Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Александр Николаевич ПАРХОМЕНКО

Член правления Европейского общества кардиологов

Вице-президент Ассоциации кардиологов Украины

Глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины

Руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины

Доктор медицинских наук, профессор

Уважаемые читатели и коллеги!

Вот и завершается год 2011-й. Неимоверно быстро летит время. Мы опять встречаемся с вами, дорогой читатель, на страницах предновогоднего издания журнала Medicine Review. Альманах, издающийся один раз в два года, является своеобразным подведением итогов, возвращением к самой ожидаемой и интересной информации – последним рекомендациям в области диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), обзорам по актуальным клиническим проблемам и новым достижениям клинической фармакологии. Практически все включенные в издание материалы уже публиковались на страницах нашего журнала, известного многим врачам и ученым Украины и ближнего зарубежья. Нас, врачей постсоветского пространства, объединяют общая история, схожие проблемы и во многом одинаковый взгляд на методы их решения, поэтому редакция журнала рассчитывает на дальнейшее расширение своей аудитории и появление новых читателей, заинтересованных в получении незаангажированной информации, трезвом взгляде на проблемы современной клинической медицины, адекватном анализе действительности. Редакция журнала чутко прислушивается к мнению читателей и готова к продуктивному диалогу по вопросам развития издания.

Предваряя новый выпуск Альманаха, хочется отметить характеризующий последнее десятилетие мировой прогресс в понимании процессов, лежащих в основе сердечно-сосудистой патологии, создании новых технологий диагностики и лечения. Зачастую стадия патологического процесса, на которой диагностируется заболевание, не оставляет клиницисту достаточно времени на раздумья и диктует необходимость в реализации стратегии быстрого принятия наиболее оптимального решения. Ведь от своевременности и правильности (оптимальности) такого решения зависит судьба больного – как говорили древние «кто хорошо диагностирует, тот и хорошо лечит». Сегодня эта сентенция приобретает особый смысл – в условиях ускорения всех процессов и проявлений человеческого бытия мы становимся заложниками временных факторов. Чем быстрее будет объективизировано состояние больного и чем раньше начнется наиболее адекватное (согласно современным знаниям) лечение (обычно пожизненное, и это – отдельная проблема), тем лучше будет отдаленный результат. Таким образом, современный врач понимает, что запаса времени на «раскачку» у него нет. Работа в условиях цейтнота делает всех нас – кардиологов, терапевтов, специалистов интенсивной терапии, невропатологов, сердечно-сосудистых хирургов, анестезиологов-реаниматологов, эндокринологов (преимущественно диабетологов) – врачами интенсивной терапии кардиоваскулярных заболеваний. В этом плане мы искренне рады сообщить о создании Украинской ассоциации по неотложной кардиологии, которая призвана объединить усилия по улучшению диагностики, лечения, профилактики неотложных состояний, связан ных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Именно объединение усилий врачей различных специальностей может не только улучшить результаты борьбы с острыми проявлениями сердечно-сосудистой патологии в условиях палат/отделений интенсивной терапии и реанимации, но и улучшить отдаленные результаты лечения наших больных. Почти 20-летний опыт внедрения тактики своевременной и оптимальной патогенетически обоснованной интенсивной терапии позволяет нам сегодня говорить о целесообразности такого подхода к лечению больных с ССЗ. Несомненно, целью нашей совместной работы станет не только внедрение проверенной в многоцентровых исследованиях диагностической и лечебной тактики, но и разработка новых подходов путем вовлечения в исследовательский процесс клиницистов и специалистов фундаментальных биологических дисциплин. Следует подчеркнуть, что указанный подход соответствует мировой тенденции к переосмыслению термина «реанимация» и его восприятию не просто как «методики оживления организма при остановке кровообращения», а как эквивалента восстановления основных (базисных) показателей жизнедеятельности тканей и клеток в условиях патологии. В этой связи неотложные состояния при ССЗ должны рассматриваться через призму своевременной и адекватной коррекции функций системы, определяющих отдаленный исход заболевания. Такие задачи стоят сегодня и перед международным сообществом клиницистов. Так, в наступающем году выйдет новый журнал из семьи журналов Европейского общества кардиологов Журнал по неотложной сердечно-сосудистой помощи (Acute Cardiovascular Care Journal). В наше время кардиология как дисциплина становится все более кардио-ангиологией, поэтому такое название нового журнала вполне оправдано.

