Атеросклероз – это хроническое заболевание артериальных сосудов, характеризующееся нарушением обменных процессов (прежде всего обмена липопротеидов), местной воспалительной реакцией, эндотелиальной дисфункцией, отложением холестерина в стенке сосудов в виде атероматозных бляшек, склерозированием, гиалинозом, кальцинозом сосудов, которые приводят к снижению эластичности артерий, их постепенному облитерированию, прогрессирующему стенозу, а также к атеротромботическим процессам.

Атеросклеротический процесс лежит в основе различных сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная патология, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, расслаивающая аневризма аорты), тесно связан патогенетически и потому обычно сопутствует артериальной гипертензии (АГ), сахарному диабету (СД) и дислипидемии, а также в большинстве случаев выступает непосредственной причиной серьезных кардиоваскулярных событий (нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, ишемического инсульта, внезапной сердечной смерти и др.). Связанные с атеросклерозом и атеротромбозом проблемы в настоящее время являются ведущими причинами заболеваемости и смертности во всем мире [1].

Все эти проявления атеросклеротического поражения сосудов имеют высокую самостоятельную клиническую ценность, однако нельзя отрицать, что профилактика и лечение атеросклероза для всех этих заболеваний и осложнений являются важнейшей общей составляющей. Вместе с тем атеросклероз практически никогда не рассматривают как самостоятельное заболевание – хотя атеросклерозу и выделен целый раздел в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (I70), он, как правило, не учитывается в медицинской статистике заболеваемости и смертности (хотя именно атеросклероз на три четверти обусловливает сердечно-сосудистую смертность [1]), не прописывается в диагнозах или звучит только как дополнительный диагноз. Клиника не ориентирована на диагностику и лечение собственно атеросклероза, и о его наличии и степени выраженности судят по ассоциированной с ним сердечно-сосудистой патологии, осложнениям атеротромботического характера, поражениям органов-мишеней.

Это в какой-то степени оправдано насущными потребностями практической медицины, но такой подход имеет и обратную сторону – в диагностическом поиске, лечении и профилактике врач ориентируется на ранние признаки поражения органов-мишеней, клиническое манифестирование сердечно-сосудистых заболеваний, в то время как упускает из вида этап субклинического атеросклероза. Именно на этом этапе происходят те процессы, которые знаменуют переход от обратимых изменений сосудов к органическому поражению с последующим неизбежным прогрессированием и поражением органов-мишеней, запуском порочных кругов, вовлечением новых патогенетических механизмов, развитием АГ, хронического ишемического страдания миокарда, почек, головного мозга, сетчатки и других органов и тканей.

Что собой представляет субклинический атеросклероз и что должен знать о нем практический врач? Реально ли диагностировать субклинический атеросклероз в рутинной практике? Возможно ли на этом этапе как-то помочь больному? Насколько эффективными и безопасными будут мероприятия по борьбе с атеросклерозом на этом этапе и, самое главное, как они отразятся на отдаленном сердечно-сосудистом риске? Ответы на эти вопросы мы искали в научных публикациях последних лет.

Место субклинического атеросклероза среди сердечно-сосудистой патологии

Атеросклероз – медленно прогрессирующее хроническое заболевание с продолжительным (в среднем 10-20 лет) асимптомным периодом. В развитых странах мира в последнее время все больше внимания обращают не только на проблему клинически манифестного атеросклероза, но и на более раннюю стадию атеросклеротического процесса – субклиническую. Накапливаются доказательные данные, которые свидетельствуют о том, что выявление асимптомного атеросклеротического поражения сосудов может быть мощным инструментом прогнозирования сердечно-сосудистого риска, а его лечение – гораздо более успешным способом борьбы с кардиоваскулярными осложнениями, и органопротекции, чем лечение поздних стадий атеросклероза.

Точная распространенность субклинического атеросклероза остается неизвестной, но есть основания полагать, что она достаточно высока, особенно у лиц пожилого возраста. В исследовании Cardiovascular Health Study (1994) было обнаружено, что субклинический атеросклероз имеет место у 36% женщин и 38,7% мужчин 65 лет и старше, а позже F.A. Jaffer et al. (2002) в рамках Фремингемского исследования в когорте лиц от 36 до 78 лет (средний возраст 60 лет) получили почти такую же распространенность этой патологии – 38% у женщин и 41% у мужчин. В обоих исследованиях риск заболевания увеличивался с возрастом.

