Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Александр Николаевич ПАРХОМЕНКО

Член правления Европейского общества кардиологов

Вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины

Руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н. Д. Стражеско» НАМН Украины

Член-корреспондент НАМН Украины

Доктор медицинских наук, профессор

Уважаемые коллеги!

С наступлением осени, поры сбора урожая и начала занятий в средних и высших учебных заведениях, традиционно проводятся европейский и украинский конгрессы кардиологов. В то время как страна оценивает результаты аграрных работ и свою готовность к осеннезимнему периоду, ученые и врачи анализируют последние достижения науки, а также результаты применения новых методов диагностики и лечения. При этом постоянно получать и аккумулировать информацию о каждом новом исследовании не так важно, как правильно использовать полученные данные в ежедневной работе врача.

Несколько месяцев назад Европейским обществом кардиологов совместно с Европейским обществом по артериальной гипертензии было опубликовано руководство по ведению больных с повышенным артериальным давлением (АД). И хотя это руководство представляет собой обновленную версию ранее издававшихся документов, многие вопросы, поднятые в нем, звучат совершенно по-иному. Например, делается акцент на борьбе с повреждением органов-мишеней, которая является основой мероприятий по сердечно-сосудистой профилактике. Для выявления лиц с повышенным АД сегодня оцениваются не только результаты офисного измерения, но и данные, полученные при мониторинге колебаний АД на протяжении суток; в руководстве приводятся уровни целевого АД, последовательность необходимых процедур обследования и стратификации риска развития сердечнососудистых осложнений. Показано, что для снижения указанного риска должна использоваться не только фармакотерапия, которая уже достаточно широко обсуждалась ранее, но и мероприятия по изменению образа жизни – такой подход позволяет стабилизировать уровни АД, а нередко и снизить дозу антигипертензивных средств. В документе уделено внимание и ведению особых групп пациентов – больных молодого и пожилого возраста, пациентов с нарушенным углеводным обменом и резистентностью к терапии.

Другим документом, кратко освещенным в одном из обзоров этого номера журнала, является руководство Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца по ведению больных с сердечной недостаточностью (СН). Эта обновленная версия руководства рассматривает все современные, основанные на принципах доказательной медицины, подходы к диагностике, фармакотерапии, хирургическим и другим методам лечения СН. Авторы рекомендаций придают большое значение профилактике развития СН, назначению препаратов в зависимости от стадии процесса, а также применению различных вспомогательных устройств (кардиовертерадефибриллятора, ресинхронизирующей терапии).

Врачам, несомненно, будет интересен обзор консенсусного соглашения по определению инсульта, представленного коллегами из Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта. Определение инсульта, применявшееся ранее, содержало данные о возможной «глобальной церебральной дисфункции» и сохранении нарушений церебральной функции на протяжении 24 ч (отличие от транзиторной ишемической атаки), которые вызывали много дискуссий. В новом документе рассмотрены клинические аспекты постановки диагноза, возможности и ограничения методов нейровизуализации, дано определение инфаркта центральной нервной системы, включающего поражение клеток головного мозга, спинного мозга и сетчатки глаза. Особенное внимание уделяется проблеме бессимптомного, или немого, инфаркта, распространенность которого в популяции составляет 18%, и внутримозговым кровоизлияниям как особым формам инсульта.

Среди материалов обзорного плана следует выделить значимую для медицинской практики тему ведения больных с фибрилляцией предсердий (ФП) неклапанной этиологии. Большая распространенность этого заболевания, высокий риск развития СН и тромботических осложнений оправдывают исследования в данной области и интерес клиницистов. На сегодняшний день существует достаточно способов конверсии аритмии в нормальный синусовый ритм и его последующего поддержания, однако эти методы имеют существенные отличия с точки зрения эффективности и безопасности применения. Поэтому было решено предложить вниманию читателей материал по антиаритмической терапии пропафеноном, в том числе осветить возможность реализации концепции «таблетка в кармане». Тему ФП продолжает обзор по современной антитромботической терапии у больных с ее неклапанной формой. Появление новых пероральных антикоагулянтов, среди которых прямой ингибитор тромбина дабигатран, создает новые возможности в предупреждении чрезвычайно опасных осложнений как тромботического, так и геморрагического характера. Использование традиционного для ФП антитромботического препарата – непрямого антикоагулянта варфарина – нередко сопряжено со сложностями лабораторного контроля эффектов, что делает непредсказуемыми результаты лечения. Завершившееся крупное исследование RE-LY, в котором участвовали и украинские медицинские центры, подтвердило ожидания клиницистов о возможности замены варфарина на более управляемый и эффективный препарат, не нуждающийся в лабораторном контроле. Дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в день оказался более эффективным в профилактике тромбоэмболических осложнений, а в дозе 110 мг дважды в сутки – в снижении риска кровотечений по сравнению со стандартной терапией варфарином. При длительном применении дабигатрана также отмечен хороший профиль переносимости и безопасности терапии.

