А.Н. Пархоменко

Традиционно ветрено в эту пору в Чикаго – городе ветров и джаза. Каждый раз, приезжая в этот город, живописно раскинувшийся на берегу одного из Великих Озер – озера Мичиган, замечаешь положительные изменения, произошедшие в нем. Небоскребы не давят, не концентрируются в одном месте, а создают стройную картину обновляющегося пейзажа постоянно меняющегося города, искусно вписавшегося в окружающий ландшафт. Обилие цветов, парков, прекрасная набережная с пирсом особенно красивы в летнее время, но и осенью они сохраняют свою прелесть. Может быть поэтому, а может быть благодаря наличию великолепного конгресс-центра, в Чикаго регулярно проходят мероприятия различных обществ, включая Американскую ассоциацию сердца и Американский колледж кардиологов.

В этом году состоялась очередная ежегодная сессия Американской ассоциации сердца, в которой приняли участие ученые-клиницисты, практические врачи, врачи-интерны, экспериментаторы и научные сотрудники, работающие в области сердечно-сосудистой патологии. Особенностью таких сессий является не только насыщенная клиническая программа, отражающая последние достижения в разработке и внедрении новых диагностических и лечебных подходов, но и обширные программы по таким направлениям, как эпидемиология, профилактика, генетика, сосудистая биология и др. Это не удивительно, поскольку клиницистам всегда интересно познакомиться с результатами последних клинических исследований и практической деятельности коллег, а также получить новую информацию из области теоретических знаний. Важность новых теоретических данных объясняется их последующим использованием как основы для будущих исследований, возможностью с их помощью объяснить ранее неясные патогенетические механизмы ряда состояний, планировать собственные исследования. Особый интерес представляет общение с авторами стендовых докладов, которых с каждым годом становится все больше и больше. Такой диалог не только интересен и полезен для профессионального роста, но и перспективен с точки зрения планирования совместных исследований. На сессии встречаются старые знакомые – граждане разных стран, налаживаются новые связи и, взятые вместе, эти события создают ощущение большого праздника.

Самыми важными для большинства врачей являются сессии, посвященные только что закончившимся рандомизированным клиническим исследованиям, которые в наше время составляют основу доказательной медицины. Сессия АНА 2010 года порадовала обильным урожаем позитивных исследований, результаты которых в скором времени изменят работу врачей всего мира. Одним из наиболее значимых было исследование ROCKET-AF, посвященное оценке эффективности нового антикоагулянта ривароксабана при фибрилляции предсердий, в котором приняли участие 14 264 больных из 45 стран мира, в том числе более тысячи пациентов из Украины.

Ривароксабан относится к пероральным блокаторам активированного Х фактора свертывания крови и уже показал свою эффективность в ортопедии для профилактики венозных тромбозов и эмболий. В исследовании ROCKET-AF новый антикоагулянт в дозе 20 мг/сут сравнивался с варфарином (под контролем международного нормализационного индекса в пределах 2,0-3,0) у больных с высоким риском цереброваскулярных осложнений (согласно шкале риска CHADS2) и системных эмболий. Средний показатель риска составил около 3,5 балла (значения свыше 2 баллов указывают на повышенный риск осложнений). Исследование проводилось около трех лет. Анализ исследования был выполнен с двух позиций: в зависимости от включения больного в ту или иную группу лечения (intent-to-treat анализ), когда пациент мог принимать или не принимать препарат, а также по факту реального приема больным назначенного препарата (что более интересно и важно с практической точки зрения). Оказалось, что при первом типе анализа ривароксабан обладает сходной с варфарином эффективностью, а при анализе по реально принимавшим препарат больным отмечено его превосходство перед варфарином – ривароксабан на 21% достоверно снижал частоту развития инсультов и системных эмболий. Снижение частоты инсультов было достигнуто преимущественно за счет уменьшения риска развития геморрагических инсультов (на 40%). Прием ривароксабана также привел к уменьшению частоты фатальных кровотечений. Частота развития побочных явлений была сопоставимой в обеих группах, что свидетельствует о хорошей переносимости ривароксабана.

Другое исследование, результаты которого с нетерпением ждали клиницисты, касалось использования селективного блокатора рецепторов альдостерона эплеренона у больных с сердечной недостаточностью (СН) II класса (по NYHA) и сниженной до уровня <30% фракцией выброса левого желудочка (исследование EMPHASIS-HF). Несколько лет назад проводилось исследование эплеренона у больных с СН после перенесенного инфаркта миокарда (исследование EPHESUS, 2003), которое продемонстрировало способность препарата снижать частоту осложнений и смертность (на 15% за три года). В то же время другой спиронолактон верошпирон стал стандартом лечения больных с тяжелыми проявлениями СН III-IV классов (сни жение смертности за три года на 30% в исследовании RALES, 1999). Таким образом была показана целесообразность использования блокатора рецепторов альдостерона у больных с систолической СН с маловыраженными клиническими проявлениями.

В исследование EMPHASIS-HF было включено 2737 больных из 29 стран (часть исследования, выполненная на базе украинских медицинских центров, координировалась профессором А.Н. Пархоменко. – Прим. ред.), которые рандомизированно получали эплеренон в дозе 25-50 мг или плацебо на фоне современной терапии СН в среднем в течение 21 месяца. В мае этого года исследование было остановлено в связи с явным преимуществом терапии эплереноном, проявлявшимся снижением частоты регистрации сердечно-сосудистой смерти и госпитализации на 37% (р<0,0001) и общей смертности на 24% (р<0,0081). Позитивный эффект эплеренона сохранялся во всех группах больных, независимо от пола, возраста, региона, уровня АД, ЧСС, наличия дисфункции почек и этиологии СН. На фоне приема эплеренона чаще регистрировали гиперкалиемию (>5,5 ммоль/л), которая, однако, не становилась причиной госпитализации или отмены препарата.