Следует подчеркнуть, что хотя риск сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, значительно растет с возрастом и особенно велик у пожилых людей, сам атеросклеротический процесс начинается, как правило, в молодом возрасте. Об этом хорошо знают патологоанатомы, которые постоянно обнаруживают признаки атеросклероза у многих молодых людей и лиц среднего возраста, умерших от самых разных причин, не обязательно кардиоваскулярных. Еще в начале 70-х гг. было проведено исследование J.J. McNamara et al. (1971), в котором было показано, что почти половина молодых здоровых мужчин (бойцы, погибшие на войне во Вьетнаме; средний возраст 22,1 года) по результатам вскрытия имели признаки коронарного атеросклероза. Подобные данные получали и многие другие исследователи, в том числе по результатам аутопсии лиц подросткового возраста (W.P. Newman III et al., 1986; PDAY, 1990).

Повышенный риск субклинического атеросклероза определяет прежде всего наличие метаболических нарушений – дислипидемии, нарушенной толерантности к глюкозе, СД, метаболического синдрома. В наибольшей мере атеросклероз ассоциируется с дислипидемией, особенно с повышенным уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и сниженным содержанием холестерина липопротеидов высокой плотности. На фоне дислипидемии даже самые небольшие повреждения эндотелия могут стать «слабым звеном» и началом отсчета для прогрессирующего атеросклеротического процесса. А небольшие повреждения эндотелия происходят постоянно даже у молодого здорового человека; особенно высок их риск при АГ, курении, СД и некоторых других факторах, имеет значение и наследственная предрасположенность.

После того, как липопротеиды начинают инфильтрировать субэндотелиальное пространство в артериях, привлекая к этому «очагу» макрофаги, Т-лимфоциты и другие клетки, которые вызывают каскадообразную активизацию цитокинов, агрессивных энзимов и других медиаторов хронического воспаления, процесс постепенного поражения сосудов уже сложно остановить. В самых благоприятных ситуациях это медленный процесс, десятилетиями протекающий без образования стенозирующих бляшек и тромботических осложнений, однако и в таких случаях атеросклероз негативно сказывается на эластичности и прочности сосудов, а также на гемодинамике в них. Поэтому стабилизация и, по возможности, регресс атеросклеротического процесса – насущная необходимость не только для кардиологических больных с клинически манифестным атеросклерозом и сердечно-сосудистыми осложнениями, но и для лиц с асимптомным атеросклеротическим процессом.

Следует отметить, что субклинический атеросклероз не обязательно обозначает такое благоприятное течение атеросклеротического процесса, при котором нет заметного роста бляшек в просвет сосудов, а также их разрывов. Дело в том, что многие разрывы бляшек протекают асимптомно. Рано или поздно очередная такая бляшка с лопнувшей покрышкой может привести не только к клинически манифестному сердечно-сосудистому заболеванию (инфаркту миокарда, инсульту и др.), но и вызвать внезапную сердечную смерть на фоне полного, казалось бы, здоровья. В небольшом исследовании A.P. Burke et al. (2001) из 142 мужчин, умерших от внезапной сердечной смерти, у 61% были обнаружены признаки уже заживших разрывов бляшек, которые никак не проявлялись клинически.

На сегодняшний день наличие субклинического атеросклероза обычно вообще не учитывается при оценке сердечно-сосудистого риска; соответственно, лица на этом этапе атеросклеротического процесса при отсутствии других существенных факторов риска относятся к категории пациентов низкого риска. Однако доказательные данные четко указывают на то, что наличие субклинического атеросклероза независимо от других факторов ассоциируется с повышенным кардиоваскулярным риском. В недавнем метаанализе M.W. Lorenz et al. (2007) было доказано, что увеличенная толщина интимы-медиа в сонных артериях является сильным и надежным предиктором сосудистых событий. Годом ранее в метаанализе A. Simon et al. (2006), используя, кроме толщины интимы-медиа сонных артерий, также и другие критерии оценки субклинического атеросклероза, продемонстрировали, что отсутствие атеросклероза сопряжено с ежегодным риском коронарных событий в размере менее 1%, в то время как наличие субклинического атеросклероза увеличивало этот риск до 1-3% и более.

