Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • На повестке дня

загрузить PDF (192.78 K)

Профилактика в кардиологии: завтра зависит от того, каким будет сегодня

Собственно говоря, лишь очень немногие
живут сегодняшним днем.
Большинство готовится жить позднее.

Джонатан Свифт

Сердечно-сосудистые заболевания составляют около 49% в структуре общей летальности в Европейском регионе (43% среди мужчин и 55% среди женщин), являясь тем самым главной причиной смерти среди женщин всех европейских стран и мужчин почти всех европейских стран (за исключением Франции и Сан-Марино). Экономический ущерб, наносимый этими заболеваниями, оценивается Евросоюзом более чем в 169 млрд евро ежегодно. При этом, по приблизительным оценкам, до 80% кардиоваскулярных проблем можно предотвратить, если устранить основные факторы риска. В связи с этим в настоящее время очень активно развивается превентивная кардиология, направляя основные усилия на такие простые и высокоэффективные меры, как борьба с курением, повышение физической активности и оздоровление питания населения; большое значение имеют предупреждение и лечение ожирения, дислипидемии, артериальной гипертензии и прочих патологий, резко увеличивающих риск развития кардиоваскулярных заболеваний. Успешная реализация этих задач будет иметь огромное положительное влияние на здоровье человека, считают специалисты.

Примечательно, что наряду со всеми достижениями современной медицины факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний становятся все большей угрозой для здоровья людей. Сахарный диабет уже не первый год называют «неинфекционной эпидемией»; не меньшее беспокойство вызывает стремительно растущая распространенность ожирения и метаболического синдрома; контроль гликемии, артериального давления, липидного профиля попрежнему остается сложной задачей, недостижимой у большинства пациентов в реальной практике; борьба с курением, как оказалось, требует достаточно жестких мер, включая изменение законодательства отдельных регионов или стран. Сердечно-сосудистые заболевания в последние десятилетия бросают откровенный вызов человечеству, и сегодня развитые страны мира активизируют усилия по борьбе с ними.

В связи с этим мы хотели бы вкратце представить основные направления той работы, которая ведется в настоящее время в европейских странах для внедрения успешной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. К ним относятся многочисленные инициативы, проекты, долгосрочные исследования, разработка клинических рекомендаций и алгоритмов и многое другое. Эта работа ведется уже давно, но в последние 1-2 года она необычайно активизировалась.

17-18 января 2008 г. в София-Антиполис (Франция) состоялся Европейский саммит по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний – одна из многочисленных инициатив, проводимых под эгидой Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и предназначенных для как можно более активного внедрения эффективной профилактики сердечно-сосудистой патологии во всем мире. В саммите участвовали 200 делегатов из 46 стран мира и 27 организаций здравоохранения.

Основная цель саммита была заявлена как «преодоление разрыва между рекомендуемыми стратегиями профилактики кардиологических заболеваний и действующими в реальной практике здравоохранения». В связи с этим на саммите обсуждались вопросы эффективных моделей и инструментов превентивной кардиологии, практических подходов к стратегиям первичной и вторичной профилактики, мультидисциплинарных альянсов экспертов на ниве разработки наиболее продуктивных профилактических мер, проблемы внедрения современных подходов к профилактике в клиническую медицину и стимулирования дальнейшей научной работы в данном направлении.

Одной из важнейших задач этой международной научно-практической конференции является обсуждение существующих рекомендаций по профилактике кардиоваскулярной патологии, в особенности их применимости в реальной медицинской практике как в целом, так и в условиях конкретных регионов и стран мира. Напомним, что в 2007 г. было обнародовано очередное обновление рекомендаций ESC по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Это уже четвертая версия данного руководства (первые три датируются 1994, 1998 и 2003 гг.), которая, по сравнению с предыдущими, отличается гораздо более строгим подходом к профилактическим мероприятиям в практике ведения кардиологических больных. Руководство является базисным для внедрения превентивной кардиологии в европейских странах, поэтому в этом номере журнала мы публикуем обзор его наиболее принципиальных обновлений 2007 г.

