Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Справочник врача

загрузить PDF (73.10 K)

Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов
в лечении больных высокого риска

Примерно треть всех взрослых людей в настоящее время страдают повышенным артериальным давлением (АД) [1]. Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей составляющей сердечно-сосудистого континуума, формируя основу для развития множества сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений. Сердечно-сосудистый риск удваивается с каждыми новыми 20 мм рт. ст. систолического и 10 мм рт. ст. диастолического АД выше нормы (S. Lewington et al., 2002). По результатам исследования ученых из Международного общества по изучению АГ (C.M.M. Lawes et al., 2008), опубликованным недавно в журнале Lancet, около 54% всех инсультов, 47% случаев ишемической болезни сердца (ИБС) и 25% других сердечно-сосудистых заболеваний обусловлены наличием гипертензии [3]. В сочетании с такими распространенными факторами риска, как дислипидемия, избыточная масса тела, курение и гиподинамия, АГ является причиной не менее 70-75% всех инсультов и 80-90% ИБС. По тем же данным около 7,6 млн (13,5%) случаев смерти в 2001 г. было ассоциировано с АГ [3].

Все это наряду с постоянно возрастающей распространенностью АГ вызывает обеспокоенность медиков всего мира. Ранний и интенсивный (агрессивный) контроль АД существенно уменьшает кардиоваскулярный риск, защищает органы/ткани-мишени от повреждения и предупреждает развитие осложнений, блокируя сердечно-сосудистый континуум на самых ранних его этапах.

В этом обзоре мы хотели бы обратить внимание на возможности лечения АГ с помощью такой группы препаратов, как блокаторы кальциевых каналов (БКК), в частности – БКК дигидропиридинового ряда. В свете высокой актуальности эффективной терапии АГ особое значение имеют перспективы комбинирования БКК с другими антигипертензивными препаратами.

Комбинированная терапия АГ

Эффективная антигипертензивная терапия в большинстве случаев подразумевает применение комбинации различных препаратов. Не менее чем у двух третей больных АГ достижение целевых уровней АД требует использования 2 и более антигипертензивных средств (ALLHAT, UKPDS, HOT, VALUE, ABCD, IDNT, AASK, MDRD). Особенно часто приходится прибегать к комбинированной терапии у больных высокого риска, с поражением органов-мишеней, учитывая то что у таких пациентов целевые уровни АД, как правило, ниже, чем в общей популяции гипертензивных больных.

Комбинированная терапия значительно увеличивает количество больных, положительно отвечающих на лечение. Это обусловлено в первую очередь тем, что препараты разных классов воздействуют на разные патофизиологические механизмы АГ, тем самым обеспечивая более разнонаправленный и надежный контроль АД. Кроме того, комбинация позволяет использовать меньшие дозы препаратов, чем при монотерапии, за счет чего улучшается переносимость лечения и уменьшается риск побочных эффектов. Если монотерапия ассоциирована с достижением целевых уровней АД не более чем у трети больных, то антигипертензивные комбинации увеличивают количество положительных ответов на лечение до 75-90%. Так, по данным исследования ASCOT (2005) применение 2 и более антигипертензивных препаратов обеспечило достижение целевых уровней АД у 9 из 10 больных с АГ. Особенно значимо это для больных высокого риска, у которых успешный контроль АД приводит к более выраженным преимуществам по снижению кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. Поэтому у больных с исходно высоким АД, наличием признаков поражения органов-мишеней, а также с сопутствующим сахарным диабетом (СД) современные международные руководства по ведению АГ рекомендуют прибегать к комбинациям антигипертензивных препаратов уже в качестве стартовой терапии [4, 6, 7]. Такие рекомендации – одно из наиболее важных изменений последних лет, произошедших в парадигме понимания АГ и принципов ее лечения, поскольку до недавних пор комбинированная терапия рассматривалась только в качестве третьего или четвертого шага стратегии ведения пациента с повышенным АД (после модификации образа жизни, назначения монотерапии, титрования дозы назначенного препарата, замены одного препарата на другой).

