизистую оболочку желудка от прямого контакта с кислотой, но и ускоряет всасывание антитромбоцитарного препарата. Важно, что такие изменения в фармакокинетике препарата не сопровождаются ухудшением антитромбоцитарной эффективности АСК. Описанные в обзоре клинические исследования свидетельствуют о лучшей переносимости (уменьшение частоты и выраженности диспептических явлений) этой формы АСК по сравнению со стандартной АСК.

Следующий обзор в очередной раз возвращает нас к патогенетическим основам лечения СН – блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, в данном случае – при помощи препаратов из группы антагонистов альдостерона. Именно этот класс лекарственных средств в последние годы продемонстрировал возможность улучшения клинического течения и прогноза у этой тяжелой категории больных. После ошеломляющего успеха терапии острой СН у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка после острого инфаркта миокарда (исследование EPHESUS) вследствие применения селективного ингибитора минералокортикоидных рецепторов эплеренона было запланировано и проведено другое исследование препарата – уже у больных с хронической СН (EMPHASIS). Данное исследование также продемонстрировало положительные результаты терапии эплереноном, применение которого способствовало не только улучшению течения СН, но и снижению риска смерти. Полученные результаты выгодно отличали данный препарат от других лекарственных средств, тестировавшихся за последние годы в условиях хронической СН. Вышеупомянутый обзор посвящен результатам новых анализов по подгруппам исследования EMPHASIS, демонстрирующим стойкий эффект эплеренона, не зависящий от принадлежности пациента к группе сердечно-сосудистого риска и используемых доз фоновых препаратов.

Следующий обзорный материал снова посвящен лечению больных СД, а именно эффектам пероральных гипогликемических средств в разрезе их влияния на риск сердечно-сосудистых осложнений. В этой статье рассматриваются фармакологические особенности и результаты клинического использования одного из препаратов группы сульфонилмочевины – гликлазида. Особенности механизма действия препарата (селективная блокада ATФ-зависимых калиевых каналов-клеток поджелудочной железы) объясняют отсутствие у гликлазида негативного влияния на кардио- и ангиопротекторные эндогенные механизмы, что делает возможным его использование у больных с сопутствующей ИБС. Интересная информация представлена в разделе, посвященном плейотропным эффектам гликлазида, включающим влияние на активность тромбоцитов, систему фибринолиза и функцию эндотелия сосудов, которые способствуют реализации ангиопротекторного действия препарата и улучшению клинического течения заболевания.

Для практикующего врача не является секретом тот факт, что комбинация нескольких факторов риска (гипер- и дислипидемия, курение, дисфункция почек, артериальная гипертензия и др.), особенно у больных с СД, существенно ухудшает течение основного заболевания. В этой связи интерес представляет материал о лечении гипертензии на фоне СД. Несмотря на то что в современных рекомендациях по лечению больных с АГ и высоким сердечно-сосудистым риском отдается предпочтение ингибиторам АПФ, среди больных с сопутствующим СД существует группа пациентов с показаниями для применения блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА). В эту группу входят больные с альбуминурией, у которых ожидаемое нефропротекторное действие представителей БРА имеет наиболее полное проявление. В указанном обзоре рассматриваются доказательства нефропротекции и антигипертензивной эффективности кандесартана; на достаточном для достоверного заключения материале продемонстрирован самостоятельный характер нефропротекции и отсутствие зависимости защитных эффектов препарата от его влияния на уровень артериального давления.

В заключение хочется сделать небольшое отступление от обсуждения научных проблем и пожелать всем нам дальнейшего движения вперед, оптимизма и самосовершенствования. Пусть всем сопутствует удача!

Medicine Review 2013; 5 (28): 2

Полезные ссылки