Таким образом, наличие субклинического атеросклероза может рассматриваться как важный предиктор кардиоваскулярного риска и потому заслуживает, чтобы ему уделяли внимание в рутинной терапевтической практике. В Фремингемском исследовании суррогатным маркером субклинического атеросклероза считался возраст, однако сегодня очевидно, что наличие субклинического атеросклероза имеет самостоятельное прогностическое значение. К тому же, хотя субклинический атеросклероз и коррелирует с возрастом, следует учитывать, что он как раз и отличается тем, что наблюдается у многих людей молодого возраста, автоматически относя их в группу повышенного риска сердечно-сосудистых событий в отдаленном будущем.

Диагностика и скрининг

Даже на субклиническом этапе атеросклероз может быть выявлен определенными методами. К ним относятся коронарная ангиография, внутрисосудистая ультрасонография, B-режим ультрасонографии, электронно-лучевая компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Эти методы различны по своим возможностям и потому могут иметь разное значение в клинической практике: более простые и доступные методы могут использоваться для первичной оценки наличия и выраженности субклинического атеросклероза (в том числе для скрининга); более сложные, позволяющие проанализировать структуру и размеры бляшек, пригодны для определения эффективности используемой терапии (определение динамики регрессии бляшки или ее стабилизации), а также для научных исследований. Вместе с тем, большинство имеющихся в нашем распоряжении методов определения и оценки субклинических атеросклеротических изменений отличаются дороговизной, низкой доступностью для рутинной медицинской практики, сложностью выполнения или другими трудностями.

Сравнительную таблицу 1 характеристик основных инвазивных и неинвазивных методов диагностики субклинического атеросклероза приводит в своей обзорной статье P.P. Toth (2008) [2] (таблица 1).

 

переглянути таблицю: в поточному вікні в новому вікні

Таблиця 1. Сравнительные данные по возможностям основных методов диагностики субклинического атеросклероза (по P.P. Toth, 2008 [2])

Кроме того, неспецифическими маркерами асимптомного атеросклероза в определенной степени могут выступать медиаторы воспаления, учитывая, что воспалительный процесс играет весьма значительную роль в патогенезе атеросклероза [2]. Высокий уровень С-реактивного протеина ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых событий и коррелирует с распространенностью субклинического атеросклероза (JUPITER, 2003; ICARAS, 2005; S. Devaraj et al., 2007; P.M. Ridker, 2007), хотя, как показало исследование Dallas Heart Study (2006), эта взаимосвязь не является независимой по отношению к другим факторам кардиоваскулярного риска.

Вопрос о необходимости проведения скрининга на субклинический атеросклероз, а также о предпочтительном методе диагностики для проведения такого скрининга остается нерешенным и продолжает обсуждаться экспертами. Большинство специалистов считает, что важно не допустить существенной недооценки риска, поэтому, по всей видимости, скрининг на субклинический атеросклероз оправдан у асимптомных лиц с наличием кардиологических заболеваний в семейном анамнезе и/или с 10-летним кардиоваскулярным риском ≥ 20% (по Фремингемской шкале). Выбор оптимального исследования при этом необходимо делать, принимая во внимание доступность тех или иных диагностических методик.

Лечение и профилактика

Существуют достоверные доказательные данные, свидетельствующие о том, что на этапе субклинических изменений сосудов с помощью специально подобранной схемы лечения (прежде всего статинотерапии) прогрессирование атеросклероза можно замедлить, остановить или даже способствовать обратному развитию патологии (в зависимости от интенсивности лечения). Однако вопрос о необходимости такого лечения остается открытым. Хотя уменьшение количества и/или размеров атеросклеротических бляшек не коррелирует четко с клинически значимым снижением риска кардиоваскулярных событий и смерти у асимптомных пациентов, статинотерапия сама по себе ассоциируется со значительным уменьшением сердечно-сосудистого риска вне зависимости от того, используется ли она при клинически манифестных или асимптомных поражениях коронарных сосудов атеросклеротическим процессом.