Кроме того, одной из основных тем дискуссий на саммите была Европейская хартия по здоровью сердца (European Heart Health Charter). Идея и предварительный проект хартии были представлены 12 июня 2007 г. Ее целью заявляется «объединение усилий европейских стран для существенного снижения бремени кардиоваскулярной патологии в Евросоюзе в целом, а также устранения значительных различий в распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, смертности от них и качества оказания кардиологической помощи между различными странами и регионами Европы». Ожидается, что к концу 2008 г. все европейские страны подпишут этот документ и организуют объединенную рабочую группу, призванную содействовать внедрению задач хартии. Это будет реализовываться с помощью мультидисциплинарного альянса, который будет создан в каждой стране, подписавшей хартию, и вплотную займется рядом насущных вопросов, требующих пересмотра и усовершенствования в зависимости от ситуации в конкретном государстве (образовательные программы, страхование здоровья, первичная медицинская помощь, стационарное лечение пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями). Подробнее узнать о хартии и ознакомиться с ее текстом можно на сайте www.heartcharter.eu.

Таким образом, специалисты задаются целью создания в Европе обстановки, максимально благоприятной для здоровья сердечно-сосудистой системы. И в этом отношении на рекомендации ESC по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2007 г. и Европейскую хартию по здоровью сердца возлагаются очень большие надежды.

Еще одной важной задачей на ближайшее время в рамках этой миссии является адаптация программы HeartScore для разных европейских стран. HeartScore – это программа простой и удобной оценки риска, доступная в сети интернет и открытая для использования клиницистами. HeartScore позволяет оценивать риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний исходя из таких факторов, как возраст, пол, курение, уровень артериального давления, общего холестерина в крови и других показателей. Суммарный риск отображается на диаграммах, в том числе наглядно представляется и вклад отдельных факторов в этот совокупный риск (в секторной диаграмме). Таким образом, врач может легко оценить кардиоваскулярный риск на основе нескольких наиболее важных факторов, определить оптимальную стратегию их коррекции и составить индивидуальные рекомендации для каждого пациента.

Следует подчеркнуть, что HeartScore и опубликованные в рекомендациях ESC по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2007) [1] таблицы оценки риска SCORE несколько различаются. Это обусловлено применением двух разных статистических моделей (таблицы риска в руководстве ESC подготовлены на основе распределения Вейбулла со специфической моделью для каждого пола, а в программе HeartScore использована модель распределения Кокса, где пол рассматривается в качестве фактора риска). Однако в целом HeartScore можно считать электронной и онлайндоступной версией хорошо известных практическим врачам карт оценки риска SCORE.

HeartScore была разработана для использования в клинической практике и предназначена для врачей и среднего медицинского персонала как один из ключевых инструментов в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. HeartScore также применима для целевых испытаний и в настоящее время используется в исследовании EUROACTION. В данный момент на сайте ESC (www.escardio.org) доступны только европейская (англоязычная) и шведская версии HeartScore, однако в ближайшем будущем усилия европейских сообществ будут направлены на адаптирование этой программы для всех стран, где ESC представлено национальными обществами кардиологов, с учетом статистики общей заболеваемости и смертности в отдельных популяциях.

Кроме того, в настоящее время действуют альтернативные инициативы ESC, реализующиеся при поддержке других международных и национальных медицинских сообществ – как кардиологических, так и смежных профилей. Среди них особое место занимает масштабный и многолетний проект EuroAspire (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events).

Результаты первых двух исследований в рамках этого проекта – EuroAspire I (1995-1996 гг., 9 стран) и EuroAspire II (1999-2000 гг., 15 стран) позволили обнаружить, что меры по управлению факторами риска, которые были разработаны в соответствии с европейскими рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистой патологии 1998 г., недостаточно эффективны в достижении целей превентивной кардиологии. Сравнение данных EuroAspire I и II показало, что большинство больных по-прежнему не достигают целевых уровней артериального давления, липидов и глюкозы крови, а число курильщиков и страдающих ожирением людей постоянно возрастает. Еще один важный вывод касался близких родственников пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: оказалось, что из этой категории лиц, которые несут в себе потенциальный риск кардиопатологии, целенаправленно обследуются не более 10%.