Большинство врачей согласны с необходимостью соблюдения принципов метаболической кардиопротекции при различных патологических состояниях сердца, в то же время об эффективности аналогичного подхода к защите тканей головного мозга при его повреждении врачам известно гораздо меньше. Представленный обзор возможностей применения экзогенного фосфокреатина в роли нейропротектора будет, несомненно, интересен и полезен врачам различных специальностей, которые в своей деятельности сталкиваются с повреждением нервной ткани вследствие ее аноксии и ишемии. На основании данных доказательной медицины в статье убедительно показаны преимущества использования экзогенного фосфокреатина при различных клинических сценариях и рассмотрены механизмы защитного действия этого лекарственного препарата.

Ведение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST – это еще одна проблема высокой степени важности не только для Украины, но и для других стран мира. Интерес к этой патологии обусловлен зачастую малосимптомным началом заболевания с поздним обращением больных за медицинской помощью, несвоевременной госпитализацией и менее активным лечением этой категории больных (лечение не в профильных специализированных кардиологических отделениях с меньшей частотой полноценного применения рекомендованной терапии), что создает предпосылки для развития повторных ишемических событий и повышения риска внегоспитальной (после выписки) смерти. К сожалению, статистические данные по распространенности этой формы острого коронарного синдрома в Украине отсутствуют, хотя по данным других стран число таких больных намного превышает число случаев острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST. Большое значение в лечении указанной категории больных имеют антитромботические средства, позволяющие предотвратить или замедлить процесс внутрисосудистого тромбообразования и, таким образом, избежать развития ишемических событий. Безусловно, антиагреганты играют ключевую роль в предотвращении тромбообразования на фоне повреждения атеросклеротической бляшки, а антикоагулянты дополняют блокаду тромбообразования. В представленном обзоре кратко рассматриваются преимущества современных парентеральных антикоагулянтов, прошедших крупные клинические исследования.

Проблема контроля АД повторно затрагивается еще в одном обзоре этого номера журнала, посвященном возможностям повышения эффективности антигипертензивной терапии при помощи препаратов, способных одновременно блокировать периферические β-адренорецепторы и центральные серотонинергические структуры. Уникальный в этом плане препарат урапидил уже давно известен врачам в других странах, но лишь недавно стал доступен в нашей стране, где занял свое место среди надежных и безопасных средств лечения устойчивой гипертензии и гипертензии у специфических категорий больных. В этой связи хочется отметить влияние урапидила на легочную гемодинамику и газообмен, благоприятное действие на метаболизм глюкозы и липидный профиль. Самостоятельная терапия или прием в комбинации с другими антигипертензивными препаратами способны обеспечить не только стойкий гемодинамический эффект со стабилизацией АД, но и снизить сердечно-сосудистый риск за счет дополнительных метаболических влияний.

Следующая статья посвящена не менее актуальной проблеме лечения больных с сахарным диабетом 2 типа. Многочисленные исследования в данной области убедительно показали, что для улучшения прогноза у этих больных недостаточно корригировать обмен глюкозы, стабилизировать АД и предотвращать прогрессирование протеинурии. В настоящее время не осталось сомнений в прогностическом значении дислипидемии и положительном эффекте ее коррекции – снижение даже исходно «нормального» уровня холестерина у лиц с сахарным диабетом сопровождается, как и у постинфарктных больных, ощутимым улучшением отдаленных сердечно-сосудистых исходов. Авторы обзора рассмотрели только один аспект влияния на липидный обмен, уже ставший широкодоступным благодаря внедрению статинотерапии, – коррекцию уровня холестерина липопротеинов низкой плотности. И хотя это не единственный путь воздействия на прогноз при сахарном диабете, он становится все более популярным во всем мире. В то же время в нашей стране он, к сожалению, еще не получил должного распространения и нуждается во всесторонней поддержке.

Тема очередного обзора – роль и значение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в лечении больных, перенесших острый инфаркт миокарда, – не раз освещалась на страницах журнала. Ранее в рандомизированных клинических исследованиях были получены данные относительно пользы от применения ПНЖК у больных с высоким сердечно-сосудистым риском, которые затем были проверены и подтверждены в крупном когортном ретроспективном английском исследовании с участием свыше 12 тыс. пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (назначение ПНЖК в первые 14 и 90 дней после инфаркта). В представленном обзоре описывается организация, ход и результаты этой крупной исследовательской программы, которые свидетельствуют о целесообразности включения препарата омега-3 ПНЖК в комплекс лечебных мероприятий после острой коронарной катастрофы.

В продолжение темы лечения постинфарктных больных вашему вниманию предлагается материал по длительному использованию нового селективного блокатора рецепторов альдостерона эплеренона. Убедительные положительные результаты основополагающего исследования эплеренона у больных с СН (EPHESUS, участники – пациенты с СН на фоне острого повреждения миокарда), которые очень подробно рассмотрены в представленной статье, в дальнейшем получили подтверждение в другой программе, EMPHASIS-HF, у больных с хронической СН. Приятно, что многие украинские врачи приняли участие в этих исследованиях, изменивших клиническую практику во всем мире. Важно отметить, что эффективность эплеренона отмечена и у больных инфарктом миокарда без проявлений СН (исследование REMINDER).

Таким образом, в очередном номере журнала многие читатели найдут интересный и полезный научный и практический материал, расширяющий кругозор и возможности современного врача. Успехов и удачи на этом пути!

Medicine Review 2013; 4 (27): 2

Полезные ссылки