Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Александр Николаевич ПАРХОМЕНКО

Член правления Европейского общества кардиологов

Вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины

Руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н. Д. Стражеско» НАМН Украины

Член-корреспондент НАМН Украины

Доктор медицинских наук, профессор

Уважаемый читатель!

Пришло время издания очередного номера нашего журнала, и мы с удовольствием отмечаем, что его, как маленького ребенка в молодой семье, ждали давно и с нетерпением. Ожидания наших читателей очень важны для нас, и мы стараемся оправдать их в полной мере, осознавая свою ответственность и стремясь удовлетворить потребность коллег в получении новой информации, общении и обсуждении накопившихся проблем, помощи в решении различных вопросов, связанных с профессиональной активностью. Неуклонно следуя выбранному курсу и постоянно продвигаясь вперед, мы не забываем время от времени останавливаться, смотреть по сторонам, трезво оценивать нашу роль, положение и достижения, благодарить за знания и помощь своих учителей, за терпение и прощение наших близких.

Как обычно, ведущими темами журнала являются новые методические документы, выпускаемые уважаемыми международными институциями и посвященные современным подходам к диагностике и лечению. В этом номере мы предлагаем читателю обзор обновленных рекомендаций Европейского общества кардиологов, посвященный ведению больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST. В этом документе приводится описание догоспитального этапа помощи больным, подчеркивается важность своевременной диагностической коронароангиографии и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием. Поскольку в Украине доступность данного метода лечения в ранние сроки ОИМ остается достаточно низкой (около 4% больных от потребности), остается актуальной ранняя тромболитическая терапия, в том числе тромболизис на догоспитальном этапе. При этом следует помнить о высокой тромбогенности фибринолитических агентов и необходимости активного использования антитромбоцитарных средств и антикоагулянтов еще до проведения процедуры тромболизиса. Это позволит улучшить результаты лечения. В отдельных случаях в нашей стране возможно проведение фармако-инвазивного подхода, в рамках которого больного независимо от эффективности тромболизиса доставляют в центр с возможностью проведения интервенционных процедур и там осуществляют ЧКВ. У таких больных в качестве двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) препараты ацетилсалициловой кислоты можно комбинировать с новыми современными и высокоактивными агентами – празугрелем или тикагрелором. Время от начала тромболизиса до проведения ЧКВ, ограниченное экспертами промежутком от 3 до 24 часов, оптимально в отношении защиты миокарда и снижения риска геморрагических осложнений. Среди антикоагулянтов предпочтение получил низкомолекулярный гепарин эноксапарин. Рекомендованная европейскими экспертами продолжительность ДАТ составляет 12 месяцев, хотя в некоторых случаях можно сократить этот срок у больных со стентированием до 1-6 месяцев. Поскольку ДАТ позволяет уменьшить риск нежелательных событий и у больных без реваскуляризации, вряд ли целесообразно преждевременно прекращать активную антитромбоцитарную профилактику у этой категории больных (за исключением случаев, когда для отмены терапии имеются веские основания, такие, например, как потребность в применении антагониста витамина К). Если говорить о риске дальнейшего тромбообразования после перенесенного ОИМ, то в рекомендации внесено новое положение о возможности использования на фоне терапии ацетилсалициловой кислотой или ДАТ низких доз перорального ингибитора Ха-фактора свертывания крови ривароксабана. Такая терапия не увеличивает риск тяжелых кровотечений, но позволяет достоверно снизить риск общей и сердечно-сосудистой смерти. Еще один очень важный раздел рекомендаций касается применения статинов. Авторы документа рекомендуют раннее назначение высоких доз статинов (до 80 мг аторвастатина) уже при поступлении больных в стационар; начинать статинотерапию следует не дожидаясь результатов исследования липидного профиля, поскольку даже при исходно нормальных значениях холестерина польза от его дальнейшего снижения несомненна. Для оценки достижения целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности введен контрольный показатель – 1,8 ммоль/л и ниже, соответствие которому проверяется через 4 недели лечения.

Другим важным документом Европейского общества кардиологов, также представленным в данном номере журнала, является обновленное руководство по ведению больных с фибрилляцией предсердий (ФП). Как указано в документе, потребность в обновлении возникла в связи с появлением новых данных недавно завершившихся клинических исследований эффективности ряда фармакологических и хирургических подходов в лечении данной патологии. В рекомендациях делается акцент на раннее выявление эпизодов ФП, обнаружение которых служит маркером риска тромбоэмболических осложнений (главным образом инсульта) и основанием для назначения длительной антитромботической терапии (АТТ). Для практикующего врача должна быть важной не только оценка степени риска тромботических и/или геморрагических осложнений на фоне терапии антагонистами витамина К, но и необходимость удержания международного нормализованного отношения (МНО) в пределах терапевтического окна (2,0-3,0) на протяжении свыше 70% времени лечения. Интересно отметить, что регистрация повышенного риска кровотечений при помощи разных шкал (одна из них – шкала HAS-BLED – была предложена в 2010 году) не предполагает отмену препаратов или прекращение лечения, а требует лишь более пристального внимания к больному и тщательной коррекции потенциально обратимых факторов риска. Как ни парадоксально, но именно больные с высоким риском кровотечений имеют также высокий тромбогенный риск. Поэтому использование АТТ у таких больных оправдано достоверной терапевтической пользой. Документ касается главным образом лечения больных с неклапанной этиологией ФП. В нем подчеркивается тот факт, что устойчивый выход больного на уровень управляемой антикоагуляции (МНО в терапевтическом окне свыше 70% времени) предупреждает как тромботические, так и геморрагические осложнения. Целый ряд недавно завершенных исследований, в которых традиционно принимали участие украинские центры и врачи, способствовал изменению практики применения АТТ у больных с ФП. На сегодня доказана эффективность новых пероральных антикоагулянтов – прямого блокатора тромбина дабигатрана, ингибиторов Ха-фактора свертывания крови ривароксабана и апиксабана, практические аспекты применения которых также обсуждаются в данном руководстве. Другим направлением в лечении больных с ФП является применение хирургических подходов с блокированием ушка левого предсердия как потенциального источника эмболизации. Однако противоречивые результаты исследований пока не позволяют сделать окончательные выводы относительно хирургической альтернативы фармакотерапии. По-видимому, в будущем мы станем свидетелями реализации фармакохирургического подхода к терапии ФП, аналогичного тому, что имеет место при острых коронарных синдромах. Достаточно интересен и практически востребован раздел руководства, посвященный восстановлению синусового ритма сердца.

