А.Н. Пархоменко

Этой весной внимание медицинской общественности привлек город, не похожий ни на один другой в мире. Новый Орлеан – всемирно известная родина американского джаза. Музыка здесь раздается отовсюду: из окон проходящих машин, жилых домов, кафе и ресторанов. Однако самые впечатляющие, захватывающие и надолго запоминающиеся мотивы звучат в сумерках вечерних кварталов старого города и Бурбон-стрит (самой известной улицы старинной части города, появившейся еще в эпоху испано-французского господства). Это даже не музыка, а великолепие карнавала, яркая смесь европейских и американских традиций.

Однако не только джазом славен Новый Орлеан – немалую значимость придает городу его статус одного из крупнейших портовых городов Северной Америки. Удобное расположение города в устье величественной Миссисипи – у самого места впадения реки в Мексиканский залив – делает его привлекательным для международных морских перевозок.

Сто лет назад для работы в порту приглашали специалистов из Европы, выделяя им участки земли и выдавая на выгодных условиях кредиты для постройки домов. Современный Новый Орлеан – большой, плотно застроенный город, а порт благодаря совместной работе американцев и европейцев прочно занимает позицию признанного мирового лидера в перевозках самых разнообразных товаров – от крупногабаритных грузов до кофе и бананов.

В Новом Орлеане располагается крупнейший международный конгресс-центр, в котором со 2 по 5 апреля 2011 года проходила ежегодная сессия Американского колледжа кардиологов. В этом году она была посвящена теме профессионализма в кардиологии. По мнению Президента этого общества Ральфа Бриндиса, медицинский профессионализм – это широкое понятие, включающее не только профессиональную компетентность, способность уважать больного, умение оказывать качественную помощь, стремление к повышению доступности медицинских услуг и усовершенствованию научных представлений. Медицинский профессионализм невозможен без такого явления, как кураж – стремления быть лучшим, лидировать в своей области, отвечать за свои профессиональные действия как перед соотечественниками в пределах собственной страны, так и на мировом уровне.

В этой связи на сессии были прочитаны две лекции, представленные Лауреатами Нобелевской премии докторами Д. Орбински (Канада, г. Торонто) и Е.И. Чазовым (Россия, г. Москва) (в связи с травмой известного российского кардиолога лекцию вместо него прочел профессор М.Я. Руда из Российского кардиологического центра).

Джеймс Орбински, бывший Президент международной организации «Врачи без границ», получил Нобелевскую премию в 1999 году за организацию работы указанного движения по оказанию медицинской и гуманитарной помощи во многих уголках земного шара. Евгений Иванович Чазов был удостоен Нобелевской премии в 1985 году за активное участие в международном движении «Врачи мира за предотвращение ядерной войны».

Как и в прошлые годы, в работе ежегодной сессии Американского колледжа кардиологов приняли участие огромное количество зарубежных ученых и врачей, посетивших конгресс в рамках программы развития партнерских связей с Американским колледжем кардиологов. Благодаря этим взаимосвязям научно-практические сессии, включавшие разнообразные сообщения и доклады, были дополнены симпозиумами, организованными совместно с национальными кардиологическими обществами. Глобальным аспектам организации и оказания помощи больным с сердечно-сосудистой патологией были посвящены тематические симпозиумы с участием национальных обществ Греции, Мексики, Германии, Бразилии, Японии, Британии, Китая, Израиля, Турции, Франции, Канады, Саудовской Аравии и других стран.

Таким образом, стараниями организаторов ежегодной сессии программа была насыщенной и интересной во всех отношениях. Особой популярностью пользовались сессии, на которых были представлены результаты только что завершившихся рандомизированных клинических исследований, составляющих основу доказательной медицины. Именно они заслуживают пристального внимания и подробного изучения. Кратко изложим основные моменты наиболее интересных исследований.

Исследование PARTNER, в котором приняли участие 699 больных с тяжелым аортальным стенозом, было посвящено изучению эффективности транскатетерной имплантации аортального клапана по сравнению с его хирургической заменой. Это исследование стало данью существующей в последние годы тенденции к уменьшению числа обширных хирургических вмешательств при сердечно-сосудистой патологии и росту частоты применения транскатетерных технологий. Новая технология замены аортального клапана без вскрытия грудной клетки была разработана совсем недавно, и вот уже обнародованы результаты сравнения данного интервенционного подхода с традиционным хирургическим вмешательством.

В исследовании PARTNER было обнаружено, что летальность в первые 30 суток после операции была ниже в группе пациентов, подвергнутых интервенционному вмешательству – 3,4 vs 6,5%, однако у этих больных чаще возникали инсульты (5,1 vs 2,4%), вместе с тем хирургическое вмешательство ассоциировалось с большей частотой кровотечений (19,5 vs 9,3%). Авторы исследования и эксперты сделали вывод, что у интервенционного подхода к замене аортального клапана есть будущее и он может быть использован как альтернатива хирургической тактике лечения.