Основная цель антигипертензивной терапии – снижение АД, что само по себе существенно улучшает прогноз пациентов. Многочисленные клинические исследования продемонстрировали, что даже небольшое уменьшение АД оказывает значительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, особенно у пациентов высокого риска. Однако разные препараты и их комбинации способны обеспечить дополнительные протективные эффекты. Доказательная база постоянно пополняется новыми данными о том, в каких клинических ситуациях отдельные группы антигипертензивных средств имеют особые преимущества – как по критериям эффективности, так и в связи с лучшим профилем безопасности. В этом отношении интересными представляются возможности комбинирования БКК с другими препаратами.

БКК в монотерапии и в антигипертензивных комбинациях

БКК находят широкое применение в современной медицине, прежде всего в кардиологии. Тем не менее, многие специалисты считают БКК недооцененным классом антигипертензивных препаратов, возможности которого недостаточно известны практикующим врачам [8].

Интерес к БКК в последние годы начал возрастать. Из применяемых в рутинной практике лечения АГ групп препаратов (диуретики, β-блокаторы, БКК, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II) диуретики и β-блокаторы используются несколько дольше, поэтому врачи, особенно старшего поколения, до недавних пор были более склонны назначать в первую очередь именно эти препараты, по крайней мере в качестве терапии первой линии. Однако более «молодые» классы антигипертензивных средств (БКК, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II), учитывая накапливающуюся доказательную базу, представляются все более привлекательными в качестве препаратов первого выбора, в том числе для комбинированной терапии АГ.

БКК доказали свою высокую эффективность и безопасность как для монотерапии АГ, так и в качестве составляющей комбинированного антигипертензивного лечения, причем в сочетании с разными препаратами и для разных популяций пациентов, в том числе у больных высокого риска. Препараты этого класса не только успешно снижают АД, но и обеспечивают выраженные органопротективные эффекты.

К настоящему времени проведено несколько крупных метаанализов, которые продемонстрировали благоприятное влияние БКК на прогноз пациентовс АГ: по результатам этих метаанализов риск развития основных сердечно-сосудистых осложнений и смерти на фоне длительной терапии БКК достоверно не отличался от такого риска при приеме других антигипертензивных препаратов (M. Pabor et al., 2000; Blood Pressure Lowering Treatment Collaboration, Lancet, 2000; W. Ragglenbeul, 2000; J.A. Staessen et al., 2001). Преимущества применения БКК для терапии АГ первой линии, особенно у пожилых больных, были показаны в целом ряде клинических исследований (STONE, 1996; Syst-Eur, 1997; Syst-China, 1998; HOT, 1998; CAMELOT, 2004; NICE Combi, 2005). При этом большинство исследований, посвященных БКК, подразумевали применение дигидропиридиновых препаратов этого класса.

Производные дигидропиридина отличаются от других БКК выраженным воздействием на гладкие мышцы сосудов и тем, что мало влияют на функцию синусового узла, атриовентрикулярную проводимость и сократимость миокарда. Благодаря этому дигидропиридиновые БКК проявляют достаточно сильный антигипертензивный эффект, не уменьшая сократимость миокарда и не нарушая сердечный ритм. Наряду с этим БКК метаболически нейтральны, то есть не оказывают неблагоприятного влияния на обмен углеводов, липидов, мочевой кислоты, что выгодно отличает эти препараты от β-блокаторов и тиазидных диуретиков.

Кроме того, есть указания на прямые васкуло- и органопротективные эффекты дигидропиридиновых БКК. Так, в исследовании INTACT (1990) нифедипин на протяжении 3 лет приема способствовал существенному уменьшению количества новых атеросклеротических поражений коронарных сосудов у больных ИБС – на 28% по сравнению с плацебо. Некоторые другие исследования также демонстрировали определенные преимущества БКК по влиянию на атеросклеротическое поражение артерий и эндотелиальную функцию у больных с ИБС (PREVENT, 2000; A. Simon et al., 2001; ELSA, 2002; ENCORE I, 2003). Так, в исследовании PREVENT применение амлодипина замедляло прогрессирование утолщения интимы-медиа сонных артерий у больных с подтвержденным ангиографически атеросклеротическим стенозом коронарных артерий, что сопровождалось достоверным снижением частоты случаев инфаркта, нестабильной стенокардии, потребности в реваскуляризации и в госпитализации. По данным метаанализов B. Dablof et al. (1992), R.E. Schmieder et al. (1996), M. Epstein (1998) БКК при длительном применении оказывали кардиопротективные эффекты (уменьшение массы миокарда левого желудочка), сравнимые с таковыми у ингибиторов АПФ – эталоном кардиопротекции среди антигипертензивных средств. При этом БКК проявляют также антиишемические и антиангинальные эффекты, что дополнительно улучшает функцию миокарда. БКК благоприятно влияют и на функцию почек, улучшая внутрипочечную гемодинамику и препятствуя кальцинозу.