С темой лечения нарушений сердечного ритма перекликается материал по их фармакотерапии у больных пожилого возраста. Старение населения цивилизованных стран сопровождается увеличением частоты сопутствующей патологии и, соответственно, количества разнообразных лекарственных средств, принимаемых пожилыми и старыми людьми. Это создает предпосылки для нежелательных межлекарственных взаимодействий и повышает риск побочных эффектов терапии. Обзор освещает вопросы электрофизиологии сердца у пожилых больных, изменения в фармакокинетике и фармакодинамике известных антиаритмических средств, проблемы межлекарственного взаимодействия, что, несомненно, будет интересно практикующим врачам. Знание этих закономерностей может позволить избежать ряда врачебных ошибок и добиться желаемых результатов меньшей ценой.

В тезисной форме вниманию читателя представлен материал по последним достижениям и рекомендациям в области профилактики и лечения атеросклероза. Эта огромная многоплановая тема не может быть рассмотрена в такой небольшой публикации, однако привлечь внимание широкой медицинской общественности к проблемам профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний в свете недавно вышедших рекомендаций американских и европейских кардиологических сообществ ей вполне под силу.

Следующий материал посвящен теме, которую мы часто поднимаем в наших публикациях, – проблеме органопротекции. Она очень актуальна и привлекательна для ученых-экспериментаторов, но до сих пор (что важно для клиницистов) не поддержана (или мало поддержана) большими рандомизированными клиническими исследованиями. Тем не менее происходит непрерывное накопление данных в пользу того, что отдельные фармакологические подходы, имеющие общие пути реализации с эндогенными механизмами защиты, могут работать при различных патологических состояниях и у человека. Примером, иллюстрирующим эту гипотезу, может служить экзогенный фосфокреатин (Неотон), который на протяжении 25 лет используется в кардиологии для лечения ОИМ. В представленном обзоре рассмотрены аспекты защиты сердца при проведении кардиохирургических вмешательств путем введения Неотона в состав кардиоплегических растворов.

Проблема органопротекции у кардиологических больных, но уже в отношении защиты желудка, поднимается в следующем обзорном материале. Авторы разбирают вопросы профилактики желудочнокишечных кровотечений у больных после перенесенного острого коронарного синдрома, которые получают ДАТ. Среди разных методов защиты слизистой оболочки современные эксперты выделили блокаторы протонной помпы как наиболее эффективный класс, не забывая, тем не менее, о потенциальной проблеме их фармакологического взаимодействия с клопидогрелем. На вопросы о том, какие на данный момент существуют доказательные данные по этому вопросу и какую тактику ведения больных врачу могут порекомендовать эксперты, и призвана ответить данная публикация.

Может ли современный врач в своей лечебной деятельности обойтись без статинов? Что делать, если пациент плохо переносит препараты этой группы и перед врачом встает выбор – отменить препарат или снизить его дозу до уровня, не обеспечивающего достижения и поддержания целевого уровня холестерина? Этим вопросам посвящен обзор по использованию различных терапевтических стратегий у больных с плохой переносимостью статинов. Широкий круг врачей найдет для себя полезную информацию, позволяющую решать проблемы, связанные с гиполипидемической терапией.

Несомненный интерес должен вызвать у врачей материал, посвященный обследованию и лечению больных с гипертриглицеридемией. Этот обзор базируется на рекомендациях Американского общества эндокринологов, опубликованных в этом году. Высокая распространенность гипертриглицеридемии у кардиологических больных (особенно у больных с разнообразной сопутствующей патологией), доказанное повышение сердечно-сосудистого риска при ее регистрации (как в виде самостоятельного нарушения, так и в сочетании с гиперхолестеринемией) делают эту тему крайне актуальной для кардиологов. В рекомендациях приводится классификация этого состояния, уточняются диагностические критерии, рассматриваются клинические ситуации и медикаментозные воздействия, при которых возникает это нарушение липидного профиля. Особое внимание уделено ведению больных с высоким уровнем триглицеридов крови. Даются рекомендации по применению фибратов, никотиновой кислоты, полиненасыщенных жирных кислот.

Таким образом, в настоящем номере нашего журнала вы обязательно найдете интересный для вас материал. И если при просмотре представленных статей вы оцените их как практически значимые, способные пополнить ваш багаж знаний и повлиять на вашу профессиональную деятельность, мы будем рады и удовлетворены результатами наших совместных усилий.

Счастья, удачи, мира в семьях и в ваших душах! С наступающим Новым Годом!

 

А.Н. Пархоменко

Medicine Review 2012; 5 (23): 2

Полезные ссылки