Исследование STITCH было посвящено сравнению эффективности двух стратегий лечения сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца: стратегии первоначального назначения медикаментозной терапии и стратегии проведения аорто-коронарного вмешательства с последующим назначением фармакологических препаратов. В этом исследовании, инициированном правительством США и включившем 1212 больных, находившихся под наблюдением свыше 5 лет, не было выявлено преимуществ первоначальной хирургической стратегии лечения по сравнению с фармакологической в плане снижения общей летальности: в первые два месяца после операции летальность в группе прооперированных больных даже возрастала. Польза же от оперативного вмешательства появлялась только через два года наблюдения и проявлялась снижением частоты сердечно-сосудистой смерти (на 19%) и комбинированной конечной точки (смерть + госпитализация по поводу сердечно-сосудистой патологии) на 26%. Интересно, что 17% больных в группе медикаментозной терапии в течение периода наблюдения также были подвергнуты аорто-коронарному шунтированию в связи с желанием больного или решением лечащих врачей. В этом же исследовании был проведен дополнительный анализ, целью которого было определение значимости выявления зон жизнеспособного миокарда (методом позитронно-эмиссионной томографии и стресс-тестирования с добутамином определялись зоны гибернации миокарда) для прогнозирования эффективности реваскуляризации и отбора больных для проведения аорто-коронарного шунтирования. Результаты этого анализа, обнародованные в рамках сессии, вызвали недоумение у большинства участников конгресса. Оказалось, что наличие жизнеспособного миокарда у больных с сердечной недостаточностью не повышает эффективность аорто-коронарного шунтирования и не влияет на уровень летальности. Таким образом, гипотеза, лежавшая в основе указанного анализа, подлежит дальнейшей проверке.

С большим интересом были встречены результаты исследования RIVAL, включившего 7021 больного с острым коронарным синдромом, которым проводились коронарная ангиография или интервенционное вмешательство со стентированием. Традиционно у этих больных в связи с применением разнообразных антитромботических препаратов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, гепарины, блокаторы гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов) повышен риск кровотечений. Исследователи ожидали, что трансрадиальный доступ (через лучевую артерию) позволит уменьшить число кровотечений и улучшить результаты лечения. Действительно, число кровотечений при трансрадиальном доступе было меньше (1,4 vs 3,7%), чем при традиционном бедренном доступе, что, однако, не отразилось на результатах лечения – частота достижения комбинированной конечной точки на 30-й день (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, кровотечение) в обеих группах не имела значимых различий.

Крайне актуальной проблеме предупреждения венозных тромбозов и эмболий было посвящено исследование MAGELLAN, изучавшее результаты применения нового антитромботического препарата ривароксабана (пероральный антагонист Ха фактора свертывания крови, пока не зарегистрированный в Украине) у 8101 больного, госпитализированного в стационар с острой терапевтической патологией (мозговой инсульт, сердечная недостаточность, онкологическая патология и др.). Как и во всех исследованиях, посвященных пероральным антикоагулянтам, эффективность и безопасность ривароксабана сравнивались с характеристиками варфарина (при соответствующем адекватном контроле с использованием МНО). На протяжении первых 10 дней лечения, пока ривароксабан сравнивался с варфарином, число осложнений в обеих исследуемых группах было одинаковым (2,7%). Однако после отмены варфарина (больные в группе варфарина стали получать плацебо, а пациенты в группе ривароксабана продолжили прием этого препарата до 35 дней) число венозных тромбозов и эмболий в группе активного лечения было достоверно ниже (4,4 vs 5,7%), чем в группе плацебо. Особенностью лечения ривароксабаном было увеличение частоты всех видов кровотечений (больших и малых) по сравнению с варфарином (в первые 10 дней терапии) и по сравнению с плацебо (на 11-35 сутки его использования). Данное исследование еще раз подтвердило целесообразность продления антитромботической терапии свыше 10 дней у тяжелых больных, получающих медикаментозную терапию в условиях стационара, а также показало, что несмотря на удобство использования новых антикоагулянтов, не требующих лабораторного контроля, их применение создает угрозу увеличения числа кровотечений, особенно у больных высокого риска.

Невозможно, даже очень коротко рассказать обо всех интересных исследованиях, касающих ся различных аспектов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, результаты которых были доложены в этом году. Их было очень много, и каждый специалист мог найти для себя что-то новое и интересное.

Очень большой интерес у врачей вызывали сессии, посвященные новым рекомендациям Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца. В этом году были созданы (и уже опубликованы) обновленные рекомендации, посвященные острым коронарным синдромам без подъема сегмента ST на электрокардиограмме (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST). В них отмечено, что для этой категории больных диагностическая катетеризация и коронарография не является неотложной процедурой и может проводиться отсрочено. Кроме того, в новых рекомендациях была подтверждена важность длительной двойной антитромбоцитарной терапии, а у больных высокого риска – целесообразность тройной антитромбоцитарной терапии. Особо подчеркнута в руководстве важная роль инвазивной терапии в лечении больных с нарушением функции почек.

В 2011 году выйдут новые, ранее не публиковавшиеся рекомендации по лечению гипертрофической кардиомиопатии, а также обновленные версии рекомендаций по стабильной ишемической болезни сердца, чрескожным коронарным вмешательствам и аорто-коронарному шунтированию.

Реальное ощущение праздника, несмотря на некоторую усталость, еще долго остается с тобой и после окончания сессии – по дороге домой, на работе и просто в жизни. И небольшая грусть – еще одно большое научное событие стало историей.