Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Александр Николаевич ПАРХОМЕНКО

Член правления Европейского общества кардиологов

Вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины

Руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н. Д. Стражеско» НАМН Украины

Член-корреспондент НАМН Украины

Доктор медицинских наук, профессор

Уважаемые читатели!

Я с огромным удовольствием снова обращаюсь к вам на страницах очередного номера журнала. После суровой и затяжной зимы, глубокого погружения в решение практических задач, балансируя на границе напряженности нервной системы, вдруг понимаешь, что мир вокруг изменился. Наступила весна. И проблемы уже не кажутся безнадежно тяжелыми, и люди вокруг будто стали добрее и веселее, и самому хочется остановиться, проникнуться теплом ласкового весеннего солнца и сказать себе – очередное испытание мы выдержали. Все вместе. Что-то потеряли, но многое сохранили и еще больше – приобрели. Так устроен мир, что по мере преодоления трудностей и прохождения жизненных испытаний каждый из нас что-то теряет и приобретает: теряются чаще всего здоровье, близкие и друзья, а приобретается опыт, иногда – мудрость, радость от взросления и становления своих детей.

В профессиональной сфере мы чаще всего приобретаем стойкость и выдержку. Но что многим из нас особенно хочется видеть среди своих приобретений, так это внедрение наших идей, результаты бескомпромиссной борьбы за жизнь каждого человека, реализацию чаяний относительно медицины профилактической, а не спасательной. И во все хорошее весной особенно остро хочется верить. И работать ради этого, несмотря ни на что.

При отборе материалов для данного номера журнала мы старались максимально наполнить его статьями, посвященными ведению больных с неотложными состояниями при поражениях сердечно-сосудистой системы. Это бы отражало как растущий интерес к проблемам интенсивного ведения больных, так и специфику издания Ассоциации по неотложной кардиологии Украины. В настоящем номере журнала мы представляем новые международные рекомендации, подготовленные Американской ассоциацией сердца в 2013 году и посвященные актуальной проблеме ведения больных с остановкой кровообращения в стационаре. Поскольку подобное состояние может развиваться в разных отделениях больниц, приемном покое, при разных заболеваниях и сопутствующих состояниях, чрезвычайно важно своевременно и правильно распознать признаки остановки кровообращения и обеспечить проведение адекватных реанимационных мероприятий. И это только верхушка айсберга. У большого числа больных, которые были успешно реанимированы, возникают повторные эпизоды остановки сердца, развиваются разной степени выраженности неврологические осложнения и нарушения функции жизненно важных органов. Данные рекомендации призваны улучшить результаты не только реанимационных мероприятий, но общую выживаемость больных. К важным составляющим этого подхода относится и адекватная техническая компонента, включающая использование современной аппаратуры и участие обученного персонала с отработанными навыками. В документе подчеркивается необходимость формирования в каждом лечебном учреждении собственного протокола оказания помощи и команды его исполнителей, целесообразность обучения навыкам проведения сердечнолегочной реанимации всего медицинского персонала, что позволяет существенно повысить эффективность реанимационных вмешательств. В то же время не меньшее значение придается распознаванию больных с высоким риском остановки кровообращения. Этот подход позволяет обеспечить мониторинг таких больных и своевременно начать лечебные мероприятия в случае необходимости. Также подчеркивается важность выполнения всех реанимационных мероприятий в соответствии с действующими стандартными требованиями. Отдельный раздел посвящен ведению больных после восстановления спонтанного кровообращения с учетом особенностей основного заболевания, акцентом на своевременном распознавании осложнений и поддержании жизнеобеспечения организма. По мнению редакции, этот документ может быть полезен всем специалистам, работающим в стационарах.