Итак, перед вами Альманах 2011 года. И поскольку в канун Нового года часто желают повторения хороших предыдущих лет, мы тоже остановимся на рассмотрении уже опубликованных материалов, посвященных прежде всего рекомендациям по диагностике и лечению ССЗ. Открывает Альманах материал, созданный на основе руководства по ведению больных с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST и выполнению чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), подготовленного рабочей группой экспертов из США. Авторы этих рекомендаций оставляют применение парентеральных блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов лишь для больных, которым проводится ЧКВ, и добавляют к группе антитромбоцитарных средств (тиенопиридинов) еще один препарат – празугрель. Сегодня нагрузочная доза клопидогреля перед ЧКВ составляет 600 мг (празугреля 60 мг) с последующим длительным приемом (75 мг клопидогреля или 10 празугреля) вместе с ацетилсалициловой кислотой (АСК) на протяжении 12 месяцев. При этом отмечается, что празугрель можно назначать до 15 месяцев в случае установки элютинг-стентов, однако следует избегать его использования у больных с недавно перенесенными инсультом или транзиторной ишемической атакой. Несмотря на известное фармакологическое взаимодействие клопидогреля и блокаторов протонной помпы, последние остаются в арсенале врача и показаны для использования у больных с наличием поражений желудочно-кишечного тракта. Празугрель, как показали исследования, не вступает в подобные взаимодействия и может использоваться одновременно с блокаторами протонной помпы. В данные рекомендации был включен новый антитромботический препарат, разрешенный к использованию у больных с ОКС, – прямой блокатор тромбина бивалирудин, позволяющий улучшить ближайшие и отдаленные результаты ЧКВ на фоне снижения частоты кровотечений. ближайшие и отдаленные результаты ЧКВ на фоне снижения частоты кровотечений. В этом материале от АНА/АСС впервые была описана стратегия реваскуляризации миокарда с акцентом на необходимости проведения ЧКВ независимо от осуществления фибринолитической терапии (в первые 4 ч от развития симптомов фибринолиз может быть рассмотрен как первая процедура реваскуляризации, а свыше 4 ч – транспортировка для ЧКВ). Для улучшения результатов ЧКВ предложено активнее внедрять аспирационную тромбэктомию.

Следом за американскими рекомендациями в наше издание вошло европейское руководство по реваскуляризации миокарда. В нем подробно рассмотрены аспекты миокардиальной реваскуляризации у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца и на фоне ОКС. В отличие от рекомендаций АНА/АСС европейцы включили в свое руководство еще один новый антитромбоцитарный препарат – тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая 90 мг дважды в сутки), который также не взаимодействует с блокаторами протонной помпы. Блок материалов по ведению больных с ОКС завершает обзор по безопасной антитромбоцитарной терапии. Не секрет, что назначение комбинации АСК с тиенопиридином сопровождается высоким риском кровотечений, а присоединение к этой терапии антикоагулянта (чаще всего варфарина) увеличивает риск геморрагических осложнений в еще большей степени. В этой связи использование трифлузала, обладающего низкой способностью вызывать развитие кровотечений, в качестве альтернативы АСК может повысить безопасность терапии у больных высокого риска.

Следующий материал посвящен исключительно важной для клиницистов теме обследования больных с болевым синдромом в грудной клетке. Американские коллеги тщательно прописали алгоритм принятия решения и стратификации степени риска развития/наличия ОКС у таких больных. Логическим продолжением этой темы является материал по использованию традиционных бетβ-блокаторов при инфаркте миокарда и сердечной недостаточности.

Новые рекомендации 2011 года по ведению больных с ОКС без подъема сегмента ST, подготовленные Европейским обществом кардиологов, крайне востребованы нашими специалистами. В них подробно рассмотрены вопросы диагностики ОКС, стратификации риска и лечения, приводится информация о новых антитромбоцитарных препаратах – празугреле и тикагрелоре и указывается их место в схемах лечения. Европейские кардиологи рекомендуют продолжать терапию антикоагулянтами (гепарином, эноксапарином, фондапаринуксом) у больных без ЧКВ до выписки из стационара (в Европе это обычно 5-8-й день) и прибегать к стратегии ранней реваскуляризации при наличии факторов высокого риска (рефрактерная стенокардия, угрожающие жизни аритмии, гемодинамическая нестабильность и т.д.).