Учитывая все это, из всех БКК дигидропиридиновые производные получили наибольшее распространение в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и насчитывают самое большое количество препаратов (нифедипин, амлодипин, исрадипин, лацидипин, фелодипин, никардипин, нитрендипин, риодипин, нисолдипин, нимодипин). Однако следует отметить, что из всего этого перечня современные кардиологи отдают предпочтение более новым препаратам (амлодипин, фелодипин, никардипин и др.), для которых свойственны большая продолжительность действия, лучшая переносимость, повышенное удобство приема, в отличие от препаратов первого поколения (нифедипин).

Обращают на себя внимание доказательные данные, которые подтверждают перспективность комбинирования БКК с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II.

В исследовании E.A. Andreadis et al. (2005) было показано, что у больных, у которых АД не контролировалось на монотерапии низкими дозами антигипертензивных препаратов, применение низкодозовой комбинации дигидропиридинового БКК и блокатора рецепторов ангиотензина II достоверно позволяло достигать лучшего контроля АГ, чем использование высоких доз этих же препаратов в качестве монотерапии. Целевые уровни АД в этом исследовании успешно поддерживались у 61,6% больных группы низкодозовой комбинированной терапии, 42,8% – группы монотерапии высокими дозами БКК и 40,5% – группы монотерапии высокими дозами блокатора рецепторов ангиотензина II (p<0,05). Кроме того, комбинированная терапия заметно уменьшала вариабельность АД и переносилась лучше, чем монотерапия высокими дозами тех же препаратов. Подобные результаты были получены также в исследованиях E. Kuschnir et al. (2004), NICE-Combi (2005).

Многообещающими оказались результаты исследований, в ходе которых изучались преимущества комбинаций БКК и ингибиторов АПФ. В исследовании SELECT (2005) комбинация амлодипина и беназеприла более эффективно снижала систолическое и пульсовое АД, чем монотерапия этими препаратами (p<0,0001), благодаря чему в группе комбинированной терапии достоверно большее количество пациентов достигли целевых уровней АД, рекомендованных современными практическими руководствами по лечению АГ [4-7]. При этом переносимость лечения была хорошей во всех трех группах, но на фоне приема комбинации дополнительно снизилось количество случаев развития периферических отеков. Комбинированная терапия в SELECT также способствовала уменьшению вариабельности АД. Подобные исследования для других препаратов групп дигидропиридиновых БКК и ингибиторов АПФ подтвердили перспективность использования их комбинаций для лучшего контроля АД (A. Mugellini et al., 2005 и др.).

Кроме того, клинические исследования продемонстрировали, что эти преимущества выражаются в уменьшении сердечно-сосудистого риска и улучшении прогноза больных с АГ. В исследовании HOT в качестве базисной антигипертензивной терапии использовался БКК фелодипин, другие препараты добавлялись к нему по необходимости. Достигнутое благодаря этой стратегии снижение АД обусловило существенное уменьшение риска сердечно-сосудистых событий и смерти.