Другим значимым документом начала этого года стало руководство Американской ассоциации сердца по ведению больных в острую фазу ишемического инсульта. Ведение таких пациентов очень похоже на ведение больных с острым коронарным синдромом, особенно в отношении организации своевременной диагностики, транспортировки больного в центры с возможностями визуализации очага поражения и проведения тромболитической терапии тканевым активатором плазминогена в первые три часа после развития симптомов заболевания. Отдельно описаны и другие подходы к восстановлению проходимости пораженной артерии при ишемическом инсульте путем осуществления эндоваскулярных вмешательств. Следует отметить, что поддержание оптимального уровня артериального давления (менее 185/110 мм рт. ст.) обеспечивается целым рядом лекарственных средств. Однако в руководстве нет сведений о возможности применения гибридного препарата урапидила, который зарегистрирован в Украине для лечения осложненных гипертензивных кризов, широко доступен и имеет благоприятный профиль влияния на мозговой кровоток. Подробный материал об этом уже не новом препарате публикуется в виде отдельной статьи в этом же номере журнала. Еще одной пока не разрешенной учеными проблемой является возможность защиты клеток мозга (нейропротекция). Несмотря на высокую актуальность этой темы, большие ожидания клиницистов и проведение многочисленных исследований в этой области, окончательного мнения об эффективности данного вида лечения пока что нет. В Украине было проведено многоцентровое изучение внутривенной формы биофлавоноида кверцетина (инновационная отечественная разработка с использованием нанотехнологий, отсутствующая в США), назначаемой при ишемическом инсульте. Данный препарат (под названием Корвитин) достоверно улучшал течение и исходы заболевания, в связи с чем был зарегистрирован «Фармцентром» для лечения ишемического инсульта и транзиторных ишемических нарушений мозгового кровообращения.

Среди обзоров на актуальную тему следует отметить целый ряд практически значимых публикаций. Проблеме применения пероральных антикоагулянтов с целью предупреждения инсультов и других тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий посвящен материал о новом антикоагулянте дабигатране, который относится к группе средств с прямым ингибирующим действием на тромбин. Именно тромбин ответственен за образование из фибриногена волокон фибрина, образующих каркас будущего тромба. В статье в сжатой форме дается информация по фармакологии препарата, приводятся данные из крупного международного исследования RE-LY (в его проведении участвовали многие клиницисты из Украины), результаты наиболее значимых субисследований, описываются клинические аспекты применения и отмены препарата и возможные побочные эффекты. При знакомстве с указанным материалом следует обратить внимание на тот факт, что препарат не просто эквивалентен варфарину с точки зрения эффективности в снижении риска инсульта или эмболии (при выполнении строгого лабораторного контроля) – он способствует дополнительному снижению указанного риска.

Следующий материал раскрывает возможности современной гиполипидемической терапии статинами в достижении терапевтических целей лечения. В работе рассмотрены два современных статина, аторвастатин и розувастатин, способные обеспечить быстрое и эффективное снижение холестерина липопротеинов низкой плотности, предупредить прогрессирование и дестабилизацию атеросклеротических бляшек, а также описаны другие дополнительные положительные эффекты их действия. Одним из важнейших выводов данного обзора является заключение о безопасности терапии статинами и неоправданном их не назначении в связи с опасениями, связанными с рисками побочных эффектов (главным образом на печень). В продолжение материала по нарушению обмена липидов предложен обзор, посвященный атерогенным дислипидемиям при метаболических нарушениях – ожирении, метаболическом синдроме, сахарном диабете 2 типа. В этом плане приобретает актуальность еще одна группа гиполипидемических средств – производные фиброевой кислоты (фибраты). Фибраты в большей степени, чем статины, влияют на уровень холестерина липопротеинов высокой плотности и триглицеридов, имеют более выраженный плейотропный эффект. При этом в силу различных причин в арсенале клиницистов остался практически только один представитель этого класса препаратов – фенофибрат. В статье подчеркивается отсутствие положительного эффекта фибратов у больных без атерогенной дислипидемии. Сегодня представляется теоретически оправданным комбинирование интенсивной терапии статинами с применением фибрата (только в случаях атерогенной дислипидемии – с высоким уровнем триглицеридов и низкими значениями холестерина липопротеинов высокой плотности) – этот подход описан в ряде рекомендаций, однако доказательной базы для него пока что нет.