Проще говоря, проект EuroAspire позволяет четко оценить разрыв между рекомендациями и реальной клинической практикой, а также различия в эффективности рекомендаций в условиях разных систем здравоохранения, что является важным ориентиром для дальнейшей коррекции рекомендаций в последующих обновлениях. Кроме того, по результатам этих исследований был сделан четкий вывод о высокой приоритетности модификации образа жизни, коррекции факторов риска и адекватной фармакотерапии в профилактике кардиоваскулярной патологии.

В настоящее время продолжается исследование EuroAspire III, которое охватывает 22 страны (страны восточной и западной Европы, а также Россия и Турция). Внимание авторов исследования сосредоточено на стационарных пациентах с ишемической болезнью сердца, их близких родственниках, а также здоровых лицах с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Сравнение результатов исследования с данными EuroAspire I и II даст уникальную картину, которая позволит судить о реальной эффективности принципов превентивной кардиологии, активно внедряющихся в жизнь в последние годы. Предварительные результаты исследования докладывались в сентябре 2007 г. на конгрессе ESC в Вене (Австрия), однако полное завершение EuroAspire III запланировано на июнь 2008 г.

Наконец, на какие важные события следует обратить внимание в ближайшее время всем кардиологам, обеспокоенным состоянием проблемы профилактики сердечно-сосудистой патологии?

1-3 мая 2008 г. в Париже (Франция) состоялась научно-практическая конференция «EuroPRevent 2008». Основные темы обсуждения на этой конференции – сахарный диабет, артериальная гипертензия и дислипидемия как факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

30 августа – 3 сентября 2008 г. в Мюнхене (Германия) состоится еще одно масштабное событие в превентивной кардиологии – ежегодный Европейский форум по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (более известный как конгресс ESC), где также будут обсуждаться актуальные вопросы по указанной проблеме. Вслед за ним, практически в режиме нонстоп, запланированы конгрессы еще двух крупных международных организаций, в равной мере заинтересованных в профилактике сердечно-сосудистой патологии: 4-7 сентября 2008 г. в Стамбуле (Турция) пройдет конференция «Wonca Europe 2008» (под эгидой Всемирного общества семейных врачей и врачей общей практики – World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, WONCA), а 7-11 сентября 2008 г. в Риме (Италия) состоится 44-я конференция Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD).

Журнал Medicine Review будет оперативно освещать наиболее важные из представленных данных и дискуссии в рамках этих важных конференций, а также сделанные на их основе выводы.

Литература:

1. Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al.; Fourth Joint Task Force of European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007; 14 (Supp 2): S1-S113.

2. Материалы официального сайта Европейского общества кардиологов (www.escardio.org).

3. Материалы официального сайта Европейской хартии по здоровью сердца (www.heartcharter.eu).

Автор обзора: Анна Карташова

Комментарий специалиста

Александр Николаевич ПАРХОМЕНКО

Доктор медицинских наук, профессор

Член правления Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC)

Глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины

Руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины

Член редколлегий, автор авторитетных отечественных и зарубежных изданий (Circulation, Am Heart J, Eur Heart J, Crit Care Med и др.), соавтор международных клинических рекомендаций и консенсусов

Один из официальных научных рецензентов American Journal of Cardiology

Профилактика сердечно-сосудистых катастроф как новая цель для клинической медицины

 

Проблема предупреждения заболеваний и, таким образом, продления активной жизни человека привлекает лучшие умы уже многие тысячелетия. За истекшее время сместились многие акценты в первоочередности профилактических мероприятий, изменились подходы и способы их осуществления. И сегодня в развитых странах мира успешная борьба с инфекционными заболеваниями, стабилизация социально-экономических условий приводит к увеличению длительности и улучшению качества жизни населения. При этом, как следствие, возрастает роль неинфекционных факторов риска развития и прогрессирования патологических процессов. Общеизвестно, что в странах Европы среди причин смерти на первом месте находятся сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Это ставит на повестку дня необходимость активизации усилий не только по ранней диагностике и лечению развившихся заболеваний (элементы вторичной профилактики), но и по обнаружению факторов риска – модифицируемых и немодифицируемых – для выработки индивидуальной тактики предупреждения сердечно-сосудистых катастроф (подходы к первичной профилактике).