Целый ряд масштабных клинических исследований продемонстрировал, что статинотерапия уменьшает кардиоваскулярную заболеваемость и смертность в самых широких популяциях пациентов, в том числе у лиц низкого риска, среди которых значительную долю составляют люди с субклиническим атеросклерозом.

Статинотерапия, которая способствует активному снижению уровня холестерина ЛПНП, а также имеет некоторые плейотропные эффекты (в том числе противовоспалительный), обеспечивает стабилизацию атеросклеротических бляшек и даже обратное развитие патологических процессов в сосудах. Это четко доказано многочисленными клиническими исследованиями для правастатина, аторвастатина, розувастатина, симвастатина и других препаратов этой группы (PLAC-II, 1995; HATS, 2001; ASAP, 2001; ARBITER, 2002; REVERSAL, 2004; ASTEROID, 2006; METEOR, 2007) [2, 4]. Особое значение для редукции атеросклеротического поражения сосудов имели исследования, дизайн которых подразумевал значительное (агрессивное) снижение содержания холестерина ЛПНП. Поэтому специалисты считают, что рекомендации по изменению образа жизни и статинотерапии должны даваться всем лицам, у которых выявлен субклинический атеросклероз, вне зависимости от того, имеются ли у них какие-нибудь факторы сердечно-сосудистого риска.

Однако следует отметить, что до настоящего времени нет проспективных рандомизированных исследований, в которых была бы четко показана корреляция между документированной визуализирующими методами регрессией атеросклеротических бляшек и уменьшением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Хотя взаимосвязь между успешной статинотерапией атеросклероза и существенным снижением риска неоднократно продемонстрирована различными авторами, пока точно не известно, какой редукции объема бляшек необходимо добиться, чтобы получить снижение риска на 10, 20% или более, существует ли такая четкая корреляция вообще и как она проявляется в конкретных клинических ситуациях. Влияние статинов на регрессию атеросклероза довольно скромное, особенно по сравнению со значительным влиянием этих препаратов на сердечно-сосудистый риск.

Вместе с тем, наличие атеросклероза, в том числе субклинического, должно быть поводом для того, чтобы рассмотреть необходимость назначения больному статинотерапии, особенно при наличии других факторов кардиометаболического риска, в особенности повышенного уровня холестерина ЛПНП. Кроме того, атеросклероз, будучи хроническим и прогрессирующим заболеванием, требует пожизненного соблюдения определенных рекомендаций: здоровое питание, активный образ жизни, отказ от курения, особое внимание к факторам сердечно-сосудистого риска (своевременное выявление и борьба с ними). Наконец, атеросклероз обычно сопутствует различным метаболическим проблемам, поэтому при лечении сопутствующих заболеваний (например, АГ) необходимо учитывать метаболический профиль используемых препаратов.

Практические рекомендации

В последнем обновлении руководства по лечению АГ Европейского общества гипертензии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) 2007 г. обращается внимание на важность определения субклинического поражения сосудов как маркера увеличенного сердечно-сосудистого риска у больных с АГ [5]. В отличие от предыдущей версии руководства (2003), в этом новом документе среди факторов, влияющих на прогноз пациента с АГ, перечисляются также следующие маркеры субклинического атеросклероза: утолщение стенки сонной артерии (интима-медиа >0,9 мм), наличие атеросклеротических бляшек, скорость пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте >12 м/с, лодыжечно-плечевой индекс <0,9. Как известно, наличие одного или более признаков субклинического поражения органов/тканей-мишеней у больных с АГ позволяет относить их к группе высокого или очень высокого риска. В новых рекомендациях ESH/ESC (2007) среди этих признаков звучат и такие, как «ультрасонографические признаки утолщения стенок сонной артерии или атеросклеротические бляшки» и «увеличение артериальной жесткости».