Вопросам профилактики посвящен еще один материал, касающийся ведения больных после острого инфаркта миокарда и применения у них омега3 полиненасыщенных жирных кислот. Как и вся «метаболическая терапия », дискредитировавшая себя широтой понятия и узостью понимания, разнообразием «пищевых добавок» с похожим механизмом действия, «производные рыбьего жира» (так называемые полиненасыщенные жирные кислоты) стали неотъемлемой частью ассортимента всех аптечных киосков и составляющей пищевого рациона жителей нашей страны. В то же время существует лишь один единственный лекарственный препарат, содержащий чистые омега3 полиненасыщенные жирные кислоты в необходимом весовом соотношении – препарат Омакор. Именно эта лекарственная форма прошла все стадии тестирования, включая рандомизированные многоцентровые клинические исследования, с получением достоверных положительных результатов. В исследовании GISSI-Prevenzione тестировалось применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот и антиоксиданта витамина Е у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), которые перенесли инфаркт миокарда тремя месяцами ранее. Витамин Е показал результаты, аналогичные результатам исследования HOPE, то есть полное отсутствие влияния на конечные точки. При этом полиненасыщенные жирные кислоты оказались эффективными в плане снижения риска смерти (преимущественно внезапной, имеющей аритмическую природу). В обзоре приводится краткая характеристика механизмов реализации положительных эффектов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот после перенесенного инфаркта миокарда.

С проблемой лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, тесно связана тема бета-адреноблокаторов. По этим препаратам уже написано очень много работ, они применяются довольно широко и успешно. Но невольно возникает вопрос, имеющий практическое значение, – а все ли препараты этой группы одинаково эффективны при коронарной патологии и что стоит за проблемой выбора? В современных рекомендациях отсутствуют сведения на этот счет. В определенной степени ответ на эти вопросы поможет найти информация из обзора данных недавно изданного мета-анализа по указанной проблеме.

И опять «метаболическая терапия» в обзоре по лечению сердечной недостаточности. В данном случае этот термин применяется по отношению к терапии, направленной на оптимизацию энергетического метаболизма клеток миокарда при развитии их слабости вследствие энергетической несостоятельности. Сегодня все большее число экспертов в этой области согласны с концепцией развития энергетического дефицита в кардиомиоцитах больных с проявлениями сердечной недостаточности систолического типа. В то же время большое число исследований, посвященных изучению подходов по «разгрузке» миокарда, не подтвердили жизнеспособность этой гипотезы. Важными критериями любого воздействия при сердечной недостаточности является не только (и не столько) изменение отдельных параметров гемодинамики (чаще всего оцениваемых при эхокардиографии), но и устойчивость эффекта и его трансформация в клинически значимые показатели переносимости физической нагрузки. Снижение риска смерти у этих больных не должно рассматриваться как жесткая конечная точка, ведь механизмы летального исхода у каждого больного с сердечной недостаточностью имеют свои особенности и отличия – от смерти вследствие угрожающих жизни аритмий (желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков) и электро-механической диссоциации до тяжелых воспалительных процессов (по типу застойной пневмонии) вследствие выраженного угнетения иммунной защиты. Это следует учитывать при оценке эффективности наших вмешательств. С позиции регуляторных органов все правильно – должно быть снижение риска смерти, а с позиции понимания механизма действия препарата на миокард мы должны рассматривать только сердечные причины летальных исходов. В этом контексте описываемый в обзоре экзогенный фосфокреатин (Неотон) отвечает всем требованиям к препарату, влияющему на функциональное состояние сердца и клинические проявления сердечной недостаточности.

Несомненно интересным для врачей, участвующих в лечении больных ИБС после поведения процедуры реваскуляризации (стентирования или аорто-коронарного шунтирования), будет следующий материал, касающийся выбора оригинального или генерического клопидогреля для длительного лечения этой категории больных. Особенно актуальна эта проблема у больных после перенесенного острого коронарного синдрома, когда роль антитромбоцитарной защиты особенно велика. В данном материале идет речь о различиях в реактивности тромбоцитов на фоне использования оригинального препарата и его генерика. Конечно же, нельзя все генерические препараты приравнять к форме, описанной в данной статье, но то, что следствием отличий в технологии изготовления лекарственных форм могут становиться различия в их антитромбоцитарной активности, несомненно. Поэтому врачи, имеющие отношение к интенсивной терапии, выступают за приверженность к оригинальным препаратам, доказавшим свою эффективность в рандомизированных клинических исследованиях, как более надежным и предсказуемым в острых ситуациях, когда необходим гарантированный ответ.

Таким образом, дорогой Читатель, в этом весеннем номере журнала мы постарались собрать материал свежий, интересный, практически актуальный, как сама весна, с высоким голубым небом, легким дуновением теплого ветерка, щемящим ярким солнечным светом и легкой зеленью – признаками пробуждения окружающей природы. С наступающим всех праздником Пасхи!

 

А.Н. Пархоменко

Medicine Review 2013; 2 (25): 2

Полезные ссылки