Человечество накопило огромный опыт в сфере предупреждения заболеваний и увеличения длительности жизни. В различных частях мира он разный, адаптированный к местным условиям, что накладывает определенный отпечаток на возможности его использования в других регионах. Однако, несмотря на имеющиеся различия, процесс глобализации внес свою лепту в изменение образа жизни, чем обусловил единые для всего мира факторы риска развития поражений сосудов, сердца, мозга, почек. Согласно результатам большого всемирного клинико-эпидемиологического исследования INTERHEART, проводившегося под руководством известного ученого Салима Юсуфа (г. Гамильтон, Канада), такие факторы риска развития инфаркта миокарда, как гиперхолестеринемия и дислипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе, курение, недостаточная физическая активность, избыточная масса тела и другие, имеют прогностическое значение во всех регионах земного шара. Это позволяет объединить усилия специалистов всего мира для разработки и внедрения глобальных стратегических подходов.

Такие представления приобрели особое значение в конце прошлого столетия, когда были проведены различные исследования и сформированы регистры по изучению распространенности разнообразных факторов риска развития и прогрессирования ССЗ у жителей стран Европы и Северной Америки, с вовлечением эпидемиологов и клиницистов различного профиля (кардиологов, неврологов, эндокринологов). Пионерское Фремингемское исследование, позволившее верифицировать многие факторы риска при длительном наблюдении за американской популяцией, стимулировало разработку европейскими учеными единого подхода к предупреждению ССЗ в Европе. Отражением данного факта являются многочисленные программы, совместные рекомендации Европейского общества кардиологов и других медицинских профессиональных ассоциаций, направленные на как можно более широкое внедрение уже известных профилактических подходов. Представленные в настоящем номере журнала Medicine Review материалы отражают именно эту идеологию – обоснование необходимости активного участия практического врача не только в лечении заболевания в период его обострения, но и в оценке риска дальнейших осложнений, выборе такой тактики ведения пациента, которая, помимо назначения лекарственных средств и интервенционных (или хирургических) вмешательств, в обязательном порядке включает модификацию факторов риска.

Это один аспект проблемы профилактики ССЗ – рациональный, обоснованный и перспективный. Другой аспект сугубо психологический и перекликается с известным изречением Оскара Уайльда: «В нашей жизни возможны только две трагедии. Одна – это когда не получаешь того, что хочешь, другая – когда получаешь. Вторая хуже, это поистине трагедия!». Наши знания о профилактике (имеется в виду не лечение как часть вторичной профилактики) и возможных подходах к ее проведению становятся тяжелым бременем для практикующих врачей, прикладывающих все свои усилия для стабилизации состояния пациентов в период обострения болезни. Нередко у врачей практически не остается ни сил, ни времени для выявления всех факторов риска, построения тактики ведения больного и изыскания возможности контроля адекватности ее выполнения. Несомненно, что только один узкий специалист (кардиолог, невролог, нефролог, эндокринолог) не справится с этой задачей. Необходимо более широкое участие врачейтерапевтов, специалистов семейной медицины, медсестер после предварительной их подготовки. Участие в этом процессе общества в целом является обязательным условием для успешной реализации политики формирования здорового образа жизни, образования населения, создания и внедрения в жизнь соответствующих законодательных актов. Безусловно, наличие четко отлаженной системы страховой медицины способствует более активному внедрению профилактических принципов. Кроме общественного мнения и создания условий для возможности реализации программ (пример Ирландии с ее законом о запрете курения в общественных местах), следует учитывать психологическое состояние человека, ради которого и создаются эти программы. Сегодня социальная и психологическая апатия у большого числа людей ставит под сомнение готовность человека к изменению образа жизни, возможность оценки наличия факторов риска и/или адекватности их контроля. Зачастую эта же проблема присутствует и у самого врача, работающего с пациентом. В этом отношении актуален принцип – чтобы убедить других, начни с себя.

Таким образом, для успешного решения поставленных задач уже накоплены необходимые знания и разработаны рекомендации. Задержка за другим – за их внедрением. При этом каждый человек (включая врачей и политиков) должен осознать, что потери при тушении пожара несоизмеримо большие, чем в случае создания условий для его предупреждения. Проведение успешной профилактики ССЗ возможно только тогда, когда перед обществом в целом и каждым конкретным индивидуумом стоит единственно важная цель – прожить полноценную и долгую жизнь.

Medicine Review 2008; 2 (02): 4-7

Полезные ссылки