В исследованиях Syst-Eur и Syst-China участвовали больные пожилого возраста с изолированной систолической АГ. Дизайн в обоих исследованиях был похож: в качестве основного антигипертензивного препарата использовался нитрендипин, к которому добавлялись диуретик и ингибитор АПФ (эналаприл в Syst-Eur или каптоприл в Syst-China). На фоне комбинированного лечения в обоих исследованиях были достигнуты не только более низкие уровни АД, но и лучшие исходы. В Syst-Eur комбинированная терапия обеспечила уменьшение риска инсультов на 42% (p=0,003), нефатальных инсультов – на 44% (p=0,007), сердечно-сосудистой смертности – на 27% (p=0,07). В целом по результатам Syst-Eur было подсчитано, что лечение 1000 пациентов с АГ на протяжении 5 лет при помощи такой стратегии (БКК нитрендипин в качестве первой линии терапии с последующим добавлением диуретика и ингибитора АПФ) позволяет предупредить 29 инсультов или 53 серьезных сердечно-сосудистых события. В исследовании Syst-China результаты были похожими, но комбинированная терапия позволила снизить и такой важный показатель, как общую смертность. Количество инсультов в Syst-China уменьшилось на 38% (p=0,01), смертность от инсультов снизилась на 58% (p=0,02), сердечно-сосудистая смертность – на 39% (p=0,03), общая смертность – также на 39% (p=0,003). По результатам Syst-China был сделан вывод о том, что лечение 1000 пациентов с АГ на протяжении 5 лет при помощи такой стратегии позволяет предупредить 55 смертей, 39 инсультов или 59 серьезных сердечно-сосудистых событий.

Наконец, наиболее впечатляющие данные были получены в ходе исследований ASCOT-BPLA и ACCOMPLISH.

ASCOT-BPLA и ACCOMPLISH – парадигма комбинированной терапии АГ меняется?

Большой интерес вызвали результаты крупного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования ASCOT (2005). В его ветви, посвященной антигипертензивной терапии (ASCOT-BPLA), было показано, что стратегия использования БКК (амлодипина) в качестве первой линии терапии с последующим добавлением при необходимости ингибитора АПФ (периндоприла) предпочтительнее, чем стратегия назначения β-блокатора (атенолола) в качестве стартового препарата с добавлением при необходимости тиазидного диуретика (бендрофлуметиазида) [11]. В исследовании участвовали больные 40-79 лет с АГ и не менее чем с тремя другими факторами сердечно-сосудистого риска. По результатам ASCOT-BPLA стратегия, использующая амлодипин в качестве основы лечения (±периндоприл), по сравнению со стратегией, в которой базисным препаратом был атенолол (±бендрофлуметиазид), обеспечила снижение общей смертности на 11% (p=0,025), кардиоваскулярной смертности – на 24% (p=0,001), риска инсульта (фатального и нефатального) – на 23% (p=0,0003), осложнений ИБС (включая смерть от ИБС, нефатальный инфаркт миокарда, процедуры реваскуляризации, обострение стенокардии) – на 13% (p=0,0001), количество новых случаев СД 2 типа – на 30% (p<0,0001). В группе амлодипин±периндоприл также было отмечено статистически значимое снижение риска нестабильной стенокардии (на 32%), заболеваний периферических сосудов (на 35%), почечной недостаточности (на 15%). При этом преимущества оказались столь выраженными, что исследование было прекращено досрочно.

Таким образом, исследование ASCOT-BPLA [11] показало, что у больных с АГ стратегия антигипертензивной терапии, подразумевающая использование дигидропиридинового БКК в качестве стартовой терапии АГ (+ингибитор АПФ при необходимости), предупреждает развитие основных сердечно-сосудистых осложнений и снижает смертность по сравнению с более традиционной стратегией, при которой в качестве первой линии терапии применяется β-блокатор, к которому при необходимости добавляется тиазидный диуретик. Результаты ASCOT отчетливо проиллюстрировали тот факт, что от избранной стратегии лечения АГ непосредственно зависит дальнейшая динамика сердечно-сосудистого континуума, и подтвердили, что более современные группы антигипертензивных препаратов (БКК и ингибиторы АПФ) в этом отношении не только улучшают исходы, но и отличаются более высокой безопасностью (в частности, не способствуют риску развития СД в отличие от сочетания β-блокаторов и диуретиков).