Рекомендации по вторичной профилактике инсульта являются актуальными для всех врачей, занимающихся проблемами ССЗ. В руководстве, посвященной этой проблеме, важное значение придается модификации основных факторов риска развития мозгового повреждения и проведению антитромботической терапии (в том числе после внутричерепного кровоизлияния). Тему этого материала продолжает проблемная статья по приверженности больных к лечению, подчеркивающая необходимость учета врачами данного фактора в оценке возможной успешности проводимой терапии.

Очередным достижением уходящего года стало появление первых Европейских рекомендаций по дислипидемиям. В них ученые продемонстрировали уход от понятия «плохого» высокого холестерина и привели схемы лечения, основанные на определении уровней различных его фракций. Клинически значимыми являются схемы гиполипидемической терапии у различных категорий больных – детей, женщин, пожилых людей, больных с метаболическим синдромом, ОКС, заболеваниями почек, инсультом, поражением периферических артерий и т.д. Сегодня актуально использование комбинаций гиполипидемических средств и этой теме посвящен отдельный материал.

Большой и чрезвычайно распространенной клинической проблемой была и остается резистентность больных к терапии артериальной гипертензии (АГ). Этот вопрос рассматривается в научном соглашении, подготовленном специалистами Американской ассоциации сердца, и в материалах по комбинированной антигипертензивной терапии. В указанных обзорах приводятся ценные алгоритмы диагностики и лечения АГ. Тема АГ находит свое продолжение в другом руководстве Европейского общества, включающем рекомендации по ведению детей и подростков с данной патологией. Это редко обсуждаемая среди кардиологов проблема, хотя именно ювенильная гипертензия зачастую отражает вторичный характер повышения давления при различных патологических состояниях и в дальнейшем обусловливает тяжелое течение заболевания у взрослых. Обзор по эффективному лечению гипертензивных кризов продолжает блок материалов, посвященных АГ.

Профилактика и лечение ССЗ у женщин всегда были отдельной проблемой современной медицины, что объясняет интерес к тематическим рекомендациям, подготовленным Американской ассоциацией сердца, и к Европейским рекомендациям по ведению беременных с ССЗ, подготовленным в 2011 году. Это целый раздел современной кардиологии, который нуждается в детальном рассмотрении.

Еще одна распространенная проблема кардиологии – это нарушения ритма сердца, и прежде всего – фибрилляция предсердий. Эту тему освещают новые Европейские рекомендации, являющиеся наиболее полным современным документом в отношении классификации, оценки тяжести симптомов, риска развития тромботических и геморрагических (на фоне антикоагулянтной терапии) осложнений, тактики и стратегии ведения больных, в том числе в особых клинических условиях (ОКС, сердечная недостаточность и др.). Другое руководство, подготовленное Американской ассоциацией сердца в 2010 году, посвящено сердечно-легочной реанимации при остановке кровообращения. Достаточно отметить, что эти вопросы мало знакомы большинству врачей и нуждаются в более широком освещении. В документе приводятся сведения о методологии проведения реанимационных мероприятий, организации специализированной помощи при фибрилляции желудочков и асистолии, методах удержания восстановленного ритма сердца. Аритмологический блок завершает обзор по периоперационным аритмиям в кардиохирургии.

В последнем разделе Альманаха рассматриваются вопросы, более близкие кардиологам, работающим с тяжелыми хирургическими больными. Сюда входит обзор по периоперационному приему бетβ-блокаторов у некардиохирургических больных (совместные рекомендации Европейского и Американских кардиологических обществ) и обновление Европейского руководства по ведению инфекционного эндокардита – чрезвычайно полезные в практическом отношении документы, позволяющие нашим врачам оказывать самую современную медицинскую помощь.

Редакция журнала надеется, что в достаточно объемном Альманахе 2011 г. каждый читатель найдет для себя нужную и полезную для профессионального роста информацию. В преддверии Нового 2012 года желаю всем нашим читателям успехов в их нелегком труде, хорошего здоровья, семейного благополучия и новых творческих свершений! И, конечно же, много-много счастливых повторений года уходящего! С Новым годом и Рождеством Христовым!

 

Научный редактор издания
д.м.н., профессор
А.Н. Пархоменко

Medicine Review 2011; Спецвыпуск (Кардиологический альманах - 2011): 1-4

Полезные ссылки