А.Н. Пархоменко

Лето закончилось, и наступил сентябрь – пора встреч с друзьями, обсуждения отпускных впечатлений, бесценного общения с семьей и любования природой. Время, замедлившее свой ход во время летних каникул, снова ускоряется, ввергая нас в привычный водоворот повседневных обязанностей и забот. По традиции, именно в этот период проводятся медицинские конгрессы и конференции, собирающие научный урожай уходящего года. Медицинская общественность получает возможность обсудить животрепещущие проблемы не по телефону и Интернету, а при личной встрече, наслаждаясь не только коммуникацией, но и единством восприятия и радостью взаимопонимания.

Место и время проведения последнего конгресса Европейского общества кардиологов (ЕОК) – Париж, 27 августа – 2 сентября 2011 года – полностью отвечало всем требованиям высокого научного и просто человеческого общения. Более 32 тысяч участников-представителей большинства стран мира сделали Европейский конгресс самым крупным медицинским событием этого года. Поэтому даже значительная отдаленность конгресс-центра от парижских достопримечательностей и утомительная дорога из города к месту проведения научных сессий не испортили общее впечатление от встречи. Тем более, что большинству участников все же удалось совместить насыщенную научную программу конгресса с упоительным знакомством с духом Парижа – его музеями, парками и скверами, набережными и бульварами.

Плотный график сессий и их параллельное проведение, к сожалению, не позволили посетить все потенциально интересные докла ды, которых было великое множество. Так же очень сложно даже кратко описать все озвученные на конгрессе научные достижения и перспективные разработки, клинические консенсусы и результаты мета-анализов. Поэтому в этом дайджесте будут охарактеризованы лишь самые значимые из них.

По традиции во время церемонии открытия конгресса проходит награждение золотыми медалями ЕОК самых выдающихся кардиологов современности. В этом году медали были вручены сразу трем научным лидерам. Профессор Клод Дюбер (Франция) является пионером в области кардиостимуляции – он разработал и внедрил концепцию сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ), основанной на последовательной стимуляции трех камер сердца, восстанавливающей синхронную работу отделов сердца, увеличивающей его производительность, и, как следствие, тормозящей прогрессирование сердечной недостаточности. Начав развиваться в 90-х годах прошлого века, на сегодняшний день это направление уже прошло стадию апробации и активно применяется во всем мире. Положительный опыт имплантации таких устройств у больных с нарушенной функцией сердца накоплен и в Украине. Другой номинант – профессор Питер Либби (США), известен своими работами по изучению атеросклероза и роли факторов системного воспаления в прогрессировании этого заболевания. Ученик знаменитого кардиолога Евгения Браунвальда (также награжденного золотой медалью ЕОК в 2004 году), длительное время работавший в его лаборатории над проблемами ограничения зоны инфаркта миокарда, сегодня проф. Либби продолжает сотрудничать с Браунвальдом, редактируя серию книг и широко известное Руководство по кардиологии, созданное учителем. Третью золотую медаль получил профессор Генри Кульбертус (Бельгия). Будучи членом правления ЕОК в середине 80-х годов прошлого века, он в полном смысле этого слова организовал ЕОК в том виде, в котором оно существует сегодня. Также проф. Кульбертус длительное время работал редактором Европейского кардиологического журнала.

Как обычно, на конгрессе были озвучены новые рекомендации ЕОК по диагностике и лечению различных кардиологических заболеваний. В этом году рабочими группами ЕОК были созданы рекомендации по ведению больных с периферическим атеросклерозом (который часто ассоциируется с многососудистым поражением коронарных артерий), лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных, лечению дислипидемий, а также были обновлены рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST(ОКСбпST). Последние (обновленные) рекомендации по ОКСбпST настаивают на необходимости более широкого использования значений высокочувствительного тропонина в диагностических и прогностических целях и предлагают активно включать в схемы лечения новые антитромбоцитарные препараты празугрель и тикагрелор. При этом празугрель рекомендуется назначать больным, готовящимся к интервенционному вмешательству, а тикагрелор – всем больным среднего и высокого риска, независимо от стратегии лечения (уровень доказательств 1В). В отношении применения антикоагулянтов на фоне двойной антитромбоцитарной терапии отмечено преимущество фондапарина (1А) перед эноксапарином (1В) и стандартным гепарином (1С). Ранняя инвазивная тактика лечения (в первые 24 часа) рекомендована больным высокого ишемического риска, а отсроченная (первые 72 часа) – больным с рецидивированием симптомов ишемии на фоне медикаментозной терапии.