С данными, полученными в ASCOT, перекликаются результаты недавно завершившегося исследования ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension), которые были озвучены весной 2008 г. [12]. В ACCOMPLISH сравнивались две антигипертензивные комбинации – беназеприл + гидрохлортиазид и беназеприл + амлодипин (при необходимости к обеим комбинациям добавлялись и другие препараты для достижения целевых уровней АД). Исследование охватило почти 11,5 тыс. европейских и американских больных ≥ 55 лет с АГ и признаками сердечно-сосудистого или почечного заболевания, а также поражения органов-мишеней. Наблюдение за пациентами продолжалось в среднем 3 года. По результатам ACCOMPLISH оказалось, что по уровню снижения АД группы практически не отличались: целевые уровни АД были достигнуты у 78,5% пациентов в группе беназеприл + гидрохлортиазид и у 81,7% – в группе беназеприл + амлодипин. Однако при этом комбинация беназеприл + амлодипин эффективнее влияла на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. На фоне приема комбинации беназеприл + амлодипин по сравнению с комбинацией беназеприл + гидрохлортиазид отмечалось значительное (на 20%) снижение частоты комбинированной первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, инсульт, инфаркт, необходимость проведения коронарной реваскуляризации, нестабильная стенокардия и случаи реанимации после внезапной смерти) – 9,2 vs 11,4% соответственно (р=0,002).

Таким образом, после ASCOT-BPLA комбинация дигидропиридинового БКК с ингибитором АПФ стала рассматриваться как новый стандарт лечения пациентов с АГ, обеспечивающий существенные преимущества перед «традиционной» комбинацией β-блокатора и тиазидного диуретика. Однако у этой новой комбинации до сих пор оставался мощный конкурент – сочетание ингибитора АПФ и диуретика. Исследование ACCOMPLISH (2008) продемонстрировало, что при одном и том же ингибиторе АПФ (беназеприле) использование в качестве второго антигипертензивного препарата БКК (амлодипина) благоприятнее отражается на сердечно-сосудистом риске, чем добавление диуретика (гидрохлортиазида). Данные ASCOT и ACCOMPLISH ставят под сомнение целесообразность назначения начальной антигипертензивной терапии на основе диуретиков, рекомендованной некоторыми ныне действующими руководствами по ведению АГ [6]. На XVIII научной конференции Европейского общества по изучению АГ и Международного общества по изучению АГ (2008) было отмечено, что результаты ACCOMPLISH и ASCOT-BPLA уже сегодня являются основанием для пересмотра рекомендаций в пользу предпочтительного использования ингибиторов АПФ в комбинации с БКК в случае необходимости комбинированного лечения АГ.

В данный момент продолжаются несколько новых исследований, посвященных изучению комбинаций БКК с другими антигипертензивными препаратами. Так, в ближайшее время ожидаются результаты мультицентрового исследования COPE (COmbination therapy of hypertension to Prevent cardiovascular Events), которое проводится в Японии. Оно включит 3 тыс. пациентов с АГ из более чем 100 центров и будет продолжаться 3 года. В COPE анализируется влияние на контроль АД, а также на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность стратегии, подразумевающей назначение дигидропиридинового БКК (бенидипина) в качестве первой линии терапии с последующим добавлением блокаторов рецепторов ангиотензина II, β-блокаторов или тиазидных диуретиков.

Дигидропиридиновые БКК в лечении больных высокого риска

Пациенты с повышенным риском инсульта

Антигипертензивные стратегии, включающие дигидропиридиновые БКК, доказали свои органопротективные преимущества в отношении профилактики инсультов – как при монотерапии, так и в комбинированном лечении АГ.

Еще в 1996 г. в исследовании STONE было показано, что применение нифедипина у пожилых больных с АГ способствует значительному (в 2,3 раза) уменьшению риска развития инсульта по сравнению с плацебо. В 2004 г. появились результаты исследования ACTION, которые подтверждали, что добавление к стандартной терапии стабильной стенокардии и АГ нифедипина GITS уменьшает риск инсульта на 33% (p=0,029) по сравнению с плацебо.