Определенная доля интриги была в ожидании результатов исследования ASCEND-HF, в котором тестировался препарат несеретид – один из фрагментов мозгового натрийуретического пептида со свойствами вазодилататора. История этого лекарства началась около 10 лет назад, когда он был утвержден Food and Drug Administration (FDA) для лечения больных острой СН с целью уменьшения одышки и давления в малом круге кровообращения. Однако в 2005 году появились публикации о риске повышения летальности и поражения почек на фоне приема несеретида, в связи с чем его применение было приостановлено, и для оценки безопасности препарата было спланировано многоцентровое международное исследование ASCEND-HF с участием 7141 больного из 30 стран, включая Украину (член наблюдательного совета и национальный координатор – профессор А.Н. Пархоменко. – Прим. ред.). В этом исследовании несеретид применялся в виде длительной инфузии (от 24 ч до 7 суток) в первые 24 ч после госпитализации у больных с острой декомпенсированной СН с сохраняющимися застойными явлениями в легких и одышкой. У больных в группе несеретида 30-дневная летальность, частота повторных госпитализаций, функция почек не отличались от группы контроля (плацебо на фоне традиционной терапии). При этом отмечено уменьшение выраженности одышки в случае начала применения препарата в течение первых 15 ч после госпитализации. Результаты исследования ASCEND-HF опровергли опасения, связанные с применением несеретида при острой СН, однако не разрешили вопрос о том, каким категориям больных в наибольшей степени показано назначение этого препарата. На данный момент несеретид не зарегистрирован в Европе и в Украине.

Ряд позитивных работ был продолжен исследованием RAFT, в котором эффективность комбинированного применения имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (ИКВД) и ресинхронизатора сравнивалась с эффективностью использования ИКВД на фоне оптимальной медикаментозной терапии систолической СН (фракция выброса <30%) при наличии расширенного комплекса QRS (>120 мс) и умеренно выраженных клинических проявлений СН. В исследование было включено 1798 больных, которые наблюдались в течение пяти лет (в среднем 40 месяцев). На фоне комбинированного использования ИКВД и ресинхронизатора было отмечено 25% снижение частоты смерти и госпитализации по поводу СН (р<0,0002). Вместе с тем достоверное снижение риска смерти (на 29%) было зарегистрировано только у больных с исходной СН II класса (по NYHA). К большому сожалению, в нашей стране еще недостаточно используются методы электростимуляции сердца (ресинхронизация миокарда) и имплантируемые дефибрилляторы, однако проводимые в последние годы рандомизированные многоцентровые исследования убедительно свидетельствуют о целесообразности применения такого подхода в лечении больных с СН и, по-видимому, будут способствовать развитию данного направления и в Украине.

Достаточно интересными были результаты первого применения у человека нового препарата, способного стимулировать синтез апоА-протеина и, таким образом, повышать содержание в крови холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП, т.е. «хорошего холестерина») – исследование ASSERT. В исследовании участвовали 299 больных со стабильной стенокардией напряжения, получавшие терапию статинами, у которых на протяжении 12 недель применялся исследуемый препарат. В результате приема препарата было отмечено дозозависимое повышение уровня холестерина ЛПВП и снижение уровня С-реактивного белка. При этом отмечалась преходящая гиперферментемия (АЛТ) с пиком на 8-й неделе (трехкратное повышение уровня АЛТ) и нормализацией показателя к концу 12-й недели лечения. Как и в другом исследовании, посвященном изучению блокатора белка, переносящего эфиры холестерина из ЛПВП на ЛПНП, анацетрапиба, в котором было отмечено повышение содержания ХС ЛПВП на 138% и снижение ХС ЛПНП на 40% на фоне приема исследуемого препарата, проблема безопасности новой гиполипидемической терапии остается довольно острой. Необходимо накопить еще много данных для того, чтобы наши мечты о полном контроле липидных нарушений стали клинической реальностью.

Определенное внимание было уделено проблеме резистентности к антитромбоцитарной терапии при перкутанных вмешательствах (исследование GRAVITAS). У 5429 больных с ИБС в течение 12-24 ч после вмешательств оценивалась чувствительность тромбоцитов к клопидогрелю при помощи специального аппарата VerifyNow. После разделения больных на группы с нормальной и сниженной реактивностью последняя группа была разделена еще на две подгруппы, в которых в дальнейшем назначались стандартные и высокие дозы клопидогреля. Отмечено, что через 30 дней наблюдения чувствительность к клопидогрелю достоверно повышалась в обеих подгруппах, но на фоне высоких доз препарата повышение чувствительности было выражено в большей степени. Однако клинической реализации указанное повышение чувствительности не получило – на протяжении семи месяцев наблюдения частота развития смерти, инфаркта миокарда и тромбоза стента в обеих подгруппах оставалась одинаковой. На основании этих данных авторы исследования сделали вывод о нецелесообразности увеличения дозы клопидогреля после перенесенных перкутанных вмешательств с целью преодоления резистентности тромбоцитов к препарату.

В формате журнальной статьи сложно перечислить все заслуживающие внимания научные данные, на которые была богата эта сессия Американской ассоциации сердца. Одно несомненно – каждый участник конгресса смог найти множество полезной и интересной как с практической, так и с теоретической точки зрения информации. Остается надеяться, что по возвращении домой у специалистов хватит сил и времени осмыслить и проанализировать все увиденное и услышанное, и, следуя логике развития медицинских знаний, внедрить новые научные достижения в ежедневную врачебную практику. Желаю всем удачи на этом пути!