Как всегда, наибольший интерес аудитории вызвали сессии, посвященные результатам крупных многоцентровых рандомизированных клинических исследований. В этом году завершилось исследование ARISTOTLE по применению апиксабана (новый пероральный ингибитор Ха-фактора свертывания крови) по сравнению с варфарином у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) с целью снижения риска инсульта и других тромбоэмболических осложнений. В этой программе участвовали более 18 тыс. больных из 39 стран, у которых наличие ФП сочеталось хотя бы с одним дополнительным фактором риска. Украинские клиники также приняли участие в этом исследовании и показали очень хорошие результаты. Многие украинские кардиологи, принявшие участие в этой программе, смогли на практике освоить методику правильного ведения больных, получающих варфарин, понять все достоинства и недостатки этого препарата, требующего чрезвычайно тщательного контроля с использованием международного нормализационного отношения (МНО 2,0-3,0). Преимуществом апиксабана, по сравнению с варфарином, является как раз отсутствие необходимости лабораторного контроля эффектов лечения. В результате 1,8-летнего наблюдения за больными было обнаружено, что апиксабан (по сравнению с хорошо контролируемой терапией варфарином) на 21% снижал риск развития инсультов и системных эмболий (p<0,001). Профилактика инсультов стала возможной в основном благодаря снижению риска геморрагических инсультов (на 49%). При этом было достигнуто рекордное 31% (p<0,001) снижение риска крупных кровотечений. Ранее эффективность апиксабана у больных с ФП (по сравнению с аспирином) была показана в исследовании AVERROES. Помимо апиксабана в арсенал современных кардиологов включены ряд пероральных антикоагулянтов, способных заменить варфарин у больных с ФП, в том числе прямой блокатор тромбина дабигатран (исследование RE-LY) и ингибитор фактора Ха ривароксабан (исследование ROCKET).

Несомненный интерес представляют исследования по оценке глобального внедрения современных научных рекомендаций в клиническую практику. В этом году группа исследователей под руководством известного кардиолога из Канады С. Юсуфа доложила результаты программы PURE, в которой изучались результаты применения стратегии вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у 154 тысяч взрослых в возрасте 35-70 лет в 17 странах мира с различным уровнем доходов населения. Было обнаружено, что в странах с низким уровнем доходов населения свыше 80% людей с документированными ССЗ не получают профилактической фармакотерапии. При этом даже в богатых странах с высокими доходами населения такая терапия не назначается 11,2% нуждающихся в ней больных. Игнорирование специалистами даже дешевых генерических препаратов с доказанной эффективностью во вторичной профилактике ССЗ профессор Юсуф назвал «глобальной трагедией». В этой связи выглядит логичным высказанное ранее предложение внедрять применение профилактических капсул («полипилюль»), содержащих несколько препаратов (ацетилсалициловую кислоту, ингибитор АПФ, гидрохлортиазид, бета-блокатор и статин). Сейчас такой подход к решению проблемы тестируется в многоцентровом исследовании.

На конгрессе также были доложены результаты новых субисследований и результаты ретроспективных анализов ранее проведенных исследований. Так, в прошлом году было завершено позитивное исследование по применению ингибитора If-каналов ивабрадина у больных с систолической сердечной недостаточностью различной этиологии (SHIFT). В нем было достигнуто 18% снижение риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций у больных с исходной частотой сокращений сердца свыше 70 ударов в минуту. В этом году были проанализированы данные ультразвукового исследования сердца у 6500 участников этого исследования, показавшие, что через 8 месяцев лечения ивабрадином (5 мг дважды в день в сочетании с базисной терапией) на фоне замедления ритма сердца отмечалось уменьшение конечно-систолического объема левого желудочка, тогда как в контрольной группе, получавшей плацебо, такой эффект не наблюдался. В дополнение к этим результатам были доложены сведения об улучшении качества жизни на фоне замедления сердечного ритма у больных с сердечной недостаточностью, причем была получена прямая корреляция.

В исследовании – EXAMINATION – у больных инфарктом миокарда было показано преимущество эверолимус-доставляющих элютинг-стентов перед металлическими стентами в плане снижения частоты тромбоза стента. Отличия же по первичной конечной точке (смерть, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация) обнаружены не были. Попытка улучшить тканевую перфузию и уменьшить размер зоны некроза была предпринята в другом исследовании с участием пациентов с инфарктом миокарда – CRISP AMI. С этой целью авторы применили вспомогательную баллонную контрпульсацию, назначаемую перед проведением первичного коронарного вмешательства. Результаты исследования не позволили подтвердить гипотезу, основанную на результатах экспериментов на животных. В исследовании RUBY-1 у больных с острым коронарным синдромом тестировался новый пероральный ингибитор Ха-фактора дарексабан, который вызывал 4-кратное дозозависимое увеличение частоты кровотечений при отсутствии различий в уровне летальности и частоте развития нефатальных инфарктов миокарда. Результаты этого исследования сопоставимы с результатами исследования APPRAISE-2, в котором другой препарат того же класса, апиксабан, также увеличивал риск кровотечений (исследование было преждевременно остановлено весной этого года).

Одной из особенностей освещаемого конгресса этого года стало обилие национальных и международных регистров, в которых рассматривались результаты имплементации существующих рекомендаций и стандартов лечения. Следует подчеркнуть, что ЕОК продолжает проводить стратегию реализации обсервационных регистров, в которых используются более строгие критерии отбора больных и правила создания регистра, позволяющие более объективно оценивать медицинскую практику как в целом по Европе, так и в отдельных странах. Так, сейчас проводятся срезы по оценке лечения различных заболеваний, по эпидемиологии ССЗ, создаются регистры по отдельным вмешательствам (интервенционным, транскатетерным имплантациям клапанов, разрушениям аритмогенного очага и т.д.). Эти программы позволят в ближайшем будущем оценить реальную ситуацию по ССЗ в Европе.

В кратком сообщении нереально осветить все многообразие конгресса, но вполне возможно передать его дух и грандиозность. Подробную информацию об основных событиях можно получить на сайте ЕОК – www.escardio.org.