Согласно рекомендациям 2007 г. [5], наличие асимптомного атеросклероза должно оцениваться в общем алгоритме поиска субклинического поражения и других органов/тканей-мишеней (почек, сетчатки, головного мозга). С этой целью руководство рекомендует ультразвуковое сканирование экстракраниальных сонных артерий, благодаря которому можно обнаружить увеличение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии, утолщение бифуркации сонной артерии и внутренних сонных артерий, наличие бляшек. Кроме того, полезным методом диагностики является измерение скорости распространения пульсовой волны, которое может выявить увеличение жесткости крупных артерий. Низкий лодыжечно-плечевой индекс также свидетельствует о выраженном поражении периферических артерий.

Обсуждая прогностическую ценность и доступность различных маркеров поражения органов/тканей-мишеней, авторы руководства [5] указывают, что наиболее значимыми для прогноза являются такие показатели, как толщина интимы-медиа общей сонной артерии и артериальная жесткость (скорость пульсовой волны), несколько меньшее значение имеет лодыжечно-плечевой индекс и еще меньшее – содержание кальция в коронарных артериях. Наряду с этим доступность всех современных методов оценки субклинического атеросклероза не велика, особенно дорогостоящим является определение содержания кальция в коронарных артериях. Другие методы определения субклинического атеросклероза пока практически не пригодны для рутинного использования, поскольку они либо весьма дорогостоящие, либо инвазивные, сложные в использовании, отнимающие много времени; кроме того, все эти методы на сегодняшний день не стандартизованы и используются преимущественно в научных исследованиях.

В консенсусе по менеджменту дислипидемий Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association, ADA) и Американского общества кардиологов (American College of Cardiology, ACC) 2008 г. проблеме субклинического атеросклероза также уделяется особое внимание [6]. Авторы консенсуса предлагают использовать с этой целью оценку кальцификации и толщины интимы-медиа сонной артерии, а также определение лодыжечно-плечевого индекса.

Таким образом, для ранней диагностики атеросклероза (на субклиническом этапе) оптимальным по прогностической ценности и доступности на сегодняшний день является метод определения толщины интимы-медиа сонной артерии. Относительно необходимости скрининга лицам без каких-либо признаков кардиометаболического синдрома данные противоречивы и на сегодня подобных рекомендаций пока не существует, но больным с АГ и дислипидемией рекомендуется проведение диагностических тестов на наличие субклинического атеросклероза [5, 6]. Это дает возможность уточнить величину общего сердечно-сосудистого риска и улучшить тактику лечения.

Что касается особенностей терапии, то в руководстве ESH/ESC (2007) указывается, что в случае наличия субклинических признаков поражения сосудов предпочтительными антигипертензивными препаратами являются антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, если нет других показаний или противопоказаний [5]. Однако общие принципы лечения АГ остаются неизменными. Учитывая то что наличие субклинического атеросклероза ассоциировано с более высоким риском, практически всегда имеется также необходимость назначения статинов.

При сочетании документированного субклинического атеросклероза с дислипидемией, согласно консенсусу ADA/ACC (2008), пациенты должны расцениваться как лица с повышенным кардиоваскулярным риском и рассматриваться как кандидаты для более агрессивного, чем в общей популяции больных с дислипидемией, липидоснижающего лечения (статинотерапии) [6].

Выводы

Таким образом, субклинический атеросклероз представляет собой один из важнейших признаков повышенного кардиоваскулярного риска. Использование этой информации в рутинной практике ведения больных позволит увеличить точность оценки общего риска, прогнозировать вероятность развития сердечно-сосудистых событий и откорректировать стратегию лечения пациентов. Хотя есть основания полагать, что субклинический атеросклероз весьма распространен, в том числе среди молодых и в целом здоровых людей, на сегодняшний день доказательная база позволяет рекомендовать диагностику и лечение этой патологии только при наличии проблем кардиометаболического характера (например, таких как АГ, дислипидемия). Однако в ближайшие годы ожидается активизация научной работы в изучении проблемы субклинического атеросклероза и его влияния на прогноз, поэтому, вероятно, в нашем распоряжении окажутся более четкие рекомендации по этому поводу, в том числе и в отношении здоровых лиц. Ученые также выражают надежду, что информативные и простые методы диагностики субклинического атеросклероза станут доступнее для рутинной медицинской практики, позволяя не только своевременно выявлять ранние стадии поражения сосудов у широких слоев населения, но и отслеживать эффективность используемого лечения.

Автор обзора Анна Карташова