В уже упоминавшихся исследованиях Syst-Eur и Syst-China комбинация нитрендипина с ингибитором АПФ и диуретиком по сравнению с плацебо привела к снижению риска инсультов на 42 и 38% соответственно. Исследование ASCOT подтвердило преимущества комбинирования БКК с ингибитором АПФ по сравнению с сочетанием ингибитора АПФ и диуретика, что выразилось в том числе в снижении риска инсультов в группе беназеприл + амлодипин на 23% (по сравнению с группой беназеприл + гидрохлортиазид).

 

Пациенты с почечной дисфункцией

Упомянутое выше исследование ACTION (2004) предоставило также интересные данные об эффективности нифедипина GITS в условиях нарушенной функции почек, поскольку около 40% участников этого исследования имели признаки нефропатии. Добавление нифедипина GITS к стандартной терапии стабильной стенокардии и АГ (в том числе к другим антигипертензивным препаратам) в ACTION обеспечивало дополнительные преимущества по снижению АД даже у больных с почечной дисфункцией (p<0,0001), что особенно ценно в связи с возрастающими сложностями контроля АД при поражении почек. Кроме того, на фоне приема препарата на 3% (p<0,001) по сравнению с плацебо уменьшался уровень мочевой кислоты в сыворотке крови.

В исследовании INSIGHT (2004), где нифедипин GITS сравнивался c комбинированным препаратом ко-амилозидом (гидрохлортиазид + амилорид) у пожилых пациентов с АГ и как минимум одним дополнительным фактором сердечно-сосудистого риска, было показано, что оба препарата одинаково эффективно снижают АД и частоту возникновения комбинированной первичной конечной точки (кардиоваскулярная смерть, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нефатальный инсульт), но при этом метаболические нарушения и серьезные побочные эффекты чаще возникали в группе ко-амилозида. Кроме того, на фоне приема ко-амилозида было зарегистрировано больше новых случаев СД (р=0,02). Интересно при этом, что почечная функция лучше сохранялась у пациентов, принимавших нифедипин GITS (p<0,0001): в этой группе в меньшей степени снижался клиренс креатинина и более чем в 2 раза реже развивалась почечная недостаточность.

Эти данные коррелируют также с результатами исследования ALLHAT (2002), в котором сравнивались три стратегии лечения – дигидропиридиновым БКК (амлодипином), диуретиком (хлорталидоном) и ингибитором АПФ (лизиноприлом). В этом исследовании амлодипин продемонстрировал лучшее влияние на уровень сывороточного креатинина по сравнению с хлорталидоном и лизиноприлом.

Все эти данные указывают на определенные преимущества дигидропиридиновых БКК в отношении влияния на функцию почек у пациентов высокого риска.

 

Пациенты с СД

Лечение АГ на фоне СД, как и на фоне почечной дисфункции, отличается особыми сложностями контроля АД, которое к тому же имеет более низкие целевые уровни для обеспечения адекватного снижения общего кардиоваскулярного риска. Поэтому даже самые небольшие преимущества, позволяющие улучшить эффективность терапии у таких пациентов, имеют большое значение.

Согласно некоторым доказательным данным БКК могут улучшать контроль АД и исходы у больных с СД. Так, в исследовании INSIGHT, о котором шла речь выше, в подгруппе пациентов с диабетом нифедипин GITS продемонстрировал преимущества в снижении частоты комбинированной вторичной конечной точки (инфаркт, инсульт, сердечная недостаточность, кардиоваскулярная и общая смертность) по сравнению с ко-амилозидом (14,2 vs 18,7%, p=0,03). Кроме того, в подгруппе больных, не страдающих СД, нифедипин GITS по сравнению с ко-амилозидом обеспечил снижение риска развития новых случаев диабета (4,3 vs 5,6%, p=0,023).

Преимущества дигидропиридиновых БКК у больных с СД были показаны также в ACTION и других исследованиях.

Выводы

Менеджмент АГ – сложная клиническая задача даже для опытного врача. Пациенты с повышенным АД существенно отличаются степенью сердечно-сосудистого риска, характером сопутствующей патологии, наличием и выраженностью поражения органов/тканей-мишеней, переносимостью тех или иных препаратов, приверженностью к рекомендациям врача и т.д. Во всех случаях необходимо подобрать терапию, максимально подходящую данному больному и обеспечивающую наибольшие преимущества.

На сегодняшний день многие эксперты уже считают нерациональным обсуждать вопрос инициальной (стартовой) монотерапии АГ и выбора оптимального препарата для нее, поскольку для большинства больных речь должна идти о выборе стартовой комбинации антигипертензивных препаратов. Поэтому все больше клинических исследований последних лет посвящены изучению тех или иных комбинаций и сравнению их с другими комбинациями. Эта тенденция особенно хорошо видна в отношении дигидропиридиновых БКК. В этом обзоре был представлен спектр наиболее значимых исследований этих препаратов у больных с АГ, при этом заметно, что с 90-х гг. и до наших дней вектор этих исследований смещается в следующем направлении: изучение монотерапии в сравнении с плацебо → изучение комбинированной терапии в сравнении с монотерапией → изучение стратегий лечения, при которых монотерапия при необходимости превращается в комбинированную терапию (ASCOT) → изучение изначально комбинированных стратегий лечения (ACCOMPLISH).

Дигидропиридиновые БКК представляют собой одну из наиболее перспективных групп антигипертензивных средств нового поколения. Безусловно, доказательная база по этой группе препаратов требует существенного дополнения новыми исследованиями и метаанализами. Однако уже на сегодняшний день существует немало убедительных доказательных данных, свидетельствующих о преимуществах препаратов этой группы в контроле АД, предупреждении поражения органов/тканей-мишеней, снижении сердечно-сосудистого риска. Большой интерес вызывают результаты исследований, указывающие на возможности комбинирования дигидропиридиновых БКК с другими антигипертензивными препаратами, особенно у больных высокого риска, в том числе с признаками поражения органов/тканей-мишеней. В последние годы появились данные, которые, возможно, станут основой для смены парадигмы антигипертензивной терапии и пересмотра рекомендаций в пользу применения комбинаций БКК с ингибиторами АПФ в качестве стартовой терапии АГ у большинства пациентов (ASCOT, ACCOMPLISH). Интересными представляются также перспективы комбинирования БКК с блокаторами рецепторов ангиотензина II, однако этот вопрос еще требует дополнительного изучения в крупных рандомизированных исследованиях.

Литература:

1. Rosamond W., Flegal K., Furie K. et al. Heart Disease and Stroke Statistics – 2008 Update. A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008; 117: e25-e146.

2. Whitworth JA. 2003 World Health Organization (WHO) / International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1983-92.

3. Lawes C.M.M., Hoorn S.V., Rodgers A.; for the International Society of Hypertension. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet 2008; 371: 1513-1518.

4. Mancia G., Backer G.D., Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). EHJ 2007; 28: 1462-1536.

5. Calhoun D.A., Jones D., Textor S. et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension 2008; 51: 1403-1419.

6. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al.; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42:1206-1252.

7. British Hypertension Society guidelines (BHS-IV). J Fam Pract 2004; 53: 528-50.

8. Haller H. Effective management of hypertension with dihydropyridine calcium channel blocker-based combination therapy in patients at high cardiovascular risk. International Journal of Clinical Practice 2008; 62 (5): 781-790.

9. Sowers J.R., Bakris G.L., Black H.R., Giles T.D. The Cardiometabolic Syndrome and Calcium Channel Blocker Combination Drugs. Expert panel discussion. J Cardiometab Syndr 2007; 2 (3): 207-212.

10. Gradman A.H., Weir M.R., Bakris G.L. Newer Combination Therapies in the Management of Hypertension: An Update. Expert panel discussion. J Clin Hypertens 2008; 10 (5): 398-405.

11. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 895-906.

12. Kjeldsen S.E., Jamerson K.A., Bakris G.L. et al.; Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension Investigators. Predictors of blood pressure response to intensified and fixed combination treatment of hypertension: the ACCOMPLISH study. Blood Press 2008; 17 (1): 7-17.

Автор обзора Анна Карташева

Medicine Review 2008; 3 (03): 62-66

Полезные ссылки